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Recueil d'incidents en anesthésiologie 3 années d'expérience Ph. Garnerin F. Clergue.

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Présentation au sujet: "Recueil d'incidents en anesthésiologie 3 années d'expérience Ph. Garnerin F. Clergue."— Transcription de la présentation:

1 Recueil d'incidents en anesthésiologie 3 années d'expérience Ph. Garnerin F. Clergue

2 Pourquoi un recueil dincidents en anesthésie ? faire des erreurs médicales des trésors médicaux (Blumenthal, 1995) mieux comprendre les causes des accidents un mécanisme dassurance de la qualité incontournable donner la preuve que les actions préventives et correctives nécessaires sont mises en place

3 Finalité du recueil amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au service des patients et du personnel centré sur le système et non sur les personnes indépendant de la direction

4 Utilisation d'une définition large événement nuisant au bon fonctionnement de la Division, présentant un risque pour la santé humaine et/ou causant ou pouvant causer un préjudice matériel facilite le recueil permet l'identification des précurseurs

5 La déclaration procédure de déclaration formulaire de déclaration d'incident volontaire anonyme ou non déclaration narrative

6 Evolution du nombre d'incidents déclarés nb tot : 769 m : 30.8/mois nb tot : 660 m : 16.5/mois1

7 Répartition par catégorie équipements157(23.8%) médicaments85(12.9%) fonctionnement du bloc opératoire77(11.7%) coordination entre personnes54(8.2)% transfusion39(5.9%) fonctionnement de la salle de réveil36(5.5)% prise en charge36(5.5%) complications26(3.9%) dossier anesthésie16(2.4%) fonctionnement des urgences13(2.0%) sécurité du personnel12(1.8%) transport10(1.5%) autres99(15.0%)

8 Traitement des incidents deux groupes interdisciplinaires (Comité qualité, Commission du matériel) confidentiel revue bimensuelle des incidents décision d'actions correctives suivi des actions correctives gestion des incidents et actions correctives avec une base de données

9 sur la méthode de travail mise en place d'une procédure d'ouverture de salle d'opération gestion des bouteilles O 2 au bloc opératoire sur l'équipement remplacement des pompes Grasby 3500 déploiement dune maintenance préventive sur les consommables système d'étiquetage des ampoules, seringues et des voies d'injection sur le personnel fiches d'information atelier "gestion de conflit" Exemples d'actions correctives

10 Changement des étiquettes ampoules (1/2)

11 Changement des étiquettes ampoules (2/2)

12 Durée des actions correctives moyenne : 105 j médiane : 50 j

13 Le recueil d'incidents : un moteur du changement permet d'identifier des problèmes de qualité et de sécurité des soins favorise le changement de culture par rapport à l'erreur a un effet mobilisateur sur toutes les catégories de personnel

14 A prévoir... lanalyse des causes racine la multidisciplinarité des collaborations inter-services et avec les fournisseurs la documentation et le suivi des actions correctives linformation interne du temps, des ressources

15 Pour aller plus loin négation du problème

16 Pour aller plus loin négation du problème reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus

17 Pour aller plus loin négation du problème reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes

18 Pour aller plus loin négation du problème reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes approche proactive

19 Approche proactive modélisation des processus de soins

20 Approche proactive analyse par arbre des causes

21 Approche proactive modélisation des processus de soins –standardisation des processus de soins

22 Approche proactive modélisation des processus de soins –standardisation des processus de soins maîtrise de linformation clinique et logistique

23 Approche proactive modélisation des processus de soins –standardisation des processus de soins maîtrise de linformation clinique et logitique automatisation, externalisation

24 Approche proactive modélisation des processus de soins –standardisation des processus de soins maîtrise de linformation clinique et logitique automatisation, externalisation fiabilisation des contrôles

25 Contrôles nombre de contrôles nécessaires taux de succès du contrôle 95 % 99 % 99.9 % 25 % 75 % 95 % taux de succès global visé


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