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La thérapie de soutien par le médecin de famille

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Présentation au sujet: "La thérapie de soutien par le médecin de famille"— Transcription de la présentation:

1 La thérapie de soutien par le médecin de famille
Outil d’enseignement pour les résidents en médecine familiale de l’Université de Montréal Présentation par Wilfrid Boisvert et Catherine Quesnel, mars 2011

2 Point de départ : l’approche Calgary-Cambridge en 6 modules
Commencer l’entrevue Recueillir l’information Structurer l’entrevue Construire la relation Expliquer et planifier Terminer l’entrevue

3 L’approche Calgary-Cambridge
Déjà connue et expérimentée lors de la formation médicale, elle comporte de nombreux éléments non spécifiques de la psychothérapie, communs à toutes les approches, comme l’écoute, l’empathie et le cadre d’intervention.

4 L’enseignement de la psychothérapie par dr Beitman
Limité en heures d’enseignement disponibles aux résidents en psychiatrie, il a retenu un petit nombre d’habiletés utiles pour une psychothérapie de soutien efficace.

5 Habiletés retenues par dr Beitman:
question ouverte, question fermée, silence, reflet, clarification, interprétation, résumé, encouragement verbal ou non verbal, obtenir de l’information, clarifier, explorer les émotions, favoriser un changement, supporter, encadrer, donner de l’information, travailler sur l’aspect relationnel…

6 Thérapie de soutien Nous avons convenu de
partir de l’approche Calgary-Cambridge compléter avec l’expérience du dr Beitman référer à quelques pages très utiles du livre du psychiatre québécois dr Chaloult

7 Livre de référence La thérapie cognitivo-comportementale,
dr Louis Chaloult, Gaëtan Morin éditeur, Mtl, 2008 Définition de la thérapie de soutien: Identifier les émotions: 187 à 191 Questionnement socratique: 199 à 202 Résolution de problèmes: 264 à 267, Affirmation de soi: 267 à 270, Gestion des attaques de panique: 280 à 284 Travaux à domicile: 299 à 305 Terminer la thérapie: 306 à 309 Prévenir, déceler et résoudre les problèmes survenant en cours de thérapie: 310 à 325

8 Caractéristiques de la thérapie de soutien
Écouter avec empathie, sans juger Contexte, situation Symptômes, émotions Guider vers la recherche de solutions Explications (e.g.,diagnostic, symptômes) Identification et évaluation des possibilités Conseils simples (e.g., hygiène de vie, sommeil)

9 Spécificités de la thérapie de soutien
Pas juste un patient qui ventile La structure permet un cheminement Pas une thérapie introspective Durée limitée (thérapie brève)

10 Repérer le patient pouvant bénéficier d’une thérapie de soutien
Trouble anxieux Trouble dépressif Trouble d’adaptation Trouble somatoforme Trouble de la personnalité avoir des objectifs limités viser à semer de l’insight

11 S’abstenir si Psychose aiguë et trouble délirant Delirium
Démence avancée Déficience intellectuelle sévère Famille et proches du médecin Manque de motivation

12 Envisager de référer si :
Alcoolisme et toxicomanie Problèmes conjugaux et familiaux Dysfonctions sexuelles Troubles des conduites alimentaires État de stress post-traumatique

13 Composantes de la thérapie de soutien
Proposer la thérapie de soutien Identifier les problèmes Structurer les entrevues Construire l’alliance thérapeutique Guider vers la recherche de solutions Terminer la thérapie

14 1. Proposer la thérapie de soutien
Repérer le patient pouvant en bénéficier selon : le diagnostic du patient la motivation du patient à travailler sur ses problèmes (cycle de Prochaska) mes compétences et limites comme thérapeute

15 Déterminer avec le patient les objectifs et le cadre de la thérapie
échange avec le patient sur la nature des problèmes souhaits du patient objectifs réalistes, précis, limités, concrets cadre de la thérapie

16 Cas clinique Raison de consultation: « Je me sens mal. »
But de la consultation: « Je veux me sentir bien dans ma peau. »

17 Nature du problème Vous pleurez tout le temps, vous êtes toujours fatigué, vous n’avez plus de plaisir, vous dormez peu, vous avez perdu 10 kilos. Une dépression peut causer cela. Vous dites aussi que vous avez toujours eu de la difficulté à vous affirmer et à prendre votre place; ceci est lié à votre personnalité, mais peut être modifié.

18 Objectifs du traitement
Une médication pourra vous aider à revenir à un meilleur sommeil, être plus énergique et reprendre plaisir à la vie. Pour réussir à mieux vous affirmer et à prendre votre place, il faudra acquérir de nouvelles façons de faire Qu’en pensez-vous?

19 Établir des objectifs concrets
Préciser et quantifier les symptômes « Que voulez-vous changer? » Entente sur des objectifs ‘SMART’: spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes, dans un temps limité Cadre et nombre de rencontres

20 Intérêt du patient Vérifier : la compréhension du patient
son assentiment face au processus son intérêt à s’investir

21 2. Identifier les problèmes
2.1 Explorer la situation 2.2 Explorer les émotions 2.3 Comprendre la perspective du patient 2.4 Réévaluer les symptômes périodiquement

22 2.1 Explorer la situation questions ouvertes et questions fermées pour connaître le contexte écoute attentive clarifications indices verbaux et non verbaux; reflets reformulations résumés périodiques

23 Perspective du patient (Calgary-Cambridge)
Question ouverte: « Parlez-moi de ça. » Comment le patient perçoit-il le problème? Quelles en sont selon lui les causes? Quelles sont ses craintes, ses émotions? L’impact du problème dans sa vie? A-t-il essayé quelque chose? Quelles sont ses attentes en consultant?

24 Clarifier le contexte Questions ouvertes: ‘Parlez-moi de ça, racontez-moi ce qui s’est passé’ (silences, écoute, présence) Clarifier: ‘C’est l’enfer, votre boss est inhumain? Décrivez-moi de quelle façon il est inhumain.’ Reformuler: ‘Est-ce que ça revient à dire que votre patron vous a ridiculisé devant vos collègues?’ Refléter: ‘On dirait que vous vous sentiez…humilié?’ Résumer: ‘En fait, si j’ai bien compris, vous vous sentez humilié par votre boss devant les autres?’

25 Méthode Colombo « Hum, j’ai bien peur de ne pas comprendre; expliquez-moi ce qui en est exactement. » « Excusez-moi, je suis un peu mêlé; vous dites que vous l’adorez et… que vous vouliez le tuer? »

26 2.2 Explorer les émotions Encourager le patient à exprimer ses émotions Aider le patient à identifier ses émotions, à leur donner des noms « Hum! Ça n’a pas été facile! Comment vous êtes-vous senti à ce moment-là? … Plusieurs à votre place auraient été… en colère… ou frustrées? … Quand vous en parlez, vous me semblez peiné et déçu. »

27 Identifier les émotions
Tristesse: ce qui arrive est mauvais pour moi ou pour mes proches Anxiété: menace dans l’avenir Culpabilité: je me juge fautif Honte: les autres me jugent fautif Hostilité: l’autre est fautif, je lui en veux Colère: insatisfaction et inacceptation Autodévaluation: j’ai peu de valeur

28 Accueillir l’émotion et l’accepter
« Vous l’aimiez beaucoup mais il vous a déçu et choqué. » « Peut-on dire que vous avez ressenti de la colère, et que cette colère vous a motivé à changer des choses? » « Vous avez eu honte. Je suis content que vous ayez réussi à m’en parler. »

29 2.3 Comprendre la perspective du patient
impact des problèmes idées et croyances préoccupations et craintes tentatives pour résoudre les problèmes et leurs résultats buts et attentes comportement, personnalité

30 2.4 Réévaluer l’évolution des symptômes et des problèmes
Questionner la situation et les symptômes originaux et actuels périodiquement Utiliser des questionnaires, échelles ou journaux quotidiens au besoin

31 Types d’échelle  Numérique:
0 = aucun symptôme → 10 = la pire souffrance 2. Visuelle analogue 3. À points d’ancrage verbaux 10 « aucune » « un peu » « modérément » « beaucoup »

32 Le journal quotidien du sommeil
Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Sieste Heure de coucher Temps pour dormir Nombre de réveils Durée des réveils Heure de réveil Heure du lever

33 3. Structurer les entrevues
Retour sur la séance précédente Agenda fixé de façon collaborative Réévaluer les symptômes cibles Adhésion au plan de traitement (médication, lectures, tâches, résultats) Sujets du jour Résumé de la séance, plan d’action

34 Structurer les entrevues
Attention au temps disponible Entrevue centrée sur les tâches à accomplir

35 Structurer les entrevues
S’auto-observer conscience de ses propres pensées, émotions, attitudes et comportements comme thérapeute ajustements qualité de la relation médecin-patient Au besoin, rechercher les conseils de personnes ressources

36 4. Construire l’alliance thérapeutique
Comportement non verbal approprié Relation chaleureuse et harmonieuse Patient associé à la démarche clinique Reconnaître les difficultés en cours de thérapie Explorer et identifier des résistances Partager des impressions Rechercher de pistes de solution Encadrer avec bienveillance Responsabiliser le patient

37 Identifier les patients difficiles
Quels propos, attitudes ou comportements me dérangent? Façon rigide d’entrer en relation Faible capacité d’adaptation Enfants, ils ont vécu la guerre... Émotions hors contexte, à la mauvaise intensité, déphasées Qu’est-ce que je ressens?

38 Les résistances Détecter un arrêt de progression de la thérapie et son origine chez le patient (ex: peur du changement) chez soi (ex: attentes irréalistes quant au potentiel de changement du patient) au niveau du réseau social (ex: le changement dérange l’équilibre du système) Gérer une résistance, en discuter

39 Recherche des patterns
façons de penser, de ressentir et de se comporter que le patient aurait la capacité de changer pour améliorer sa situation Stades du changement définir un problème, identifier un pattern dysfonctionnel, trouver des alternatives, sélectionner un nouveau pattern, l’initier, l’évaluer, le maintenir, y trouver des avantages, le renforcer

40 Les patterns Déterminer les patterns en se référant aux traits de personnalité Émotions dysfonctionnelles Comportements inadéquats Type de relations interpersonnelles Histoire longitudinale L’attitude du patient durant les entrevues, son affect, le type de relation qu’il établit

41 Définir la difficulté « Qu’est-ce qui est le plus difficile pour vous dans tout cela? » « Qu’est-ce qui vous cause toutes ces émotions à votre avis? » « Que voudriez-vous changer? » Facteur de personnalité?

42 La réaction

43 Exemples de processus nuisibles
Les exigences rigides Il faut, je dois, tu dois, il doit La dramatisation C’est épouvantable Le jugement global C’est un raté Le tout ou rien Un gagne, les autres perdent La non-acceptation Je ne l’accepterai jamais

44 5. Guider vers la recherche de solutions
En aidant le patient à préciser son contexte, ses émotions et ses difficultés, la démarche d’anamnèse le conduit à : prendre du recul regarder clairement sa situation mieux la comprendre lui-même

45 Guider vers la recherche de solutions
Intégrer la perspective du patient explications liées à ses opinions et préoccupations Élaboration conjointe d’un plan d’action perspective du patient sur la nécessité d’agir support dans son processus de changement options possibles, suggestions et choix style de vie, croyances et capacités du patient plan mutuellement acceptable: avantages et inconvénients de modalités opposant médecin et patient (travail versus évitement)

46 Guider vers la recherche de solutions
Sensibiliser le patient à ses patterns comportements contribuant aux problèmes possibilité de les modifier pour les rendre plus bénéfiques Fournir la quantité adéquate et le type pertinent de réflexion et d’information information adaptée ne pas conseiller ou rassurer prématurément

47 Guider vers la recherche de solutions
Tourner son attention vers des solutions Explorer des possibilités Que pouvez-vous faire pour améliorer la situation? Si un miracle survenait…? Si vous aviez une baguette magique? Quel pourcentage d’amélioration soulagerait? Trouver de nouveaux points de vue Utiliser ses forces Intérioriser le problème

48 Outils utiles Conseils sur l’hygiène de vie Activation / mobilisation
Grilles d’auto-observation Cadre thérapeutique Psychoéducation Questionnement socratique Recherche de solutions et résolution de problèmes Affirmation de soi Travaux à domicile

49 Le cadre thérapeutique
Encadrer avec une fermeté bienveillante les patients difficiles Utiliser la relation: refléter ce qu’on ressent Fixer des limites et les respecter soi-même Responsabiliser le patient Écoute sélective

50 Les questions socratiques
Par des questions, guider le patient vers différentes façons de percevoir la situation. Est-ce bien le cas? Peut-on le voir autrement? Est-ce si grave?

51 Technique de résolution de problème
a) Identifier concrètement le problème et ses causes b) Définir des objectifs réalistes c) Établir une liste de solutions imaginées d) Les évaluer une à une e) Choisir la meilleure combinaison f) L’appliquer (échéancier) g) Évaluer les résultats

52 La résolution de problème : un exemple
a) « Je me sens mal » devient « Je me sens humilié quand mon patron me ridiculise devant les autres. » b) Plutôt que « Je veux que mon patron ne soit plus inhumain », on internalise le problème : « Je désire être respecté ».

53 c) Liste de solutions imaginées
Assassiner votre patron? Faire un grief Menacer de démissionner Envoyer des CV Partir mon entreprise Parler à mon patron Le ridiculiser Retourner dans mon ancien département Gagner la loto Ignorer les farces plates de mon patron

54 d) Évaluer les solutions
Assassiner = prison Grief = représailles Partir = inconnu Ma business = insécurité Ridiculiser = ridicule La loto = aléatoire Ignorer = colère refoulée

55 e) Choisir la meilleure solution ou une combinaison
« Je pourrais expliquer à mon patron comment je me sens dans certaines situations, et si rien ne changeait, je retournerais dans mon ancien département. »

56 f) Appliquer la solution g) Évaluer les résultats
f) « J’en parle à mon patron d’ici une semaine, et si rien n’a changé dans un mois, j’applique dans l’autre département. » g) « Vous avez parlé à votre patron? Bravo! Racontez-moi cela. »

57 Le continuum de l’affirmation de soi
Passivité Affirmation Agressivité Votre patient se montre-t-il indirect, passif, victime, manipulateur, agressif...?

58 Introduire l’affirmation de soi
Demander au patient de décrire une situation interpersonnelle Sur quel pôle du continuum se situe son comportement dans la situation décrite? Le sensibiliser à l’importance de s’affirmer lorsqu’il se montre passif, ou à tenir compte du point de vue de l’autre si il agit agressivement Aider le patient à identifier des phrases-clé; pratiquer avec un jeu de rôle au besoin

59 Apprendre l’affirmation de soi
Savoir s’exprimer adéquatement, à la bonne personne, au bon moment : « Lorsque…(la situation) cela me fait…(l’effet sur moi) je me sens…(mon émotion) à l’avenir je préfèrerais…(concret)»

60 L’affirmation de soi : un exemple
Lorsque quelqu’un souligne mes erreurs devant mes collègues ou mes proches, j’ai l’impression d’être ridiculisé devant eux et cela me fait perdre mes moyens. Je me sens alors humilié et en colère. Je préfère qu’on me le dise en privé quand on veut que j’améliore quelque chose.

61 La thérapie de la dépression
Considérer le besoin de médication Donner la psychoéducation sur les symptômes et l’impact de l’isolement et de l’inactivité Suggérer de la lecture à ceux qui aiment lire Établir un contrat de non suicide s’il y a lieu limiter l’accès aux moyens fournir des ressources d’urgence

62 La thérapie de la dépression
Augmenter l’activation comportementale et la gratification en établissant un programme d’activités quotidiennes et sociales hebdomadaires Réduire le dysfonctionnement au quotidien en favorisant la reprise d’une structure de vie pour rétablir le rythme circadien et améliorer le sommeil

63 La thérapie de la dépression
Augmenter les relations sociales et interpersonnelles par l’entraînement aux habiletés sociales, l’affirmation de soi et la résolution de problèmes Prévenir la rechute et maintenir les progrès

64 Conseils sur l’hygiène de vie et le sommeil
« Vous me dites que vous vous sentiez plus en forme quand vous pratiquiez des sports et que vous dormiez à des heures régulières. Est-il possible que d’en faire une habitude vous aiderait à reprendre l’énergie qui vous manque tellement présentement? »

65 Contrer l’insomnie  Créer des circonstances qui faciliteront le sommeil  Briser l’association entre la chambre à coucher et l’insomnie en éliminant de la chambre les activités incompatibles avec le sommeil (télévision, etc.)  Maintenir un horaire de coucher et lever régulier tout en limitant le temps passé au lit sans dormir

66 7 consignes d’hygiène du sommeil
 Ne faites pas de sieste durant la journée  Réservez-vous au moins une heure pour vous détendre avant l’heure du coucher  Allez au lit uniquement lorsque vous êtes somnolent Si vous êtes incapable de vous endormir à l’intérieur de 20 à 30 minutes, quittez le lit et faites autre chose dans une autre pièce

67 7 consignes d’hygiène du sommeil
 Réservez votre lit uniquement pour le sommeil et les activités sexuelles  Utilisez un réveille-matin pour quitter le lit à la même heure chaque matin, les jours de semaine comme la fin de semaine et ce, quelle que soit la quantité de sommeil obtenue  Limitez votre temps passé au lit à la durée réelle de votre sommeil

68 Mobilisation physique et sociale du patient dépressif
« Donc vous choisissez de prendre à chaque jour, une marche de 5 à 10 minutes, et de téléphoner ou parler à quelqu’un tous les jours au moins 5 minutes? Bon choix! Ceci vous aidera à reprendre de l’énergie et à briser l’isolement. Écrivez dans votre cahier ce que vous faites. On en reparle à la prochaine visite. »

69 Psychoéducation: importance de se mobiliser lors d’une dépression
Raisonnement dysfonctionnel : « À quoi bon faire une activité si je n’en ai pas envie? Mieux vaut m’écouter et ne rien faire en attendant que la motivation revienne... » Activité Motivation Plaisir Raisonnement mieux adapté : S’impliquer dans une activité, même sans en avoir envie, est stimulant et augmente le niveau d’énergie... ACTIVITÉ PLAISIR MOTIVATION

70 Observation/structuration de l’horaire quotidien
Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Lever Avant-midi Dîner Après-midi Souper Soirée Coucher

71 La thérapie de l’anxiété
Donner la psychoéducation sur la nature de l’anxiété et l’impact de l’évitement Encourager l’exposition graduelle aux situations Viser un meilleur fonctionnement au quotidien (et non l’absence d’anxiété) Considérer la pharmacothérapie si efficacité limitée de la psychothérapie

72 Psychoéducation des attaques de panique
« Votre cœur battait fort, vous étiez étourdi et nauséeux, vos doigts picotaient et vous aviez l’impression de manquer d’air. Vous pensiez faire une crise de cœur et avez craint de mourir. L’examen médical et l’ÉCG étaient normaux. Vous avez fait une attaque de panique. »

73 Psychoéducation des attaques de panique
« Vos symptômes sont caractéristiques d’une attaque de panique. Devant à un danger, notre corps secrète de l’adrénaline qui accélère les battements du cœur et le rythme de la respiration, et dévie la circulation sanguine vers les muscles plutôt qu’au cerveau et au système digestif, dans le but de lutter ou de fuir. »

74 Psychoéducation des attaques de panique
« Il arrive que notre système d’alarme déclenche trop facilement et secrète l’adrénaline sans qu’un danger important ne le justifie. Alors les réactions physiques dues à l’adrénaline peuvent nous inquiéter. À son tour, cette inquiétude augmente la sécrétion d’adrénaline. Un effet en boucle cause l’attaque de panique. »

75 Psychoéducation des attaques de panique
« Lorsque vous sentez ces symptômes débuter, identifiez-les. ‘Ah! Je sais ce que c’est: c’est une attaque de panique. C’est désagréable, mais pas dangereux. Cela ne durera pas longtemps.’ Prenez quelques respirations abdominales lentes (explication et pratique) puis activez vous physiquement sur une tâche. Si les symptômes reviennent, recommencez ce processus. » 

76 Impact de l’évitement sur les troubles anxieux
Courbe d’exposition à l’objet de la peur évitement évitement exposition exposition Anxiété soulagement soulagement Temps → L’évitement procure un soulagement temporaire mais cristallise les peurs irréalistes qui demeurent non vérifiées...

77 LA COURBE DE L’ANXIÉTÉ paroxysme Anxiété habituation montée Temps
= 1ère exposition = expositions subséquentes

78 Impact de l’évitement sur l’évolution de l’anxiété
À court terme, un facteur externe (ex: évitement) apporte un soulagement rapide mais temporaire À long terme, le fonctionnement du patient dépend de la source de soulagement (ex: fuite, médication, personne sécurisante, réassurance médicale), ce qui maintient son problème. Thérapie : amener le patient à mieux comprendre la signification de ses symptômes, à les tolérer et à développer des stratégies plus adaptées.

79 Exposition progressive aux situations redoutées
Encourager le patient à reprendre progressivement les activités qui génèrent de l’anxiété en débutant par des activités moins anxiogènes (ex: recommencer à aller faire les courses à une heure moins achalandée) Durant les semaines précédant le retour au travail, encourager le patient à reprendre progressivement un rythme de vie similaire à sa routine habituelle (heures du lever et des repas, augmentation du niveau d’activités)

80 Identification de l’évitement et de ses dangers
« Vous avez vécu beaucoup de difficultés au travail, je comprends que vous n’ayez pas le goût d’y retourner. Mais plus on fuit longtemps, plus on évite, plus la difficulté devient insurmontable. Nous devons dès maintenant fixer un temps de récupération acceptable, par exemple 4 semaines, et prendre l’entente que dans 4 semaines, vous retournerez au travail. »

81 Identification de l’évitement et de ses dangers
« Vous ne vous sentirez peut-être pas prêt à retourner au travail dans 4 semaines. Vous serez peut-être encore fatigué, vous ressentirez de l’appréhension face au retour, et peut-être aussi craindrez-vous les remarques de vos collègues. Mais ce sera pire si on attend 6 mois ou 1 an pour le faire. Qu’en pensez-vous? »

82 La rééducation respiratoire pour mieux gérer l’anxiété
Connaître la respiration normale Comprendre l’hyperventilation Apprendre la respiration abdominale La pratiquer quotidiennement Se parler de façon réaliste (i.e., moins effrayante!)

83 Symptômes somatiques inexpliqués
Au début, examen et investigation appropriée. Par la suite, examen minimal et investigation uniquement sur la base de nouveaux faits objectifs. Créer une relation de confiance: bienveillance, empathie pour les symptômes, les inquiétudes et la souffrance du patient. Rassurer le patient: sa vie n’est pas menacée. Admettre les limites de la médecine.

84 Symptômes somatiques inexpliqués
Modèle explicatif acceptable pour le patient. Vérifier les croyances; enseigner qu’une personne en bonne santé a des symptômes physiques de temps en temps. Encadrer le patient, donner des rendez-vous à intervalle fixe « malade ou pas malade ». Porter plus attention quand il parle de sa vie et de ses émotions, et moins pour ses symptômes. Viser une amélioration fonctionnelle et un meilleure qualité de vie plutôt que la disparition des symptômes.

85 Travaux à domicile Importance de revenir à chaque séance sur les tâches qu’il était convenu que le patient ferait entre les deux rencontres Sans juger, sans blâmer, sans piéger Si on n’y revient pas, le patient conclura que ce n’est pas important S’adapter: « Vous l’avez fait presque la moitié du temps, c’est déjà un progrès. Que suggérez-vous maintenant? »

86 6. Terminer la thérapie Prévoir d’avance la fin de la thérapie
respect de l’entente espacement des derniers rendez-vous Bilan, prévention des rechutes impressions sur les causes des problèmes, atteinte ou non des objectifs, outils utiles signes avant-coureurs de rechute prévenir une rechute; quand consulter

87 Exemples de lecture à suggérer (bibliothérapie)
Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l’approche cognitive (Paddinsky) La peur d’avoir peur (Marchand, A., & Letarte, A) Gestion du stress et de l’anxiété (Servant, D.) S’affirmer et communiquer (Boisvert, J.-M.) Comment survivre à un traumatisme (Brillon, P.) Vaincre les ennemis du sommeil (Morin, C.) La peur des autres; trac, timidité et phobie sociale (André, C. & Légeron, P.)

88 12 courts vidéo Extraits de rencontres simulées entre un médecin et un patient Pour illustrer une des nombreuses façons d’appliquer les notions exposées dans ce powerpoint Double-cliquez sur la case noire pour débuter chacun des vidéo Pendant le déroulement du vidéo, un clic sur l’image l’arrête, puis un clic permet de continuer.

89 1 : Le patient a fait une crise

90 2. Expliquer l’attaque de panique

91 3. Gérer l’attaque de panique

92 4. Proposer la thérapie de soutien

93 5. Débuter l’entrevue structurée

94 6. Clarifier le contexte

95 7. Explorer les émotions

96 8. Définir la difficulté

97 9.Internaliser la difficulté

98 10. L’arrêt de travail: pour et contre

99 11. L’affirmation de soi

100 12. Terminer la thérapie


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