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Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN,

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1 ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 OCTOBRE 2009

2 Le reconnaitre Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

3 135 µmol/l (15 mg/l) Cl CR = 90 ml/mn Eglantine 72 yr 55 kg Hulk 110 kg of muscle 30 Yr Cl CR = 27 ml/mn Cockcroft et Gault ou aMDRD attention aux edemes Le reconnaître

4 International classification of CKD Stage DescriptionGFR AtIncreasedRisk Risk factors for kidney disease (e.g., diabetes, high blood pressure, family history, older age, ethnic group) More than 90 1 Kidney damage (protein in the urine) and Normal GFR More than to to to 29 5 Less than 15 K/DOQI : K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis Feb;39(2 Suppl 1):S KDIGO : KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int Jun;67(6):

5 Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

6 Anavekar et al. N. Enj. J med 2004;351: ,6 % Distribution of estimated GFR at baseline among 14,527 patients with myocardial infarction

7 Linsuffisance rénale : le grand fossoyeur

8 « Le rein est lavenir du cœur et vice versa »

9 Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de linsuffisance rénale chronique Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

10 Prévention de la progression de linsuffisance rénale chronique Anémie Pression artérielle Diabetes tabac dyslipidémie Hyperuricémie Régime hypoprotidique

11 Pression artérielle Quel niveau? < mmhg 1g/jour quel traitements? ACEi and AAII en première ligne ACEi and AAII sont CI si sténose bilatérale des artères rénales Diuretiques le plus souvent nécessaire (loop D. si cré. >200) adapter le traitement si élévation de la Cr > 20% Utilité du régime pauvre en sel

12 Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de linsuffisance rénale chronique….attention à la prévention des complications de linsuffisance rénale * Calcium et vitamine D si Clcr < 30 ml/mn * Traitement de lanémie : jamais < 11g/dl Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

13 Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de linsuffisance rénale chronique Quelques questions dordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

14 INCIDENDE DE LA CIN APRÈS UNE CORONAROGRAPHIE Solomon R, NEJM, 1999 Durham ID, 2002, KI Kay J, JAMA, 2003 Shyuk G, 2002, JACC Aspelin P, NEJM, 2002 Abizaidas, Am J MED, % Incidence 26 % 24 % 12% 24.6% 26%

15 CIN et RR de décès LEVY EM ET AL. JAMA 1996; 275: Odds ratio of death = 5.5 * Mortalité (% patients)

16 Renal insufficiency Diabetes mellitus Age Volume depletion Hypotension Low cardiac output Class IV CHF Other nephrotoxins Renal transplant Hypoalbuminemia (<35 g/l) Anaemia FACTEURS DE RISQUE DE CIN Patient-related Risk Factors Multiple contrast media injection within 72 hrs Intra-arterial injection site High volume of contrast media High osmolality contrast media Procedure-related Risk Factors Très fréquent chez le patient « cardiologique »

17 Prévention de la CIN Hydratation : sérum salé isotonique, 100 ml/h 12 heures avant et après lexamen Suppression AINS et autres… Ne pas introduire de diurétique LOCM et PCI isotonique NAC???

18 Meta-analyse NAC randomized, 12 controlled trials, n=1128 Fishbane S et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:251–260. Au mieux un bénéfice modeste

19 19 FNS et Gadolinium Epidémiologie Patients insuffisants rénaux : Tous avaient une Clcr < 30ml/mn. Sadowski E. Radiology 2007 CDC. Morb Mort Wkly Rep 2007 Saab G. Webcast de Bracco et Cutané et systémique (coeur et poumons) 2 – 75 jours après linjection 90 % des patients ont reçu de lOmniscan® Mortelle et invalidante

20 20 Fibrose Néphrogénique Systémique Aspects cliniques Plaques sclérotiques, avec calcinose à larrière et lavant du bras dun patient

21 21 Structures chimiques des chélates de Gd IoniqueNon-ionique Macrocyclique Gd-DOTA (Dotarem ) Gd-HP-DO3A (ProHance ) Gd-BT-DO3A (Gadovist ) Linéaire Gd-DTPA (Magnevist ) Gd-BOPTA (MultiHance ) Gd-EOB-DTPA (Primovist ) Gd-DTPA-BMA (Omniscan ) Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK )

22 22 Transmetallation Gd-Ligand + [Metal] 2+ Gd 3+ + [Metal-Ligand] - Competition between Gd 3+ in the chelate and body cations such as Zn 2+, Fe 2+, Ca 2+ or Cu 2+ exchange and release of free Gd 3+

23 23 Recommandations AutoritéOmniscan®Magnévist®Autres Gd AFSSaPS (Août 2007) CI si DFG < 30 Précaution à prendre chez lIR sévère Les PCI ne remplacent pas les chélates du gadolinium et vice versa

24 Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de linsuffisance rénale chronique Quelques questions dordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue) Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

25 Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII? NON En dehors de la st é nose de l art è re r é nale, c est le contraire pour des raisons de n é phroprotection

26 Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII? NON A partir de quelle limite inférieure de débit de filtration glomérulaire faut il contre indiquer les IEC/AAII A partir de quelle limite inférieure de débit de filtration glomérulaire faut il contre indiquer les IEC/AAII AUCUNE Quels sont les risques? LHyperkaliémie et linsuffisance rénale aigue

27 Facteurs de risque dune hyperK+ et que faire ? Linsuffisance rénale IC NYHA CLASSE 3 ET 4 Diabète Sel de substitution fruits Nos prescriptions * IEC/AAII * B- * Diurétiques épargneurs de K+ * Héparine Tamisira et al, Am Heart J, 2004 Faible dose initiale Associer un diurétique de lanse ou thiazidique Corriger une acidose métabolique Surveiller la kaliémie une à 2 semaines après le début du traitement et après chaque modification de dose ou apparition dun facteur de risque puis une fois par an Modifier le traitement si K+> 5,6mmol ou intolérance clinique ou ECG

28 LIRA est réversible (+++) On ne thrombose pas une artère rénale même si elle est pré- sténosée sous IEC/AAII Lélévation de la créatinine apparaît dans les 2 semaines qui suivent le début du traitement et elle se stabilise dans les 4 semaines (Si la pression artérielle et la fonction cardiaque sont stabilisées) La probabilité dune élévation au de la créatinine au delà de ce délai est très faible excepté dans les situations suivantes : Début ou augmentation des doses dun diurétique, association IEC/AAII, AINS… IEC/AAII et insuffisance rénale aigue

29 Attention aux autres traitements néphrotoxiques (AINS, Coxibs) Surveiller créatinine après 2 à 4 semaines de traitement puis régulièrement (HTA : 2/an; IC : 3- 4/an…sadapter suivant les facteurs de risques) et à chaque événement intercurrent) IEC/AAII et insuffisance rénale : En pratique Baisser la dose de lIEC et/ou du diurétique et ou élargir le régime en sel si la CR augmente > 20 % (Une élévation de la créatinine est un facteur pronostic favorable pour le long terme chez le patient insuffisant rénal) Modifier le traitement si la kaliémie > 5,6mmol/l (selon ECG) Commencer à faibles doses

30 ET TOUS LES AUTRES…. Aspirine faible dose : non néphrotoxique Statines : néphroprotecteurs Fibrates : néphrotoxique? Digitaliques : dose Antiarythmiques : dose Clopidogrel : risque hémorragique? HBPM : risque hémorragique

31 Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de linsuffisance rénale chronique Quelques questions dordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue) Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal La diététique du patient IR

32 Lalimentation et les maladies chroniques Pas de régime avec des aliments interdits Alimentation variée, équilibrée et adaptée

33 Evaluation de lapport alimentaire Enquête alimentaire Urines : Natriurèse, urée Sang : protides, albumine, Ca, Ph, lipides, glycémie, uricémie

34 Protection du rein Prévention des maladies cardiovasculaires De lhyperkaliémie, et de lostéoporose Plaisir de manger Qualité de vie Objectifs de lalimentation Maintien dun bon état nutritionnel

35 Les nutriments et la protection rénale et cardiovasculaire 6-8g/j

36 Evaluation de lapport protidique des patients Enquête alimentaire Urée urinaire en mmoles/24 h : 5 = Apport protidique en grammes par 24 h 5 mmoles urée/kg de poids idéal/ jour correspond à 1 g de protéines/kg poids idéal/jour

37 Protection Rénale Les boissons « Boire à sa soif sans se forcer » Inutile daugmenter la diurèse au-delà de 1,5 litre par 24 heures Surveiller le poids et la natrémie afin déviter la déshydratation ou la surcharge hydrique Boire beaucoup ne protége pas les reins

38 DEglantine ! Une diététicienne spécialisée Rhapsodie


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