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RR.2006 Bienvenue à Bordeaux et en Aquitaine. RR.2006 Pièges de léchocardiographie des sténoses aortiques Raymond ROUDAUT Hôpital Cardiologique CHU de.

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1 RR.2006 Bienvenue à Bordeaux et en Aquitaine

2 RR.2006 Pièges de léchocardiographie des sténoses aortiques Raymond ROUDAUT Hôpital Cardiologique CHU de Bordeaux

3 RR.2006 Pièges échocardiographiques RA 2006 : Echo-Doppler transthoracique examen clé : Diagnostic positif de gravité du mécanisme Cependant quelques limites, pièges, difficultés persistent liés : Qualité de fenêtre ultrasonore Analyse imparfaite de voie sortie VG Évaluation quantitative du RA… dans RA

4 RR er cas clinique : Mr. Franck M. – 44 ans Adressé pour réévaluation « RA asymptomatique » Gendarme très sportif, problème aptitude fonctions type GIGN

5 RR.2006

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8 Rétrécissement aortique sous-valvulaire membrane Cône fibro-musculaire

9 RR.2006 Rétrécissement aortique supra-valvulaire

10 RR ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans RA rhumatismal – valves souples gradient moyen 18 mmHg

11 RR ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans FE : 70%, pas HVG Surface équation continuité : 0.97 cm² soit 0.6 cm²/m² Diamètre ch ch : 17 mm ITV ch ch : 24 cm ITV Ao : 56 cm Surface anatomique : 1.33 cm² Indice perméabilité : 0.42 équation continuité sous-estime surface fonctionnelle !

12 RR.2006 Évaluation de la surface valvulaire par léquation de continuité Cest une aire fonctionnelle et non anatomique : aire de la vena contracta < aire anatomique Conditions de validité : flux laminaire en amont et en aval de lobstacle (profil de vélocité plat) ce qui est généralement constaté en pratique Otto, JACC 2006;47:

13 RR.2006 Causes derreur : évaluation du diamètre de chambre de chasse +++ Une valeur basse conduit à sous-estimer la surface aortique Le diamètre de la chambre de chasse est corrélé à la SC : 21 ± 3 mm chez homme 19 ± 2 mm chez femme Une chambre de chasse inférieure à 17 mm est très rare, mais possible chez femme de petite taille +++ Évaluation de la surface valvulaire par léquation de continuité

14 RR.2006 Cas clinique Mme. Allaou C – 48 ans 1,67 m – 53 kg – SC = 1,58 m² Si ch ch 20 mm et non 17 mm Surface orifice : 1,34 cm² et non 0,97 cm² 0,85 cm²/m² et non 0,61/cm²

15 RR.2006 Évaluation surface valvulaire par équation de continuité Cause derreur : bourrelet septal sous- aortique : il faut mesurer le diamètre en aval du bourrelet au ras des sigmoïdes Ao mais risque derreur de mesure de ITV sous-aortique car le profil de vélocité nest plus plat dans chambre de chasse VG !

16 RR.2006 Surface valvulaire/équation de continuité Cause derreur : variation de débit La formule a été validée dans des conditions de débit standard Kadem, JACC 2006;47: Initialement considérée comme non dépendante du flux Les travaux récents prouvent le contraire

17 RR.2006 Équation continuité / RA en bas débit Kadem, JACC 2006;47: Le bas débit sous-estime la surface valvulaire fonctionnelle Le profil de vitesse de la ch de ch devient parabolique, avec en corollaire une du coefficient de contraction qui est le rapport entre la surface anatomique et la surface effective Dispersion des champs de vitesse en aval de la valve (flux non soutenu)

18 RR.2006 Évaluation de la surface valvulaire par équation de continuité V1 V2 V3 PRESSION 100% 15% Restitution de P°BasseHaute Le gradient mesuré par cathétérisme risque d être sous-estimé (de 5-10 mmHg) si le cathéter est trop à distance de la valve. Le gradient mesuré par Doppler reste alors fiable. Cause derreur : le phénomène de restitution de pression Plus marqué en cas de petit calibre aortique (jet confiné) Ao < 30 mm RA moyennement serré (Niederberger J, Circulation 1996;91: )

19 RR.2006 Principe de conservation de la masse : Inutilisable si : FA IA associée Évaluation surface valvulaire par équation de continuité

20 RR.2006 Calcul de la surface anatomique par planimétrie Devenu possible à lère de LIMAGERIE DE SECONDE HARMONIQUE Reste cependant difficile si orifice très calcifié Mesure aire géométrique à instant t Ne peut apprécier compliance valve (réserve douverture) Arsenault M, J Am Coll Cardiol 1998;32: Okura H, J Am Coll Cardiol 1997;30: Brasch A, Am J Cardiol 2001;88:

21 RR.2006 Compliance valvulaire- RA bas débit Souplesse valve : réserve douverture/compliance de valve Blais C, Circulation 2006;113:

22 RR.2006 Variation of anatomic valve area during ejection in patients with valvular aortic stenosis evaluated by two-dimensional echocardiographic planimetry: comparison with traditional Doppler data. Arsenaul M, J Am Coll Cardiol 1998;32:

23 RR.2006 RA asymptomatique/ test à Dobutamine La SVAo au repos est insuffisante pour évaluer RA serré asymptomatique La SVA augmente sous Dobutamine dans 59/65 pts RA asymptomatique O.31 cm² RA modéré 0.18 cm²RA serrép < (variation moyenne 0.25 cm² !) La compliance valvulaire est inférieure lors du stress à Dobutamine chez patients qui deviennent symptomatiques. Das P, Eur Heart J 2003;24:

24 RR.2006 Évaluation du gradient moyen Un des piliers du diagnostic de RA Mais causes derreur bien connues : Risque de surestimation du gradient : - Débit élevé - IAo - Obstacle voie d'éjection du VG - Renforcement post-extrasystolique Risque de sous-estimation du gradient : - Bas-débit cardiaque - Mauvais alignement

25 RR.2006 Diagnostic différentiel IM/RA IMRAo

26 RR.2006 Piège du RA de lenfant RA à valves souples Louverture en TM semble normale Importance du Doppler Bicuspidie ETT

27 RR.2006 RA - Diagnostic de gravité Minime :- aire > 1.5 cm² - GM < 25 mmHg - Vmax < 3 m/s Modérée :- aire 1 à 1.5 cm² - GM 25 à 40 mmHg - Vmax 3 à 4 m/s Sévère :- aire < 1 cm² - GM > 40 mmHg - Vmax > 4 m/s Bonow RO, Circulation 2006;114:

28 RR.2006 RA - gravité Intérêt de lindexation RA serré < 0.6 cm²/m² Iung B, Eur Heart J 2002;23:

29 RR.2006 Rester cohérent !!! En cas de fonction VG satisfaisante, une surface < 0,7 cm² est incompatible avec un gradient moyen < 50 mmHg Sous-estimation du diamètre sous-aortique ? Sous-estimation de l ITV sous-aortique? Surestimation du gradient aortique? - Majoration du gradient après extrasystole - Débit élevé ?

30 RR.2006 Critères composites de RA serré Identification des « patients à haut risque » V max du jet Ao au Doppler continu > 4 m/s Présence calcifications valvulaires importantes Augmentation du pic de vitesse > 0,3 m/s dans lannée Otto, JACC 2006;47: Rosenhek, Eur Heart J. 2004;25:

31 RR.2006 Pièges de léchocardiographie dans la sténose aortique Évaluer la sévérité dun RA est généralement simple, a fortiori dans cas extrêmes : RA très serré, RA lâche Mais il existe des cas difficiles Rechercher cohérence des paramètres ! Pas de Gold standard anatomique ou hémodynamique fiable à 100%

32 RR.2006 SVAo = S ch ch x ITV ch ch / ITVAo VES (ml) = S ch ch x ITV ch ch Flux transmitral Ao : Flux (ml/s) = VES/TEJ x 1000 DC = VES x FC Résistance = 1333 x G moyen/ flux trans Ao dyne.s.cm-5 Compliance : courbe SVAo/flux à chaque palier sous Dobutamine Perte travail systolique (stroke wore loss/%) 100 x GM GM + PAS

33 RR.2006 RA score de calcifications valvulaires 3 cuspides Score de 3 points0 : pas épaississement 3 : calcification dense

34 RR.2006 De quelle surface parle-t-on ? Surface anatomique – géométrique (maximale) Surface fonctionnelle (moyenne) Surface maximale lors du stress (test à Dobutamine) fonction de la compliance (distensibilité valvulaire)

35 RR.2006 Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Pellika PA, Circulation 2005;111:

36 RR.2006 RA bas débit RAS Fixe Relatif (pseudo sévère) Aire Gradient Un RA serré fixé peut souvrir de 0,2 cm² Un RA sans réserve douverture est probablement plus sévère en terme de pronostic

37 RR.2006 RA - gravité Définition variable : Critique : < 0.6 cm² Serré : < 0.8 cm² Modéré : 0.8 à 1.2 cm² Minime : > 1.2 cm² Pour dautres auteurs : RA serré < 1 cm² Bonow RO, JACC 1998;32:

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