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Albrice LEVRAT Réanimation-Déchocage Centre Hospitalier de la Région dAnnecy DESCQ Réanimation médicale 27 janvier 2010 Traumatisme thoracique grave.

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1 Albrice LEVRAT Réanimation-Déchocage Centre Hospitalier de la Région dAnnecy DESCQ Réanimation médicale 27 janvier 2010 Traumatisme thoracique grave

2 Épidémiologie 1/3 tiers des admissions en traumatologie Traumatisé grave: 20 à 25% décès sont liés au traumatisme thoracique AVP : trauma thoracique grave présent dans 30% des cas Causes -AVP (70%) -Suicides (10%) -Chute grande hauteur (8%) -Agressions (7%) -Diverses (5%) Livingston, Trauma to the Chest Wall and Lung, Trauma, McGraw Hill Eds, 2004 Feczko JD et al., J Trauma 1992

3 Fractures cotesVolet costalHemo/pmothorax Contusion pulmonaire Baisse des vol mobilisés HypoVA régionale globale Collapsus alvéolaire Rupture alvéolo- capillaire Mélange air/sang Effet shunt Douleur Mouvement paradoxal LIRA trauma

4 Fractures de cotes Surgery 2005 Dégâts pariétaux

5 volet thoracique - Gravité / contusion sous-jacente / topographie++ -Abandon?? de fixation chirurgicale -Intérêt de la VM pression positive -Rôle majeur de lanalgésie -Aggravation secondaire +++ (hypoxie, encombrement)

6 Dégâts pariétaux Fractures sternales et du rachis Pas ou peu de répercussions sur la mécanique Par contre Problème du décubitus dorsal et de ventilation des zones postérieures

7 Dégâts pariétaux Stabilisation pneumatique interne: V invasive / VNI

8 Contusions pulmonaires Quasi constantes dans le cadre dun traumatisme à haute énergie 30-75% traumatismes thoraciques (40% en moy) incidence variable suivant moyen diagnostic Traumatisme le plus souvent lié à un impact pariétal direct

9 Contusions pulmonaires Clinique « de lhypoxie asymptomatique au SDRA » -Aspécifique Dyspnée, tirage intercostal, sus sternal, sus claviculaire. mesure de la fréquence respiratoire. Cyanose (hypoxémie). Sueurs, agitation, profil hypertensif (hypercapnie). La présence dune hémoptysie peut être évocatrice. -Mesure de la SpO 2, élément princeps du triage/catégorisation du traumatisé sévère 1/ < 90% malgré loxygénothérapie=patient instable ; 2/ le patient en détresse respiratoire avec une SpO2 > 90%: considéré comme « stabilisé » -Palpation du thorax à la recherche dune lésion pariétale (fractures de cotes, volet thoracique), dun emphysème sous-cutané. -Auscultation à la recherche dun foyer de condensation, dune asymétrie auscultatoire. -Bilan des lésions associées thoraciques et extra-thoraciques

10 Signe de la ceinture: é l é ment d alerte de gravit é l é sions sous-jacentes

11 Contusions pulmonaires RP Opacités alvéolaires non systématisées avec parfois images en verre dépoli. Images aériques (pneumatocèles) peuvent être visibles au sein du parenchyme contus. Rechercher des lésions associées thoraciques. Sous-estimation de létendue des lésions par rapport à la TDM, notamment en phase précoce, denviron 50%. La RP initiale peut ainsi être faussement rassurante, pouvant saggraver en moins de 24 heures. Echo pleuro-pulmonaire Permet dès larrivée du patient lappréciation rapide de lexistence de zones de condensation pulmonaire, de lésions associées à type épanchements pleuraux aériques ou liquidien. Elle permet une décision sans délai dun éventuel drainage.

12 Contusions pulmonaires Examen de référence sensibilité de 100%. Permet la recherche de lésions thoraciques associées Opacité alvéolaire non systématisée, parfois en verre dépoli. La condensation alvéolaire est mal délimitée, inhomogène, non systématisée. Se situe le plus souvent en périphérie en regard de la zone dimpact ou à proximité des structures denses. = hémorragie intra-alvéolaire plus ou moins associée à un œdème interstitiel. Aspect fréquent dimages aériques pneumatocèles au sein de la zone contuse du fait de la lacération du parenchyme. Ces images témoignent dune cinétique élevée. Elles ne modifient pas la prise en charge, ne se compliquant que rarement (surinfection), en évoluant vers la disparition spontanée complète Fréquence des atélectasies associées. Appréciation TDM du volume pulmonaire contus : au delà de 20 à 30% de VPC, le risque de survenue dune IRA sévère augmente de manière significative (VPP 82%) TDM

13

14 Evolutivité rapide des lésions…(24-48h) et de la dégradation clinique

15 lésions alvéolaires hémorragiques ruptures capillaires thromboses vasculaires œdème pulmonaire lésionnel & péri-lésionnel embolies gazeuses systémiques (rupt. alvéolo-veineuses) pneumatocèles ( infections secondaires) Contusions pulmonaires

16 Diagnostic différentiel souvent intriqué(s) Inhalation Trouble ventilatoire Embolie graisseuse (recherche signes extra–pulmonaires) Poumon blanc transfusés (atteinte homogène) TRALI Poumon de surcharge, rare en phase initial chez ladulte

17 Contusions pulmonaires Evolution -Score TTS (thoracic trauma severity), basé sur lage, le rapport PaO 2 /FiO 2, les lésions pleuro-pariétales et parenchymateuses en RP Prédictif des complications respiratoires et de la mortalité, score plus performant que lAIS et lISS -Dégradation clinique des 24 premières heures classique, surtout en cas datteinte pleuro-pariétale et justifie une surveillance étroite -Régression et disparition entre 10 et 15 jours -insuffisance respiratoire aiguë et SDRA pour les forts volume contus -Augmentation du risque de surinfection pulmonaire (importance du VPC, inhalation associée) -Evolution à long terme classiquement favorable pour les formes modérées ; à 6 mois, répercussions fonctionnelles non négligeables des contusions sévères

18 traumatisé thoracique intubé (raison respiratoire et/ou lésions associées) Problématique du traumatisé thoracique non intubé Trauma mineur =============== Trauma majeur Efficacité Analgésie Terrain O 2 /kiné intensive………….VNI?………VNI??……..VInvasive GRAVITE N é cessit é de surtriage en USC / R é animation PRISE EN CHARGE du TTGrave

19 Prise en charge respiratoire - Prise en charge non spécifique de linsuffisance respiratoire aiguë. Patient en VS stratégie doit être multimodale 1/ oxygénothérapie 2/ kinésithérapie respiratoire / spirométrie incitative stimulation du désencombrement, préservation dune toux efficace mobilisation précoce au fauteuil 3/analgésie VNI 1/ La VNI peut être intéressante en alternative à lintubation (mode VS-PEP ou en mode CPAP), 2/ en relais de la ventilation invasive, en cas de volet thoracique (stabilisation pneumatique interne) Ventilation Invasive Caractère hypoxémiant de la contusion ou du fait de lésions associées sévères nécessitant lintubation. Barone : intubation lors de la présence à ladmission de trois critères: fréquence respiratoire>25, tachycardie supérieure à 100/min, PA systolique inférieure à 100 mm Hg, PaCO2>45 mm Hg ou pH 60 mm Hg (air ambiant), présence de lésions associées abdominales ou neurologiques. V non spécifique de tout SDRA La présence de contusion bilatérale associée à une polytransfusion augmente significativement le risque de SDRA. Traitements adjuvants : chirurgie précoce des lésions associées orthopédiques et prise en charge post-opératoire agressive, afin de permettre les mobilisations précoces. Techniques dexception Epuration extra-corporelle de CO2 et HFO ECMO série de 28 patients traumatisés avec hypoxie réfractaire (PaO 2 /FiO 2 moyen de 62 mm Hg) placés sous ECMO, 20 vont survivre.

20 Notion primordiale de terrain (Age, BPCO, éthylique) Type de traumatisme (associations lésionnels… rachis) Kinésithérapie -Postures / mobilisations précoces /drainage / spirométrie incitative Gestion de lanalgésie Surveillance balance hydrique Ventilation NI Indications larges de réanimation / USC lors dun traumatisme thoracique non intubé

21 Analgésie du traumatisé thoracique non intubé Atténuer douleur, conserver la respiration et la toux, permettre kiné respiratoire, améliore la tolérance de la VNI et de la VS inter-séance Analgésie classique / PCA Péridurale thoracique / bénéfice établi en chirurgie thoracique Bénéfice supérieur analgésie pleurale Luchette, J Trauma 1994 Réduction de complications respiratoires et mortalité sujet âgé Wisner, J Trauma 1990 Mackersie, J Trauma 1991 Difficultés liées au polytraumatisme Blocs intercostaux à proscrire (injections répétées étagées, risque lésion pleurale)

22 Analgésie du traumatisé thoracique non intubé Atténuer douleur, conserver la respiration et la toux, permettre kiné respiratoire Bloc paravertébral Avec cathéter Lésions unilatérales J Trauma 2003, 2005

23 Place de la VNI traumatisé thoracique Priorité aux lésions vitales immédiates (cérébrales, hémorragie..) et à lintubation si détresse respiratoire… DONC: Patients -Sans troubles de conscience -Stables -Drainés si besoin -Analgésiés Consensus International VNI 2000, rien sur le traumatisé..

24 VNI Non-indications/Contre-indications Agitation, opposition, GCS<10 Pneumothorax non drainé fracture étage antérieur instable, pneumencéphalie Klopfenstein et al. Chest 1980 Plaie pharynx, œsophage Plaie trachéo-bronchique Diversifier les interfaces si besoin

25 Efficacité id amélioration PaO 2 /FiO 2 complications infectieuses (VAP et sinusite) / V Invasive Réduction durée de séjour Meduri et al. Clin Chest Med 1996 Antonelli et al. N Engl J Med 1998 (8 trauma, 7/8 patients non intubés. Série 64 ARF) Brochard et al. N Engl J Med 1995 Craven et al. Chest 1995 Kollef et al. Intensive Care Med 1999 VNI vs V Invasive dans lIRA

26 Antonelli et al. Intensive Care Med 2001 Taux de recours à lintubation plus bas dans OAP cardiogénique (10%) et les contusions pulmonaires (18%)

27 Et spécifiquement dans la population des traumatisés thoraciques non intubés en ARF?

28 Fractures cotesVolet costalHemo/pmothorax Contusion pulmonaire Baisse des vol mobilisés HypoVA régionale globale Collapsus alvéolaire Rupture alvéolo- capillaire Mélange air/sang Effet shunt Douleur Mouvement paradoxal LIRA trauma cPAP (PEP) AI

29 VNI/VS Atteinte parenchymateuse Atteinte pari é tale

30 VNI versus ventilation invasive Fractures multiples de cotes et toux insuffisante cPAP+APD ou BICV Invasive+sédation/analgésie Bolliger et al. Chest 1990.

31 Fractures multiples de cotes ou volet en IRA (RR>25, SpO2<90% sous 10L) cPAP + morphine PCAV Invasive et analgésie-sédation Gunduz et al. Emerg Med J VNI versus ventilation invasive

32 Etude VTT ( ) Etude observationelle VNI traumatisme thoracique 14 réanimations polyvalentes VNI pour une IRA définie par la présence dau moins deux des critères suivants -FR supérieure à 25 par minute -PaO 2 inférieure à 60 mmHg en air ambiant ( < 8 kPa ) -PaCO 2 supérieure à 45 mmHg (> 6 kPa ) -pH inférieur à 7,38 75 patients inclus

33 Etude VTT ( ) 87% des patients avaient des lésions extra-thoraciques associées. 38% une lésion du rachis(25% en décubitus dorsal strict) -Fractures côtes 87%, -volet costal 28%, -contusion pulmonaire 79%, -pneumothorax 62% (2/3 non drainés) -Hémothorax 55% gr1: PaO2/FiO2 >200 gr2: PaO2/FiO2 <200 p (n=35) (n=11) Age 49 [33-69] 55 [40-60] 0,9 Fréquence respiratoire 26 [20-29] 30 [24-30] 0,06 IGSII 24 [19-30] 24 [21-29] 0,83 ISS (Injury Severity Score) 21 [14-28] 29 [24-33] 0,04* AIS Thorax 4 [3-4] 4 [3-5] 0,11 pH 7,36 [7,33-7,37] 7,35 [7,34-7,40] 0,9 PaO2/FiO2 H0(mmHg) 300 [ ] 124 [ ] <0,0001* PaCO2 H0 (mmHg) 41 [35-47] 43 [38-46] 0,54 Nombre jours VNI 4 [2-6] 3 [1-5] 0,3 Durée séjour réanimation (j) 8 [6-14] 9 [6-11] 0,95 Recours à lintubation (n) *p<0,05, seuil de significativité Résultats intermédiaires Efficacit é Taux de recours à intubation faible Fin du dogme de l é panchement non drain é ?

34 Patients TT avec PaO2/FiO2<200 persistant MHC Randomisation NIV / MHC analg é sie idem 50 pts randomis é s Arrêt pr é matur é de l é tude recours intubation 10 pts gr MHC vs 3 pts gr VNI; p=0.02

35 Sp é cificit é s de Prise en charge ventilatoire du patient TTG hypoxique s é v è re intub é -Il y en a peu / ARDS -Place des nouvelles techniques de rescue à pr é ciser

36 Techniques alternatives ILA ® -NOVALUNG ® Membrane de ventilation extracorporelle. Surface héparinée Faible débit sanguin- sans pompe Echange gazeux- décarboxylation et en moindre mesure oxygénation. Réduire assistance mecanique respiratoire Ventilation ultraprotectrice précoce

37 Abord arterio-veineux fémoro- fémorale Shunt ( 30 % DC) Canule A/V spécifique novaport Abord percutané Débit assuré par pression arteriel du patient l doit etre > 1L Monitorage débit shunt par une console Faible anticoagulation

38 Est ce que ça marche? Iglesias et al, Ann Thorac Surg 2008 ARDS post chirurgie pulmonaire

39 Pumpless Extracorporeal Lung Assist: A 10-Year Institutional Experience Florchinger et al, Ann Thorac Surg 2008 Inclusion: PaO 2 /FiO 2 70 mm Hg

40 Mortalité élevée / début technique Sevrage 52,2 %, survie 34,6% BMI élevé,age, EER,délai de ventilation FR mortalité en univariée Complications:abord chir 5 artères, 1 veine, 2 dacrons 13 ischémies, 4 aponévrotomies, 1 amputation

41 –Héparine: bolus de 5000 U puis adapter pour avoir un TCA 55 s –Pas de propofol ou lipides en excès –Maintien dune PAM > 60 mm Hg –Maintien dun flux sanguin dans le circuit > 1l/mm –CI dans le cadre trauma si hémorragie associée non contrôlée, Noradrénaline 0,4 µg/Kg/mn, Artériopathie sévère ( diamètre artère < 5,1 mm) Technique de Rescue IRA post-traumatique Brêche TB+++ contrôle PaCO2 / TC grave associé

42 Techniques d ECMO en traumatologie Niveau de preuve insuffisant Contraintes de l anticoagulation Indications au cas par cas Combinaison HFO et ILA?

43 Traumatisme Thoracique Fermé ou Pénétrant Etiologies ventilatoires Choc hémorragique Troubles du rythme et/ou de conduction Hypoventilation alvéolaire Pneumothorax compressif Voie veineuse centrale Autres étiologies Etiologies iatrogènes Etiologies cardio-circulatoires Désamorçage hypovolémique Tamponnade Contusion myocardique Arrêt cardio-circulatoire très fréquent peu fréquent Infarctus du myocarde Commotio cordis Hémothorax Embolie gazeuse Massage cardiaque externe Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie... Drainage pleural

44 En préhopitalier/SAUV toujours penser à la thoracostomie bilatérale lors dun arrêt cardiocirculatoire geste simple et rapide qui permet lévacuation dun épanchement pleural

45 Trauma fermé AVP deux roues, consciente, instable ACR arrivée sas déchocage Thoracostomie 2500 ml Hémothorax Thorax / Open Book

46 Etude TACT: thoracostomie arrêt cardiaque traumatique étude prospective, observationnelle préhospitaliere inclusion: victimes dun ACT avec décision de réanimation préhospitalière. =>TST bilatérale en labsence de reprise dactivité cardiaque spontanée (RACS) après intubation. 23 patients inclus à ce jour âge moyen de 46±22 ans - sex ratio de 3,6 H/F. Circonstances AVP (47,8%), chutes de grandes hauteurs (39,1%) et plaies par armes à feu (8,7%). Le délai darrivée des secours est de 4,7±4 min et de 9,4±7,7 min pour léquipe médicalisée. Le no-flow moyen est de 4,23±4,6 min. La TST est blanche chez 13% des patients. 21 pneumothorax (PTX) (6 gauches, 7 droits, 4 bilatéraux) 14 hémothorax (HTX) (8 gauches, 2 droits, 2 bilatéraux). Ces 2 lésions sont associées dans 52,6% des cas. La RACS est présente dans 26,1% avec un délai moyen TST-RACS de 7,2±8 min et un low-flow de 16±14 min. La survie sans séquelle est de 4,3%.


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