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Vertiges et troubles de léquilibre. Le vestibule Canal semi-circulaire antérieur Canal semi-circulaire postérieur Canal semi-circulaire latéral « sac.

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1 Vertiges et troubles de léquilibre

2 Le vestibule Canal semi-circulaire antérieur Canal semi-circulaire postérieur Canal semi-circulaire latéral « sac vestibulaire » = utricule et saccule Cochlée

3 Le vestibule Canaux = crêtes ampullaires : Répondent aux accélération angulaire Utricule, saccule = Macules otolithiques : répondent aux accélération linéaire Chaque mouvement est décomposé en une somme de vecteurs, chaque composante vectorielle est codée par chacun de ces organes

4 Vestibule et Système dÉquilibration Proprioception Vue Vestibule

5 Vestibule et Système dÉquilibration Adaptation oculomotrice et posturale pour le mouvement Représentation du monde extérieur

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8 Que faire devant un vertige ? 1. Eliminer une urgence neurologique !! 2. Eliminer un « faux » vertige 3. « ranger » le vertige ORL dans 1 des 3 grandes entités vertige et prise en charge thérapeutique

9 Interrogatoire du vertigineux Policier ! Donne le diagnostic ! Terrain++++ : profession, ATCD vasculaires, troubles visuels, migraine, traumatisme crânien, problèmes orthopédiques, terrain psychiatrique… Faire décrire la première crise, la crise la plus typique, la dernière crise –type de vertige (ça tourne, ça tangue, mouches devant les yeux, crise dangoisse, perte de connaissance…) –Durée : 1 minute, 1 heure, 1 journée… –Circonstance déclenchante Recherche de signes associés : cochléaires, céphalées, neurologiques Répercussion sur la vie quotidienne : –Rien, conduite dévitement, répercussion psychiatrique…

10 Examen du vertigineux Examen général : Poul, TA,… Examen neurologique : –syndrome cérebelleux – examen des paires crâniennes –voies longues (surtout sensibilité) –Oculomotricité et claude Bernard Horner Examen vestibulaire Examen ORL classique

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12 Examen du patient vertigineux Examen vestibulaire –Étude des nystagmus Au mieux étudiés en labsence de vision (lunette de Frenzel, caméra infra-rouge) Mouvement conjugué des 2 yeux Comporte une phase lente de déviation de lœil suivi dune saccade rapide de rattrapage Saccade rapide = sens du nystagmus Le nystagmus vestibulaire est horizontal ou rotatoire Le nystagmus du déficit vestibulaire bat vers loreille saine – Étude de la posture : Examen de la marche épreuve de Romberg Épreuve de Fukuda (piétinement aveugle) Déviation du côté du déficit vestibulaire

13 Nystagmus droit Syndrome Vestibulaire harmonieux gauche = nystagmus droit + déviation posturale vers la gauche

14 Autre nystagmus orl Nystagmus du vertige positionnel paroxystique bénin

15 Examen vestibulaire Étude de loculomotricité : le syndrome vestibulaire peut fixer et suivre une cible (sauf si nystagmus spontané très violent, cest possible mais difficile) Recherche de nystagmus - spontané, provoqué - au mieux avec lunette de Frenzel (abolit la fixation) - le nystagmus dorigine vestibulaire est horizontal ou rotatoire, ne change pas de sens, jamais vertical, toujours atténué par la fixation - le nystagmus dans le regard extrême a peu de valeur - phase rapide du nystagmus vers loreille saine si syndrome déficitaire, vers loreille malade si irritatif (cas du VPPB) Recherche de déviation posturale : Romberg, Fukuda, étude de la marche (chute du côté déficitaire)

16 Vertige et pathologie centrale La seule vraie obsession du clinicien Surtout AVC territoire vertébrobasilaire –Syndrome de Wallenberg –AVC cérebelleux Autres –Tumeurs –SEP

17 Syndrome de Wallenberg AVC rétro-olivaire (artère de la fossette latérale du bulbe) –Vrai syndrome vestibulaire + –Syndrome sensitif alterne (croisé) :hémiface homolatérale et hémicorps controlatéral –Claude Bernard Horner –Atteinte du IX, X (paralysie hémivoile, hémipharynx, corde vocale homolatéraux) –Syndome cérebelleux homolatéral Souvent grand vertige et céphalées – Mais le vertige peut être isolé au début et les signes neuro au 2e plan Diagnostic par IRM + angioIRM –Fréquemment dissection artère vertébrale

18 Syndrome de Wallenberg

19 AVC cérebelleux Donne de grand vertiges avec nystagmus –Mais nystagmus très atypique –Non atténué par fixation, change de sens –Vomissements très intenses –Le syndrome cérebelleux est franc Surtout les formes hémorragiques

20 Autres vertiges neurologiques Tumeurs de la fosse postérieure –Rarement grand vertige inaugural –Plus souvent tableau dinstabilité saggravant –Possibilité de voir un nystagmus (central, de position, souvent vertical) SEP –Rare mode dentrée dans la maladie (2%) Malformation dArnold Chiari –Vertige lié à lextension de la tête –Jamais isolé

21 Place des examens radio en cas de vertige central Le plus rentable = IRM Mais le plus long à obtenir Cest la clinique qui fait le diagnostic, lIRM confirme –Intérêt en urgence en cas de dissection artère vertébrale ++ Un TDM peut suffire au diagnostic –DAVC hémorragique –De grosse tumeur de la fosse postérieure

22 Éliminer un faux vertige

23 Les vertiges ORL

24 1: Le Vertige Paroxystique Positionnel Bénin : VPPB Très fréquent Surtout femmes, vers 50 ans, parfois après traumatisme crânien Vertige bref (30 sec) mais TRES intense Caractère positionnel : dans le lit, en levant la tête, en baissant la tête Traitement –Manœuvres libératoires (kiné) –Évolution spontanée favorable en qq semaines –Fréquentes récidives On peut provoquer le vertige et le nystagmus en basculant le patient en position allongée, tête tournée vers loreille atteinte –Nystagmus qui tourne vers loreille atteinte

25 VPPB

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27 2: Maladie de Meniere Evolution par crises Lié à une augmentation transitoire des pressions liquidiennes dans loreille interne Femme=Hommes, autour de 30 ans (extrêmes de lenfant au vieillard) Triade clinique –Vertige : 2 à 3 heures, rotatoire, intense –Acouphène unilatéral –Surdité unilatérale, tension dans loreille –Le malade désigne son oreille malade

28 Maladie de Meniere : évolution et traitements Evolution par crises nécessaire au diagnostic –dégradation auditiv –dégradation vestibulaire –Bilatéralisation –Meniere invalidant Traitement de la crise –Symptomatique (Tanganil ®, antiémétiques) –Osmotiques (mannitol, glycérol, diamox…) Traitement de fond –Éviter café, tabac, stress, changements de rythme… –Bétahistine et Cie : Rien nest vraiment efficace Traitement des formes invalidantes –Labyrinthectomie chimique, neurotomie vestibulaire…

29 3: neuronite vestibulaire Affection présumée virale du nerf vestibulaire –Destruction aigue de la fonction vestibulaire Grand vertige rotatoire aigu isolé –Plusieurs jours –Très intense : ne peut pas se lever –vomissements Evolution : –Fonction vestibulaire souvent détruite –Parfois possibilité de récupération –Compensation en qq semaines à qq mois, facilitée par kiné

30 Neuronite vestibulaire : traitement Souvent en hospitalisation Traitement symptomatique –Antivertigineux : Tanganil ® : 1 à 2 ampoules x 3/jour –Antiémétique : Primpéran ® : 1 amp x 3/j Traitement étiologique –Cause inconnue ! –AIS type dexaméthasone 1mg/kg/j –Pas dintérêt prouvé des antiviraux Kinesithérapie et remobilisation le plus tôt possible Pour favoriser la compensation

31 4. Autres causes ORL Plus rares mais plus intéressantes pour lENC ! Neurinome de lacoustique –Plutôt instabilité que vertige mais vertige parfois inaugural –Troubles auditifs perceptifs : dissociation tonale/vocale, augmentation de la latence de londe V… Fracture du rocher –Transversale : trait passe par loreille interne –Atteinte auditive souvent associée –1 Dg différentiel des vomissements post TC après HED ? Toxiques (gentalline, chimiothérapie) Infectieuse –Labyrinthite, complication de lOMA (accompagne souvent la méningite à pneumocoque) –Zona otitique de Sicart (VZV) : PF, éruption du pavillon, atteinte auditive, atteinte vestibulaire –Cholestéatome


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