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La polyarthrite rhumatoïde ASTIER Frédérique / BALDOMIR Emilie UE 2.4 Immunologie Pr COOK-MOREAU Mai 2009.

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1 La polyarthrite rhumatoïde ASTIER Frédérique / BALDOMIR Emilie UE 2.4 Immunologie Pr COOK-MOREAU Mai 2009

2 Sommaire INTRODUCTION 1. EPIDEMIOLOGIE 2. IMMUNOPATHOLOGIE 3. DIAGNOSTIC 4. TRAITEMENT CONCLUSION

3 INTRODUCTION

4 / 0,3 – 0,8 % 0,3 - 0,8 % / 1 % 0,5 – 0,7 % 1,6 % 0,5 – 0,7 % 1,6 % U = 3,3 % R = 0,87% Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde 1. EPIDEMIOLOGIE

5 2. IMMUNOPATHOLOGIE Maladie autoimmune Physiopathologie inconnue Multifactorielle 3 Phases : Phase de déclenchement Phase d'inflammation Phase de destruction articulaire

6 2.1. Phase de déclenchement Facteurs psychologiques Traumatismes affectif / physique Facteurs hormonaux Grossesse - allaitement Dysrégulation hypothalamo-hypophyso-surrénalienne cortisol / prolactine / système immunitaire Facteurs génétiques Formes familiales HLA classe II

7 Antigènes d'histocompatibilité ou HLAHLA classe II6 sous-régions : DR, DQ, DO, DM, DN et DPStructure dimérique: α + β 1Allèles de susceptibilité : HLA-DRB1*0401, *0404 et HLA-DRB1*0101Allèles neutres : HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*09Allèles protecteurs : HLA-DRB1*0402, DRB1*07 et DRB1*08.

8 Rôle de l'antigène HLA-DR Epitope partagé 3 hypothèses : Reconnaissance d'un peptide du soi => activation des T auto-réactifs Liaison spécifique à l'antigène responsable de la PR => suspicion : peptides citrullinés, FR... Théorie du mimétisme moléculaire => ADN-J d' E. coli, HSP

9 Facteurs environnementauxAgents infectieux en causeMécanisme = mimétisme moléculaireHLA-DRB1*0404 – GP110 d'EBV => Mauvais contrôle de l'infectionTabagisme fréquence et sévérité

10 2.2. Phase d'inflammation Les acteurs cellulaires Les CPAMonocytes – Mø, LB, cellules dendritiquesRôle = présentation de l'antigène aux LTDéfaut d'apoptose = présentation prolongée = inflammation Les lymphocytes T LT autoréactifdifférenciation en Th1

11 Interaction avec les cellules endothélialesDiapédèseActivation des cellules résidentes et synoviocytes

12 Les synoviocytesmacrophagiques / fibroblastiques Σ médiateurs inflammatoires primaires : PG, Lct... secondaires : IL1 + TNFαProlifération anormale Les lymphocytes BCPAProduction auto-anticorps

13 Acteurs intercellulaires : Les cytokinesDéséquilibre pro-/anti-inflammatoireTNF α + IL1β angiogénèse + recrutement ¢IL17 + IL18 activation NFκB médiateurs inflammationIL6 = pro-/anti-inflammatoire 2.3. Phase de destruction articulaireIL1 et TNFα prolifération synoviocytesRANK/RANKL différenciation et activation ostéoclastes

14 3. DIAGNOSTIC Diagnostic précoce difficile URGENT ! ACR : 4 critères nécessaires 1 à 4 présents depuis 6 semaines

15 HAS

16 3.1. Diagnostic clinique Polyarthrite rhumatoïde en phase de début - Atteinte symétrique, bilatérale - Articulations synoviales distales +++

17 - Inflammation chronique de la membrane synoviale - Lésions ostéo-cartilagineuses

18 - Douleur nocturne - Raideur articulaire (dérouillage matinal) - Recherche ténosynovite Durée : quelques mois à quelques années Pas de déformation articulation en phase de début

19 Polyarthrite rhumatoïde à la phase détat Manifestations articulaires - Poussées > aggravation + nouvelles localisations - Lésions > handicap fonctionnel + déformations 30% patients sans déformations - Imagerie : retard expression signes radiographiques 25-30% patients sans signes

20 MAINS - Déviation cubitale - Doigts en boutonnière - Doigts en col de cygne perte capacité de préhension

21 - Déformation en maillet ou en marteau - Déformation du pouce en adductus +/- érosion radiographiques

22 PIEDS GENOUX RACHIS CERVICALCompression médullaire Autres articulations : hanche, cheville, coudes, poignets …

23 Manifestations tendineuses +++ Mains, pieds, chevilles kyste mobile avec tendon Si articulation très déformée risque rupture tendineuse (25%) Durée > 6 mois ténosynovectomie + ablation chirurgicale lésion osseuse

24 Manifestations extra-articulaires Traduit caractère systémique - Signes généraux : fébricules, anorexie, asthénie majeure Nodules rhumatoïdes : homme > femme Différentes localisations Si gêne fonctionnelle ablation chirurgicale

25 - Manifestations hématologiques Anémie inflammatoire Syndrome de Felty : Leucopénie < 4G/L Neutropénie < 1,5 G/L Splénomégalie Attention infection à répétition - Manifestations pleuro-pulmonaires Pleurésie rhumatoïde PID

26 - Vascularites rhumatoïdes - Syndrome de Gougerot – Sjögren (SGS) = MAI sécheresse oculaire et buccale complication : syndrome lymphoprolifératif

27 3.2. Diagnostic biologique Recherche d'auto-Ac : FR, anti-CCP, Ac anti-filagrine ± Antinucléaires = diagnostic différentiel Facteurs rhumatoïdes IgM anti-IgG polyclonaux Mise en évidence : Agglutination : Waaler-Rose / latex Elisa Peu spécifiques

28 Anticorps antifilagrine Ac antistratum corneum ou antikératine + Ac antipérinucléaires Mise en évidence : IFI Formes actives et sévères Anti-CCP Elisa spécificité + sensibilité > FR Formes débutantes + marqueurs de pronostic d'érosion

29 4. TRAITEMENT Précocité diagnostic Objectifs :- Agir sur douleurs - Ralentir évolution maladie - Maintenir fonction articulation

30 4.1. Traitement symptomatique - Antalgiques - AINS - Corticoïdes (AIS) 4.2. Traitement de fond Traitement de 1ère intention Methotrexate NOVATREX® 7,5 à 15 mg +/- SPECIAFOLDINE® Leflunomide ARAVA® 100 mg/jour (3jours) puis 20 mg/jour Sulfasalazine SALAZOPYRINE®

31 Biothérapies Anti-TNFα(PIH 6 mois) Infliximab REMICADE®3mg/kg/perfusion Etanercept ENBREL®2 SC / Semaine de 25 mg Adalimumab HUMIRA®1 SC / 2 semaines de 40 mg Autres biothérapies Anakinra KINERET®1 SC / Jour de 100 mg : Inhibiteur IL1 Rituximab MABTHERA®2 perfusions à 15 jours d intervalle sans répétition : anti-CD20

32 4.3. Traitements locaux Infiltration de corticoïdes dans articulations 4.4. Orthèses - Limiter déformations - Mains Traitements chirurgicaux - Stade précoce : synovectomie - Stade avancé : ablation articulation + prothèses

33 CONCLUSION


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