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Conflit dintérêt : Éducation médicale, recherche et soins cliniques Irving Gold Vice-président, Relations gouvernementales et affaires externes.

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1 Conflit dintérêt : Éducation médicale, recherche et soins cliniques Irving Gold Vice-président, Relations gouvernementales et affaires externes

2 Document déclaratoire Je nai aucun intérêt financier relatif à quelque industrie ou entreprise privée que ce soit autre que les sommes accumulées dans le cadre de mon REER/REEE. Les coûts afférents à ma participation daujourdhui sont couverts par lUniversité Laval et lAFMC. Le français Nest PAS ma langue maternelle… [so, please be patient and forgiving…]

3 « Seuls les morts et les saints nont pas de conflit dintérêt ». Sebastián Piñera, président du Chili

4 Quentend-on par la notion de conflit dintérêt? Circonstance entraînant le risque que les actions ou jugements professionnels relatifs à un intérêt prioritaire soient indûment influencés par un intérêt secondaire. –La circonstance ou le risque doit être géré ou éliminé –Cela nimplique NULLEMENT que le protagoniste est « mauvais »

5 Obligation fiduciaire Un fiduciaire, cest quelquun qui : possède des connaissances ou des compétences spécialisées; a la confiance des autres; doit respecter des normes de conduite élevées; évite les conflits dintérêt; est responsable ou lié par une obligation (sur les plans de léthique et de la loi).

6 Le problème Le milieu universitaire et lindustrie affichent des différences fondamentales sur le plan de leurs ambitions et il est impossible de les concilier totalement dans le cadre du partenariat.

7 Industrie la principale obligation fiduciaire consiste à agir dans lintérêt véritable des actionnaires – pour faire de largent Intérêt secondaire – fabriquer des produits (rentables) bénéfiques pour la santé publique Le CI ne sapplique pas uniquement à des liens avec lindustrie pharmaceutique. –Dispositifs médicaux –Secteur de la biotechnologie –Autres partenaires industriels –Gouvernements, ONG, organismes à but non lucratif

8 Professionnels du milieu universitaire la principale obligation sociale, professionnelle, morale et éthique consiste à servir lintérêt véritable des patients, des étudiants et de la recherche – tout en faisant preuve dintégrité sur le plan de la recherche, de la qualité des soins prodigués aux patients, de lobjectivité et de la formation fondée sur des preuves La principale obligation fiduciaire des professionnels du milieu universitaire consiste à agir dans lintérêt véritable de leurs établissements

9 1°INTÉRÊT/OBLIGATION Intégrité sur le plan de la recherche Qualité des soins aux patients Formation objective JUGEMENT 2°INTÉRÊT Profit financier Reconnaissance POTENTIEL DINFLUENCE INDUE, RÉELLE OU PERÇUE RÉSULTAT

10 Léducation médicale façonne et renforce les attitudes et les comportements professionnels des médecins tout au long du continuum dapprentissage qui débute à la faculté de médecine pour se poursuivre dans le cadre de la résidence et de léducation permanente.

11 Portée du problème Nous devons penser au conflit dintérêt (CI) dans lensemble des mandats tripartites de nos facultés. Il faut envisager la question du CI dans le cadre : –de léducation médicale –de la recherche –des soins cliniques Il nest pas facile de séparer ces éléments en raison de la nature de léducation médicale. Nous devons aussi examiner les politiques des établissements en matière de CI.

12 Pourquoi maintenant? « Les 17 facultés de médecine canadiennes ont mis en place des politiques en matière de conflits dintérêts relatives aux membres du corps professoral qui dictent ce qui est acceptable ou non en ce qui a trait aux relations avec lindustrie, explique le D r David Hawkins, directeur exécutif de lAssociation des facultés de médecine du Canada. Cependant, il nexiste aucune norme nationale… En tant quorganisme national, on ne nous a pas demandé de traiter de la question », précise le D r Hawkins. JAMC, le 8 novembre 2005; 173 (10)

13 Total des ventes de produits pharmaceutiques aux É.-U.

14 Dépenses promotionnelles relatives aux médicaments Rx, **

15 Avis de poste à pourvoir – Représentant de commerce en produits pharmaceutiques Pour un territoire donné, le représentant de commerce en produits pharmaceutiques est chargé de tisser des liens avec les pharmaciens et les médecins afin de promouvoir les produits de lentreprise pharmaceutique qui lemploie. On compte au Canada plus de représentants pour qui cet emploi comporte de nombreux avantages : Le niveau de pression au sein du service des ventes est très élevé et les entreprises pharmaceutiques se livrent une féroce concurrence. Pour cette raison, le réseautage constitue la meilleure façon de sacquitter de ce travail. Les représentants de commerce en produits pharmaceutiques devront posséder un baccalauréat universitaire, peu importe la spécialité. Les entreprises privilégient un candidat dont le profil correspond à leurs attentes et qui est désireux dapprendre plutôt que des antécédents scientifiques. Faire preuve dentregent Savoir écouter et posséder un pouvoir de persuasion Faire preuve de tact et de diplomatie Posséder une curiosité intellectuelle Être méthodique et posséder un sens analytique

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17 Quel message devons-nous retenir? Lindustrie dépense de largent sur des activités de promotion (et autres points que les politiques en matière de CI sont censées résoudre) car elle sait que cela fonctionne. Pensez-y. Lindustrie sait que cela fonctionne. Elle nagirait pas ainsi autrement.

18 Qui se soucie du problème? Le public Les gouvernements* Le corps médical Les étudiants

19 Le public

20 « Lhonnêteté est la meilleure politique » « Oui, bon daccord! Mais quelle est la deuxième meilleure politique? »

21 « Attendez, il ne sagissait pas de mensonges. Ce nétait que de linterprétation partisane! »

22 Voici une quantité suffisante pour un mois…je ne recommande pas vraiment Zoloft pour le pied dathlète, mais bon, je ne suis que médecin après tout. Je suis sûre que linformation que vous avez obtenue de cette publicité télévisée est beaucoup plus à jour que les connaissances que jai acquises dans le cadre de ma formation médicale.

23 Gouvernement(s)* Sénateur Chuck Grassley Républicain, Iowa A amorcé une enquête sur des paiements non déclarés versés par des compagnies pharmaceutiques à des médecins –Joseph Biederman (Harvard) –Alan Schatzberg, (Stanford) –Charles Nemeroff, (Emory)

24 Le corps médical Mai 2008 : The Macy Report: Continuing Education in the Health Professions: Improving Healthcare Through Lifelong Learning Juin 2008 : Le groupe de travail de lAAMC présente un rapport sur le financement industriel Décembre 2008 : LAFMC appuie les politiques de lAAMC sur le financement industriel – Institute of medicine report – Conflict of interest in medical research, education and practice

25 Étudiants

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29 Les cadeaux Les cadeaux, peu importe leur taille, influencent le comportement Selon Katz et al., –« Lorsquun cadeau est donné ou quun geste est posé, quil soit grand ou petit, le destinataire se sent redevable. Lobligation de donner en retour, consciemment ou inconsciemment, a tendance à influencer le comportement…. Les sentiments dobligation ne sont pas liés à la taille de la faveur ou du cadeau initial » 1 Néanmoins, la plupart des médecins croient à tort que le fait de recevoir des cadeaux ninfluence pas leur comportement 2

30 Cadeaux Lindustrie pharmaceutique dépense environ 12 milliards de dollars par année en cadeaux et paiements à des médecins (NEJM 10/2004) De nombreuses études publiées démontrent que les cadeaux, quelle que soit leur taille, influencent les décisions relatives aux prescriptions, ce qui touche directement les patients. Le personnel médical sous-estime de façon constante létendue de la mesure dans laquelle il est influencé personnellement. Les repas parrainés par lindustrie constituent une forme de cadeaux.. Tous les cadeaux et repas offerts sur place financés par lindustrie sont interdits, peu importe leur nature ou leur valeur.

31 Relations de consultation Les relations de consultation avec lindustrie doivent être assujetties à un examen ou à lapprobation de létablissement. En outre, elles doivent être décrites dans un contrat officiel ou encore, le paiement pour services rendus doit être proportionnel à la tâche.

32 Relations dallocution financées par lindustrie Les relations de recherche avec lindustrie peuvent nécessiter la prestation de présentations publiques utiles et de discours par les chercheurs. Cependant, lindustrie a également recours à des médecins du milieu universitaire pour appuyer les objectifs commerciaux en identifiant les conférenciers qui véhiculent un message positif sur le médicament en question et en cultivant avec eux des relations. De telles relations continues, parfois appelées « bureaux des conférenciers », sont inutiles et néfastes. Les relations dallocution ne doivent pas fonctionner comme des cadeaux de facto ou des occasions de marketing. Une politique efficace ne doit pas implicitement (a) permettre des ententes dallocution à long terme ou (b) donner le droit à lindustrie de jouer un rôle dans la détermination du contenu de la présentation..

33 Les gens ne sont pas toujours capables didentifier leurs propres conflits...

34 Divulgation Le personnel est tenu de divulguer tout lien financier passé et présent avec lindustrie (p. ex., ententes de consultation et dallocution, subventions de recherche) sur un site Web offrant un accès public et/ou de prévenir les patients lorsquune telle relation peut représenter un conflit dintérêt apparent. Divulgation interne universellement requise à ladministration de la faculté de médecine ou de lhôpital. (Les politiques nécessitant la divulgation uniquement lors de présentations ou de publications ne satisfont pas à ce critère.)

35 Lavenir…

36 Échantillons de médicaments Lindustrie pharmaceutique américaine distribue quelque 18 milliards de dollars par année déchantillons de médicaments. Des études publiées montrent quune importante proportion de ces échantillons est utilisée par les médecins, les employés et leurs familles. Une telle utilisation constitue un conflit dintérêt financier flagrant noffrant aucun avantage possible aux patients.

37 Lorsque des échantillons de médicaments sont acceptés et distribués en milieu clinique, les normes courantes de contrôle des stocks, dinteraction médicamenteuse et de filtrage du dosage, détiquetage et de documentation peuvent être contournées. En outre, la distribution déchantillons est connue pour avoir amené les médecins à prescrire des médicaments qui diffèrent de leur choix de médicament privilégié, réduisant leur prescription de médicaments non annoncés en faveur de médicaments annoncés et diminuant leur utilisation de thérapies de première ligne (relativement à des thérapies de deuxième ligne). Cela signifie que la distribution directe déchantillons aux médecins peut, dans lensemble, accroître les coûts tout en réduisant la sécurité et lefficacité de la prescription.

38 Les échantillons de lindustrie sont interdits, sauf dans certaines circonstances précises approuvées par linstitution qui protège les intérêts des patients et empêche lutilisation déchantillons comme outil de marketing. Politiques qui incorporent les échantillons dans un programme plus vaste conçu pour assurer la disponibilité de médicaments de marque et de médicaments génériques pour les patients sous- assurés; la politique doit empêcher que les échantillons soient donnés directement aux médecins par des représentants commerciaux dentreprises pharmaceutiques.

39 Achat Les particuliers aux prises avec des conflits dintérêts financiers ne devraient pas prendre les décisions dachat de létablissement. Les décisions influencées par des conflits personnels peuvent affecter de façon néfaste les coûts de létablissement et la qualité des soins prodigués aux patients. Les comités qui supervisent les achats de dispositifs médicaux/produits pharmaceutiques devraient exclure les personnes entretenant des relations financières avec des fabricants de médicaments ou de dispositifs médicaux. Lexclusion peut être propre à la participation à des décisions particulières pour lesquelles le membre du personnel affiche un conflit dintérêt. Cette politique nempêche pas les spécialistes cliniques daviser un comité, en autant que les conflits potentiels soient dévoilés.

40 TABLEAU 5-1 Interactions des étudiants de troisième année avec des entreprises pharmaceutiques (n=826) Type of Event (%) of Students Who Received a Gift or Participat ed in at Least One Event A lunch provided by a drug company 96.8 A small, non-educational gift (e.g., pen or coffee mug) 94.1 A journal reprint or a glossy brochure from a pharmaceutical representative 89.5 A snack (e.g., donut, candy, coffee) provided by a pharmaceutical representative 89.1 A grand rounds sponsored by a drug company 86.5 A dinner provided by a drug company 50.6 A drug sample from a pharmaceutical representative 54.4 Another social event (e.g., party) sponsored by a drug company 34.0 A book donated by a drug company b b 51.0 Attendance at a workshop sponsored by a drug company b b 25.9 Registration fee for a conference paid for by a drug company b b 4.5 Participation in a market survey sponsored by a drug company b b 3.5 Participation in a research project sponsored by a drug company b b 2.7 Travel expenses for a conference paid for by a drug company b b 1.8

41 Représentants commerciaux de lindustrie Le rôle des représentants commerciaux de lindustrie consiste à augmenter les ventes de médicaments produits par leur société. Leur permettre daccéder au personnel médical ou aux étudiants ne sert pas les intérêts des patients ou du personnel. Les représentants de produits pharmaceutiques ou de dispositifs médicaux nont pas le droit de rencontrer les membres du corps proressoral, peu importe lemplacement, ou nont pas le droit de vendre leurs produits à lintérieur du centre médical et des cliniques et bureaux connexes. (Des exceptions peuvent être faites à des fins non commerciales, comme dans le cas dune formation relative aux dispositifs ou à léquipement.) On permet aux représentants de sociétés pharmaceutiques de rencontrer les membres du corps professoral, mais sous certaines conditions strictes (p. ex., seulement dans les secteurs où on ne prodigue pas de soins aux patients ou sur rendez-vous seulement).

42 Formation Lappui financier ne doit en aucun cas influencer le contenu des activités éducatives. Lorsquun appui financier de lindustrie aide à la prestation dactivités éducatives, il ne doit pas être lié aux intérêts dune société en particulier relatifs à la promotion de produits spécifiques. Par conséquent, un cloisonnement devrait séparer le donateur de ceux qui élaborent lactivité éducative. Lindustrie na pas le droit de fournir un appui financier direct dans le cadre dactivités éducatives, notamment la formation médicale continue (FMC), directement ou par lentremise dune agence auxiliaire. (Toutefois, les sociétés peuvent verser des fonds non affectés dans un fonds central ou un organisme de surveillance au centre médical qui, à son tour, mettra les fonds en commun et les affectera à des programmes distincts de toute participation ou de tout contrôle de lindustrie.)

43 Le personnel ne peut accepter ni paiement, ni cadeau ni appui financier de lindustrie pour assiter à des conférences et à des réunions. (On peut faire exception pour des repas modestes, sils font partie dun programme plus vaste.) Les subventions de voyage ne peuvent être acceptées que si elles sont assujetties à une approbation de létablissement ou si lindustrie ne peut choisir (« réserver ») les bénéficiaires. La politique doit empêcher lindustrie daffecter une personne ou doctroyer des fonds pour appuyer la formation de personnes précises (les bénéficiaires doivent être choisis par létablissement ou le département), ou encore, la politique doit demander à létablissement de revoir les fonds donnés. (Cela nempêche pas les subventions qui financent un projet de recherche précis).

44 Programme détudes de la faculté de médecine Les étudiants sont formés pour comprendre les politiques des établissements en matière de conflits dintérêt et reconnaître comment la promotion de lindustrie peut influencer le jugement clinique.

45 Neuroscience Read Montague, Ph.D. Imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMF) A identifié les régions du cerveau traitant des récompenses Démontre quil existe « des composantes autonomes qui influencent, à son insu, une personne à faire confiance à quelquun dautre…et que les [cadeaux] amènent les récipiendaires à afficher, inconsciemment, des comportements réciproques. » Étude des illustrations – les logos des commanditaires augmentent lappréciation des habiletés.

46 Psychologie Dan Ariely, Ph.D. Les gens trichent quand ils en ont loccasion Les gens ne trichent quun tout petit peu Le fait de tricher nest pas lié à la taille de la récompense quune personne obtiendra en trichant Les gens savent quils trichent Lorsquils trichent « un tout petit peu », les gens ne se considèrent pas comme malhonnêtes

47 Psychologie, suite Le fait de rappeler aux gens les 10 commandements ou lexistence dun code dhonneur a permis déliminer complètement la tricherie (divulgation) – même si un tel code nexiste pas. Lorsque les récompenses en argent sont remplacées par des articles non monétaires, les gens ont davantage tendance à tricher

48 Économie comportementale George Loewenstein, Ph.D. Les gens fondent leurs décisions non seulement sur des facteurs économiques, mais sur une série de raisons inconscientes –Recherche sélective de linformation –Traitement partial de linformation –Il est facile de faire dévier les gens des bonnes intentions –Les gens ne sont pas conscients de ces processus

49 « Les médecins qui bénéficient personnellement du fait de recommander un médicament en particulier, un traitement, une procédure ou un essai clinique nauront aucun mal à trouver des excuses pour justifier que cette décision a été prise dans lintérêt du patient ».

50 Politique publique Max Bazerman, Ph.D., D. Sc. 8U2Mvohttp://www.youtube.com/watch?v=vJG69 8U2Mvo « Les gens ne sont pas des machines de traitement de linformation parfaites…nous sommes capables dignorer ce que nous ne voulons pas voir et cherchons la confirmation de ce que nous voulons croire – sans intention consciente de nous mentir à nous-même ou de tromper quelquun dautre. »

51 Pourquoi cela est-il important? Protéger notre intégrité, celle de la profession et de nos établissements universitaires. Conserver la confiance (en déclin) du public envers la profession et nos établissements universitaires. Fournir les meilleurs soins qui soient.

52 Nous devons trouver un terrain dentente entre les deux perspectives idéologiques voulant dune part que (a) les forces du marché devraient être le moteur de la recherche, des soins cliniques et de léducation médicale et de lautre que (b) toute entité réalisant un profit qui découle des soins de santé constitue un partenaire indésirable.

53 Il ny a pas de véritable ennemi Diaboliser lindustrie nest bénéfique pour personne. Nous devons reconnaître limportance du rôle que joue lindustrie au sein du système de soins de santé et de léducation médicale. Lobjectif des politiques en matière de CI devrait être de veiller à ce que les interactions soient fondées sur des principes et transparentes et quelles protègent toutes les parties de tout reproche.

54 Collaboration Nous devons collaborer avec nos partenaires de lindustrie, des organismes tels que lAMC, le CRMCC, le CMFC, les sociétés spécialisées, les IRSC…afin délaborer des politiques et des codes avec lesquels nous sommes tous à laise. Un code nest utile que si sa mise en oeuvre est un succès. Nous devons atteindre un consensus de portée générale dans la mesure du possible.

55 Que se passe-t-il à lAFMC? La plupart des facultés ont commencé à revoir leurs politiques et directives. Plusieurs ont apporté dimportantes modifications. Certaines facultés nont ni politiques ni codes qui leurs sont propres; elles se fondent sur les politiques de leur université mère. Août 2010 – LAFMC a tenu une réunion avec des représentants de 16 des 17 facultés.

56 Une deuxième rencontre nationale, qui sera organisée pour février 2011, réunira des représentants de nos facultés et une myriade dautres intervenants du système.


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