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La coinfection VIH et virus de l'hépatite C : une épidémie en évolution Marina B. Klein, M.D., M. Sc., FRCP(C) Division des maladies infectieuses et Service.

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1 La coinfection VIH et virus de l'hépatite C : une épidémie en évolution Marina B. Klein, M.D., M. Sc., FRCP(C) Division des maladies infectieuses et Service des maladies virales chroniques Centre universitaire de santé McGill

2 Le génotype du VHC Génotypes 1 à 6 62 % de génotype 1 au Canada 1, 3 surtout chez les UDI Les génotypes 2a et 5 sont plus fréquents chez les patients exposés à de multiples injections, à une opération ou à des transfusions dans le passé Type 4 surtout chez les immigrants africains L'existence de plusieurs génotypes au Canada, en dépit de la faible prévalence du VHC, reflète la diversité de la population et l'immigration active Le plus important prédicteur de la réponse au traitement par l'interféron (IFN) Ne permet pas de prédire l'étendue des lésions hépatiques Andonov, Chaudhary. J Clin Microbiol, 1994.

3 L'hépatite C : une épidémie mondiale Estimation ~ 170 millions ( 3,1 %) de personnes atteintes dans le monde entier (2003) 1, 2, 3 1 1, 3 1,3 1 dans le monde entier : ,5 Asie : 6 3 Europe 8,9 millions (1,03 %) Amériques 13,1 millions (1,7 %) Afrique 31,9 millions (5,3 %) Asie du Sud-Est 32,3 millions (2,15 %) Pacifique occidental 62,2 millions (3,9 %) Méditerranée orientale 21,3 millions (4,6 %) Génotype le plus courant Organisation mondiale de la Santé. L'hépatite C : prévalence mondiale : mise à jour Farci et al. Semin Liver Dis. 2000; Wasley et al. Semin Liver Dis Remis au nom de l'Agence de santé publique du Canada. Modélisation de l'incidence et de la prévalence de l'hépatite C et ses séquelles au Canada, Données non publiées, Canada (0,7 %)

4 Le VHC : un problème de santé publique mondial VIH VHB + VHC Rougeole VSR, rotavirus Grippe Dengue VPH Virus du Nil occidental SRAS Virus d'Ebola Polio Hantavirus Taux de mortalité mondial Log 10 Tabagisme Malaria Accidents de la route Tuberculose non-associée au VIH Infections nosocomiales Suicide ESB humaine Taux mondial de mortalité Causées par les virusAutres causes Adapté avec la permission de Macmillan Publishers Ltée : Nature Medicine. Weiss RA et al, droits d'auteur 2004.

5 Les taux de morbidité et de mortalité pour les 20 pathogènes les plus prévalents en Ontario, classés selon le fardeau de la maladie OnBOIDS, décembre 2010 Virus de l'hépatite C Streptococcus pneumoniae Virus du papillome humain Virus de l'hépatite B Escherichia coli VIH / SIDA Staphylocoque doré Grippe Clostridium difficile Rhinovirus Virus respiratoire syncytial Virus parainfluenza Streptocoque du groupe B Streptocoque du groupe A Haemophilus influenza TuberculoseLégionelleChlamydiaAdénovirusGonorrhée Années de vie perdues (AVP) Équivalents-années perdus en raison de capacités réduites (ÉAPCR) Espérance de vie ajustée en fonction de l'état de santé (EVAS)

6 Estimation du nombre de personnes coinfectées (à travers le monde) Canada : 30 % de coinfections chez les personnes VIH+ (est. 12 à )

7 La prévalence du VHC chez les personnes séropositives au VIH Clinique urbaine Hémophiles* HARSAH PrisonsUDI Remis. Rapport de Santé Canada, 2001.

8 UDI et VIH Agence de la santé publique du Canada, 2010

9 Infection au VIH : les récentes tendances Le diagnostic de l'infection au VIH au Canada, en 1998 et en 2008 Source : © Statistiques Canada et ASPC / Bureau de la pratique en santé publique, juillet 2010 Taux (par habitants) de diagnostics d'infections au VIH au Canada, en 1998 et en 2008 (les deux sexes, âges >= 15)

10 Saskatchewan : une épidémie émergente Cas d'infection au VIH en fonction de l'origine ethnique autodéclarée en Saskatchewan, de 2000 à 2009 Ministère de la Santé. Bureau de santé publique, 2010

11 Signalement de cas dinfections aiguës au VHC chez les hommes VIH positifs ayant des relations sexuelles avec des hommes et la prévalence de la coinfection chronique au VHC/VIH.. Vogel et Rockstroh.J Antimicrob Chemother, 2010

12 UDI à 73 % UDI à 73 % Transmission sexuelle à 18 % dont 92 % étaient VIH+. Transmission sexuelle à 18 % dont 92 % étaient VIH+. L'infection aiguë au VHC : l'importance des réseaux de transmission Matthews. Clin Inf Dis, 2011

13 Augmentation du risque de cirrhose et de MHT chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC RR de maladie hépatique terminale : 2.92 (IC de 95 % : ). Graham et al. Clin Infect Dis, 2001 Risque relatif (IC de 95 %) Makis Soto Combiné Benhamou Pol Eyster Telfer Makris A Lesens Combiné B

14 Prédiction de la prévalence future du VHC aux États-Unis Armstrong et al. Hepatology, 2000 La prévalence de l'infection au VHC 4,0% 2,0% 3,0% 1,0% 0,0% Année * Infections totales CHC Cirrhose

15 Résultats projetés en lien avec la maladie hépatique : Population Cirrhose Décès CHC Décompensation Cas Remis. Agence de la santé publique du Canada,2007

16 Contexte de l'étude : La cohorte canadienne de personnes coinfectées Cohorte prospective multicentrique chez les personnes infectées au VIH présentant une infection chronique au VHC ou des preuves d'une exposition au VHC Cohorte prospective multicentrique chez les personnes infectées au VIH présentant une infection chronique au VHC ou des preuves d'une exposition au VHC Entre 2003 et la fin de l'année 2012, 1020 personnes avaient été recrutées dans les 16 sites Entre 2003 et la fin de l'année 2012, 1020 personnes avaient été recrutées dans les 16 sites Les visites de suivi ont lieu tous les 6 mois Les visites de suivi ont lieu tous les 6 mois Les participants remplissent un questionnaire et fournissent un échantillon de sang aux fins d'analyses de laboratoire Les participants remplissent un questionnaire et fournissent un échantillon de sang aux fins d'analyses de laboratoire

17 Mortalité dans le cadre de l'étude de cohorte canadienne sur les personnes coinfectées RSM : 17,08 (IC de 95 %; 12, ,34 ) Cause du décèsN% MHT1829 SURDOSE1524 CANCER610 SIDA35 AUTRES (infections / traumatismes) 915 INCONNUE1118 Total62100 Klein. HIV Medicine, 2012

18 Comment réduire le fardeau du VHC chez les personnes infectées par le VIH? Analyses sanguines Analyses sanguines On estime, quaux États-Unis, seulement 30 % des personnes présentant une infection chronique au VHC sont au courant de leur infection; On estime, quaux États-Unis, seulement 30 % des personnes présentant une infection chronique au VHC sont au courant de leur infection; Chez les personnes infectées au VIH, ce pourcentage est probablement bien inférieur puisqu'un dépistage de routine est recommandé pour le VHC Chez les personnes infectées au VIH, ce pourcentage est probablement bien inférieur puisqu'un dépistage de routine est recommandé pour le VHC Réduction des préjudices, counseling et services Réduction des préjudices, counseling et services Injections sécuritaires et pratiques de contrôle des infections Injections sécuritaires et pratiques de contrôle des infections Besoin d'améliorer les connaissances générales des médecins et des patient. Les demandes de consultation pour les soins et services aux personnes atteintes du VHC ne sont souvent pas une priorité Besoin d'améliorer les connaissances générales des médecins et des patient. Les demandes de consultation pour les soins et services aux personnes atteintes du VHC ne sont souvent pas une priorité Traitement Traitement Des preuves claires qu'un traitement réussi contre le VHC mène à une diminution du fardeau de la maladie (ex. : diminution des taux de cirrhose, de MHT et de CHC) Des preuves claires qu'un traitement réussi contre le VHC mène à une diminution du fardeau de la maladie (ex. : diminution des taux de cirrhose, de MHT et de CHC) ? Le traitement en prévention ? Le traitement en prévention

19 Taux élevés chez les populations incarcérées Parmi les personnes jamais testées pour le VHC, 31% se sont avérées positives Parmi les personnes jamais testées pour le VHC, 31% se sont avérées positives Ce taux autodéclaré d'infection au VHC est environ 39 fois supérieur au taux de 0,7 % de la population canadienne Ce taux autodéclaré d'infection au VHC est environ 39 fois supérieur au taux de 0,7 % de la population canadienne Les femmes autochtones ont affiché le taux le plus élevé : 49 % ; plus de 50 % supérieur aux taux obtenus chez les femmes non-autochtones (30 %) et chez tous les hommes (30,8 %). Les femmes autochtones ont affiché le taux le plus élevé : 49 % ; plus de 50 % supérieur aux taux obtenus chez les femmes non-autochtones (30 %) et chez tous les hommes (30,8 %). Services correctionnels, 2010 VIH VHC % de patients n'ayant jamais su qu'ils étaient atteints du VIH ou du VHC

20 Une minorité de patients coinfectés débutent le traitement États-Unis : De façon générale, seulement 20 % d'entre eux débutent le traitement dans la cohorte HOPS Au Canada : 1,1 % (15 sur 1360) ont débuté un traitement contre le VHC, de janvier 2000 à décembre 2004, dans une cohorte du centre-ville de la C.-B. (Grebely, J Viral Hepatitis,2009) 1,1 % (15 sur 1360) ont débuté un traitement contre le VHC, de janvier 2000 à décembre 2004, dans une cohorte du centre-ville de la C.-B. (Grebely, J Viral Hepatitis,2009) La cohorte canadienne de personnes coinfectées : 16 % traités au départ et 13 % ont débuté un suivi (total : 29 % en 2010) La cohorte canadienne de personnes coinfectées : 16 % traités au départ et 13 % ont débuté un suivi (total : 29 % en 2010)

21 Épidémiologie du VIH et du VHC : Résumé La coinfection survient dans le monde entier La coinfection survient dans le monde entier Au Canada, le VHC est fortement associé à l'UDI et au système correctionnel, en particulier chez les autochtones Au Canada, le VHC est fortement associé à l'UDI et au système correctionnel, en particulier chez les autochtones Un risque nouvellement identifié chez les HARSAH à haut risque, particulièrement ceux qui sont VIH+ Un risque nouvellement identifié chez les HARSAH à haut risque, particulièrement ceux qui sont VIH+ Une épidémie imminente de MHT et des décès reliés au foie Une épidémie imminente de MHT et des décès reliés au foie Réduire le fardeau de la morbidité et de la mortalité associée au VHC exigera une amélioration du dépistage, des demandes de consultation pour une évaluation et de l'instauration du traitement Réduire le fardeau de la morbidité et de la mortalité associée au VHC exigera une amélioration du dépistage, des demandes de consultation pour une évaluation et de l'instauration du traitement

22 Le traitement de l'infection par le VIH chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Mark Hull, M.D., M. Sc. santé, FRCPC Division du SIDA Université de la Colombie-Britannique

23 Objectifs Examiner les effets du traitement antirétroviral (TARV) sur l'évolution naturelle du VHC Examiner les effets du traitement antirétroviral (TARV) sur l'évolution naturelle du VHC Les avenues thérapeutiques en rapport avec le TARV chez les patients coinfectés : Les avenues thérapeutiques en rapport avec le TARV chez les patients coinfectés : Le risque d'hépatotoxicité Le risque d'hépatotoxicité Amélioration de la fibrose hépatique Amélioration de la fibrose hépatique Les interactions médicamenteuses avec le traitement contre le VHC Les interactions médicamenteuses avec le traitement contre le VHC

24 Introduction La coinfection avec le VIH affecte négativement l'évolution de l'infection par le VHC : La coinfection avec le VIH affecte négativement l'évolution de l'infection par le VHC : Diminution des taux de guérison spontanée chez les personnes atteintes d'une infection préexistante par le VIH 1 Diminution des taux de guérison spontanée chez les personnes atteintes d'une infection préexistante par le VIH 1 ~ 10 % guériront d'une infection aiguë ~ 10 % guériront d'une infection aiguë Des charges virales supérieures de VHC, quel que soit le génotype Des charges virales supérieures de VHC, quel que soit le génotype Ont des conséquences sur la réponse au traitement par l'interféron pégylé et la ribavirine en combinaison Ont des conséquences sur la réponse au traitement par l'interféron pégylé et la ribavirine en combinaison Thomas et al. JAMA, 2000 Sherman et al. J Clin Microbiol, 1993

25 Introduction La coinfection avec le VIH affecte négativement l'évolution de l'infection par le VHC : La coinfection avec le VIH affecte négativement l'évolution de l'infection par le VHC : Évolution plus rapide vers une cirrhose chez les personnes présentant une infection non traitée par le VIH Évolution plus rapide vers une cirrhose chez les personnes présentant une infection non traitée par le VIH Intervalle moyen estimé d'apparition de la cirrhose aussi court que 6,9 ans contre 23,2 ans 1 Intervalle moyen estimé d'apparition de la cirrhose aussi court que 6,9 ans contre 23,2 ans 1 Cela se traduit par un plus grand risque de complications Cela se traduit par un plus grand risque de complications Une méta-analyse de 8 études a démontré que la coinfection comportait un risque accru de 6,14 en présence d'une maladie hépatique décompensée 2 Une méta-analyse de 8 études a démontré que la coinfection comportait un risque accru de 6,14 en présence d'une maladie hépatique décompensée 2 Soto et al. J Hepatol, 1997 Graham et al. CID, 2001

26 Introduction Le traitement de l'infection par le VIH nécessite la prise en compte des éléments suivants : Le traitement de l'infection par le VIH nécessite la prise en compte des éléments suivants : 1. Les effets du traitement antirétroviral (TARV) sur l'évolution de la maladie du VHC 1. Les effets du traitement antirétroviral (TARV) sur l'évolution de la maladie du VHC Un début précoce du TARV peut être nécessaire Un début précoce du TARV peut être nécessaire 2. L'optimisation du choix du TARV 2. L'optimisation du choix du TARV Le risque d'hépatotoxicité Le risque d'hépatotoxicité Les effets potentiels sur la progression de la fibrose Les effets potentiels sur la progression de la fibrose Les interactions médicamenteuses avec les substances thérapeutiques utilisées contre le VHC Les interactions médicamenteuses avec les substances thérapeutiques utilisées contre le VHC

27 Les effets du TARV sur l'évolution de l'infection par le VHC Le contrôle de la virémie du VIH peut mener à un ralentissement des taux de progression de la fibrose Le contrôle de la virémie du VIH peut mener à un ralentissement des taux de progression de la fibrose Les personnes coinfectées subissant une biopsie hépatique avec une charge virale du VIH (CVV) > 400 copies / ml présentaient des taux d'évolution plus rapides de la fibrose que ceux avec une CVV 400 copies / ml présentaient des taux d'évolution plus rapides de la fibrose que ceux avec une CVV < 400 copies / ml 1 La durée de la suppression de la CVV découlant du TARV associée à une diminution de la fibrose hépatique 2 La durée de la suppression de la CVV découlant du TARV associée à une diminution de la fibrose hépatique 2 Brau et al. J Hepatol, 2006 Tural et al. J Viral Hepatitis, 2003

28 Le TARVc diminue la mortalité en présence d'une atteinte hépatique associée au VHC Bonn cohort (1990 à 2002) 1 Bonn cohort (1990 à 2002) patients présentant une coinfection par le VIH et le VHC 285 patients présentant une coinfection par le VIH et le VHC 93 ont reçu un TARVc (HAART), 55 deux nucléosides (TARVc) et 137 aucun antirétroviral 93 ont reçu un TARVc (HAART), 55 deux nucléosides (TARVc) et 137 aucun antirétroviral Taux de mortalité liée au foie par 100 années-personne Taux de mortalité liée au foie par 100 années-personne TARVc : 0,45 TARVc : 0,45 Double thérapie : 0,69 Double thérapie : 0,69 Aucun traitement : 1,70 Aucun traitement : 1,70 Qurishi et al. Lancet, 2003

29 Le TARVc diminue la mortalité associée à une maladie hépatique Cohorte prospective de 472 patients infectés par le VIH Cohorte prospective de 472 patients infectés par le VIH 72 VHB+, 256 VHC+ 72 VHB+, 256 VHC mois--patients de suivi 8343 mois--patients de suivi 41% de mortalité globale en raison des décès associés à une maladie hépatique 41% de mortalité globale en raison des décès associés à une maladie hépatique Utilisation de 0 à 2 antirétroviraux vs le TARVc associée à la mortalité en raison d'une maladie hépatique (risque relatif de 2,9, IC de 95 %, 1,3 à 6,7) Utilisation de 0 à 2 antirétroviraux vs le TARVc associée à la mortalité en raison d'une maladie hépatique (risque relatif de 2,9, IC de 95 %, 1,3 à 6,7) Analyse multivariée des facteurs associés à la mortalité en raison d'une maladie hépatique : l'effet protecteur du TARVc Bonacini et al. AIDS, 2004

30 Lignes directrices IAS- USA 2012 Lignes directrices DHHS US 2012 Lignes directrices de l'Association britannique de lutte contre le VIH 2012 Lignes directrices de la European AIDS Clinical Society de 2012 Coinfection par le VHC TARVc indépendamment du taux de cellules CD4 TARVc si CD4 < 500 cellules / ml > 500 – envisager si le traitement contre le VHC n'est pas faisable Niveau de preuve BIIaBIIIC

31 L'incidence de la décompensation hépatique en dépit du TARVc L'incidence de la décompensation hépatique en dépit du TARVc TARV Coinfection par le VIH et le VHC Monoinfection par le VHC Logarithmique de rang p < 0,001 * En se basant sur l'analyse de régression des risques concurrents. Lo Re. IAS, Résumé WEAB0102

32 L'hépatotoxicité relative au traitement antirétroviral Linitiation du TARVc est associée à une augmentation du risque d'hépatotoxicité chez les personnes coinfectées. Linitiation du TARVc est associée à une augmentation du risque d'hépatotoxicité chez les personnes coinfectées. L'incidence d'une hépatotoxicité de grade 3 ou 4 a été estimée entre 2 et 18 % dans les études observationnelles 1 L'incidence d'une hépatotoxicité de grade 3 ou 4 a été estimée entre 2 et 18 % dans les études observationnelles 1 D'autres facteurs de risque comprennent la consommation d'alcool ou d'autres drogues, un âge plus avancé et, dans certaines études, le génotype 3 du VHC 2 D'autres facteurs de risque comprennent la consommation d'alcool ou d'autres drogues, un âge plus avancé et, dans certaines études, le génotype 3 du VHC 2 Nunez. Hepatology, 2010 Nunez et al. JAIDS, 2002

33 Les mécanismes de toxicité hépatique Figure tirée de Nunez. Hepatology,2006

34 L'hépatotoxicité relative au traitement antirétroviral La plupart des rapports d'hépatotoxicité proviennent du début de l'ère du TARVc (1996 à 2002) La plupart des rapports d'hépatotoxicité proviennent du début de l'ère du TARVc (1996 à 2002) L'utilisation précoce des inhibiteurs de la protéase est associée au risque d'hépatotoxicité L'utilisation précoce des inhibiteurs de la protéase est associée au risque d'hépatotoxicité Notamment, une dose élevée de ritonavir 1,2 Notamment, une dose élevée de ritonavir 1,2 Névirapine > éfavirenz 3,4 Névirapine > éfavirenz 3,4 Sulkowski et al. JAMA, 2000 Aceti et al. JAIDS, 2002 Sulkowski et al. Hepatologym, 2002 Martin-Carbonero et al. HIV Clin Trials, 2003

35 L'hépatotoxicité relative au traitement antirétroviral Un traitement réussi contre le VHC associé à une diminution du risque d'hépatotoxicité subséquente du TARVc Un traitement réussi contre le VHC associé à une diminution du risque d'hépatotoxicité subséquente du TARVc Cohorte de 132 personnes coinfectées Cohorte de 132 personnes coinfectées 33 % ont atteint la RVS 33 % ont atteint la RVS Plus faible incidence annuelle d'hépatotoxicité chez celles présentant une RVS (3,1 % contre 12,9 %). Plus faible incidence annuelle d'hépatotoxicité chez celles présentant une RVS (3,1 % contre 12,9 %). Labarga et al. JID, 2007

36 Les traitements antirétroviraux actuels chez les patients coinfectés Les traitements actuels de première et de deuxième intention semblent bien tolérés par les patients coinfectés par le VHC Les traitements actuels de première et de deuxième intention semblent bien tolérés par les patients coinfectés par le VHC Atazanavir et ritonavir 1 Atazanavir et ritonavir 1 Raltégravir 2 Raltégravir 2 Rilpivirine 3 Rilpivirine 3 Étravirine 4 Étravirine 4 Darunavir et ritonavir 5 Darunavir et ritonavir 5 Absalon et al. J Int SIDA Soc, 2008 Rockstroh et al. ICAAC 2012, résumé 1297 Nelson M. et al. JAC, 2012 Clotet B. et al. JAC, 2010 Rachlis et al. HIV Clin Trials, 2007

37 Traitement TARVc et contre le VHC DDI : DDI : augmentation du risque de toxicité mitochondriale augmentation du risque de toxicité mitochondriale augmentation du risque de décompensation hépatique en présence d'une cirrhose augmentation du risque de décompensation hépatique en présence d'une cirrhose D4T : D4T : augmentation du risque de toxicité mitochondriale et d'acidose lactique lors du traitement de ribavirine augmentation du risque de toxicité mitochondriale et d'acidose lactique lors du traitement de ribavirine AZT : AZT : augmentation du risque d'anémie augmentation du risque d'anémie Besoin d'une diminution concomitante de la dose de ribavirine Besoin d'une diminution concomitante de la dose de ribavirine Diminution de la RVS Diminution de la RVS Alvarez et al. J Viral Hepatitis,2006 Fleischer et al. Clin infecter Dis, 2004 Bani-Sadr et al. J Infect Dis, 2008

38 Traitement TARVc et contre le VHC Abacavir : ? interaction avec la ribavirine en présence d'une RVS plus faible du VHC Abacavir : ? interaction avec la ribavirine en présence d'une RVS plus faible du VHC Analyse rétrospective de l'essai clinique RIBAVIC : RR 4,92 (IC de 95 %, 1,50 à 16,06) 1 pour une RVP plus faible Analyse rétrospective de l'essai clinique RIBAVIC : RR 4,92 (IC de 95 %, 1,50 à 16,06) 1 pour une RVP plus faible Pas observé dans les analyses de la RVS dans une cohorte dont la posologie du traitement était basée sur le poids 2 Pas observé dans les analyses de la RVS dans une cohorte dont la posologie du traitement était basée sur le poids 2 Bani-Sadr et al. JAIDS, 2007 Laufer et al. Antiviral therapy, 2008

39 Les interactions entre le TARVc et les IP du VHC ARVTélaprévirBocéprévir Raltégravir Éfavirenz ASC de télaprévir Besoin d'une dose de 1125 mg q8h 20 % ASC du BOC / Cmin Atazanavir / r 20 % ASC du TPV 17 % ASC de l'ATV 35 % ASC de l'ATV Lopinavir / r 54% ASC du TPV 45% ASC du BOC 34 % ASC du LPV Darunavir / r 35% ASC du TPV 40% ASC du DRV 32% ASC du BOC 44% ASC du DRV

40 De nouveaux facteurs à prendre en considération dans le choix du TARVc en présence d'une coinfection Ralentissement potentiel de l'évolution de la fibrose en changeant le traitement par les IP pour du raltégravir Ralentissement potentiel de l'évolution de la fibrose en changeant le traitement par les IP pour du raltégravir Essai clinique en cours Essai clinique en cours Identifiant sur le site ClinicalTrials.gov : NCT Identifiant sur le site ClinicalTrials.gov : NCT Le maraviroc peut moduler les voies de chimiokines associées à la fibrose Le maraviroc peut moduler les voies de chimiokines associées à la fibrose Des études préliminaires sont en cours 1,2 Des études préliminaires sont en cours 1,2 Macias et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012 Nasta et al. IAS, Résumé WEAB0105

41 Conclusions Une infection par le VIH non traitée est associée à une évolution rapide de la fibrose hépatique et du risque de cirrhose. Une infection par le VIH non traitée est associée à une évolution rapide de la fibrose hépatique et du risque de cirrhose. Débuter le TARVc peut permettre de ralentir la progression de la maladie hépatique Débuter le TARVc peut permettre de ralentir la progression de la maladie hépatique Mais une augmentation du risque de maladie hépatique demeure supérieur à celui des patients atteints d'une monoinfection Mais une augmentation du risque de maladie hépatique demeure supérieur à celui des patients atteints d'une monoinfection Les lignes directrices actuelles soutiennent le début précoce du TARVc chez les patients atteints d'une coinfection par le VHC et le VIH Les lignes directrices actuelles soutiennent le début précoce du TARVc chez les patients atteints d'une coinfection par le VHC et le VIH Chez ceux dont le taux de CD4 > 500, une grande considération devrait être accordée au traitement du VHC avant de débuter le TARVc Chez ceux dont le taux de CD4 > 500, une grande considération devrait être accordée au traitement du VHC avant de débuter le TARVc

42 Conclusions L'utilisation du TARVc peut augmenter le risque d'hépatotoxicité L'utilisation du TARVc peut augmenter le risque d'hépatotoxicité Un traitement réussi contre le VHC réduit ce risque Un traitement réussi contre le VHC réduit ce risque Le choix du schéma posologique TARVc devrait tenir compte des futurs traitements contre le VHC et du risque d'interactions médicamenteuses Le choix du schéma posologique TARVc devrait tenir compte des futurs traitements contre le VHC et du risque d'interactions médicamenteuses

43 Prise en charge des patients coinfectés par le VHC Marie-Louise Vachon, M.D., M. Sc. Division des maladiesinfectieuses Centre hospitalier universitaire de Québec Marie-Louise Vachon, M.D., M. Sc. Division des maladies infectieuses Centre hospitalier universitaire de Québec

44 Prise en charge des patients coinfectés par le VHC et le VIH Prévention et counseling Prévention et counseling Analyses de base en laboratoire Analyses de base en laboratoire Tous les patients devrait être considérés pour recevoir un traitement contre le VHC Tous les patients devrait être considérés pour recevoir un traitement contre le VHC Recommandations concernant le traitement de l'infection par le VHC de génotype 1 Recommandations concernant le traitement de l'infection par le VHC de génotype 1 Surveillance pendant le traitement Surveillance pendant le traitement Traitement des effets secondaires Traitement des effets secondaires Problèmes associés à la résistance au médicament Problèmes associés à la résistance au médicament

45 Prévention et counseling : Ce que les patients devraient savoir Évitez de boire de l'alcool Évitez de boire de l'alcool Maintenir une alimentation et un poids sains Maintenir une alimentation et un poids sains Utiliser des précautions pour empêcher la transmission du VHC (et du VIH) à d'autres personnes et la réinfection Utiliser des précautions pour empêcher la transmission du VHC (et du VIH) à d'autres personnes et la réinfection Faites-vous vacciner contre le virus de l'hépatite A (VHA) et le virus de l'hépatite B (VHB) si vous êtes à risque de le contracter Faites-vous vacciner contre le virus de l'hépatite A (VHA) et le virus de l'hépatite B (VHB) si vous êtes à risque de le contracter Fournissez à votre médecin la liste complète des médicaments, des vitamines, des suppléments et des produits à base de plantes que vous prenez actuellement Fournissez à votre médecin la liste complète des médicaments, des vitamines, des suppléments et des produits à base de plantes que vous prenez actuellement

46 Analyses de base en laboratoire Tests virologiques pour confirmer et déterminer le type d'infection au VHC Tests virologiques pour confirmer et déterminer le type d'infection au VHC Anti-VHC Anti-VHC Charge virale du VHC Charge virale du VHC Génotype du VHC Génotype du VHC Analyses sanguines de base Analyses sanguines de base FSC et différentiel FSC et différentiel Numération des CD4 / CD8 Numération des CD4 / CD8 Enzymes et tests de fonction hépatiques (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubine directe et totale, albumine, INR) Enzymes et tests de fonction hépatiques (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubine directe et totale, albumine, INR) Glucose et insuline, créatinine Glucose et insuline, créatinine AFP AFP Imagerie du foie Échographie abdominale Évaluation de la fibrose hépatique FibroScan Panneau de biomarqueurs Biopsie hépatique Autre Évaluer l'immunité contre le VHB et le VHA Tests pour exclure d'autres maladies hépatiques Tests pour diagnostiquer les manifestations extrahépatiques du VHC IL28B

47 Le FibroScan® et les biomarqueurs sériques dans l'évaluation de la fibrose FibroScan® (élastographie transitoire) FibroScan® (élastographie transitoire) Approuvé par Santé Canada Approuvé par Santé Canada Non-effractif Non-effractif Rapide Rapide Peut être effectué lors de la première visite du patient Peut être effectué lors de la première visite du patient Haute sensibilité pour exclure la cirrhose Haute sensibilité pour exclure la cirrhose Validé auprès des patients coinfectés par le VIH et le VHC Validé auprès des patients coinfectés par le VIH et le VHC Biomarqueurs sériques APRI FIB-4 Indice de Forns autres Une biopsiehépatiqueestutile lorsqu'ily a des résultats divergents ou indéterminésavec Une biopsie hépatique est utile lorsqu'il y a des résultats divergents ou indéterminés avec les techniques non effractives et pour diagnostiquer les autres causes de maladies hépatiques.

48 Tous les patients atteints d'une coinfection par le VHC et le VIH devraient pouvoir être évalués en vue dun traitement contre le VHC L'IP du VHC, en combinaison avec le PEG-IFN et la RBV, a été approuvé pour le traitement de la monoinfection par le VHC de génotype 1 L'IP du VHC, en combinaison avec le PEG-IFN et la RBV, a été approuvé pour le traitement de la monoinfection par le VHC de génotype 1 Linnocuité et lefficacité, chez les patients infectés par le VIH, sont en grande partie non démontrées et une approbation réglementaire est en cours, mais les données préliminaires sont encourageantes Linnocuité et lefficacité, chez les patients infectés par le VIH, sont en grande partie non démontrées et une approbation réglementaire est en cours, mais les données préliminaires sont encourageantes La décision d'utiliser ou de mettre en suspend les IP du VHC chez les personnes coinfectées par le VHC et le VIH dépend de multiples considérations La décision d'utiliser ou de mettre en suspend les IP du VHC chez les personnes coinfectées par le VHC et le VIH dépend de multiples considérations Les contre-indications au traitement combiné PEG-IFN et RBV s'appliquent avec l'utilisation des IP du VHC Les contre-indications au traitement combiné PEG-IFN et RBV s'appliquent avec l'utilisation des IP du VHC

49 Considérations préalables à la décision d'utiliser ou de mettre en suspend le traitement contre le VHC L'éradication du VHC est associée à une diminution de la morbidité et de la mortalité L'éradication du VHC est associée à une diminution de la morbidité et de la mortalité La fibrose hépatique évolue plus rapidement chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC La fibrose hépatique évolue plus rapidement chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC La priorité est donnée aux patients ayant une fibrose avancée ou une cirrhose La priorité est donnée aux patients ayant une fibrose avancée ou une cirrhose Des taux de succès plus élevés sont obtenus chez les patients ayant des prédicteurs positifs de RVS Des taux de succès plus élevés sont obtenus chez les patients ayant des prédicteurs positifs de RVS Envisager le traitement chez les patients présentant un génotype CC du gène IL28B, une faible charge virale (< UI / ml), naïfs ou anciens rechuteurs, même en l'absence ou en présence d'un faible stade de fibrose Envisager le traitement chez les patients présentant un génotype CC du gène IL28B, une faible charge virale (< UI / ml), naïfs ou anciens rechuteurs, même en l'absence ou en présence d'un faible stade de fibrose Motivation du patient Motivation du patient Maintenant peut-être le bon moment pour recevoir un traitement selon certains patients (ex. : une jeune femme avec légère fibrose qui souhaite devenir enceinte dans l'avenir) Maintenant peut-être le bon moment pour recevoir un traitement selon certains patients (ex. : une jeune femme avec légère fibrose qui souhaite devenir enceinte dans l'avenir) Un VIH bien contrôlé est souhaitable avant de débuter le traitement contre le VHC Un VIH bien contrôlé est souhaitable avant de débuter le traitement contre le VHC Les patients chez qui le VIH est bien contrôlé répondent mieux au traitement contre le VHC et un nombre supérieur de CD4 favorise la prise en charge pendant le traitement du VHC. Chez les patients ayant un faible taux de CD4 (< 200 cellules / mm 3 ), si possible, l'ART devrait être débutée et le traitement contre le VHC retardé jusqu'à ce que la charge virale du VIH soit indétectable et le nombre de CD4 ait augmenté Les patients chez qui le VIH est bien contrôlé répondent mieux au traitement contre le VHC et un nombre supérieur de CD4 favorise la prise en charge pendant le traitement du VHC. Chez les patients ayant un faible taux de CD4 (< 200 cellules / mm 3 ), si possible, l'ART devrait être débutée et le traitement contre le VHC retardé jusqu'à ce que la charge virale du VIH soit indétectable et le nombre de CD4 ait augmenté Les interactions médicamenteuses entre les IP du VHC et le TARV devraient être évaluées : dans l'ensemble, peu de données sont disponibles Les interactions médicamenteuses entre les IP du VHC et le TARV devraient être évaluées : dans l'ensemble, peu de données sont disponibles La transplantation hépatique n'est pas largement disponible et pas très efficace chez les personnes coinfectées par le VIH La transplantation hépatique n'est pas largement disponible et pas très efficace chez les personnes coinfectées par le VIH Il y a un mauvais profil d'effets secondaires associés aux IP du VHC et les nouveaux médicaments anti-VHC sont en cours de développement. Il y a un mauvais profil d'effets secondaires associés aux IP du VHC et les nouveaux médicaments anti-VHC sont en cours de développement.

50 Les options de traitement du VHC de génotype 1 chez les patients coinfectés par le VIH : Lignes directrices du DHHS Recommandations sur l'utilisation du bocéprévir ou du télaprévir chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC de génotype 1 Lignes directrices du DHHS, *Ces recommandations peuvent être modifiées lorsque de nouvelles interactions médicamenteuses et de nouvelles informations provenant des essais cliniques seront disponibles. Groupe de patientsRecommandation* Patients qui ne prennent pas de TAR Utilisez soit le bocéprévir ou le télaprévir Patients recevant le RAL + 2 INTI Utilisez soit le bocéprévir ou le télaprévir Patients recevant l'ATV/r + 2 INTI Utilisez le télaprévir à la dose standard. Ne pas utiliser le bocéprévir. Patients recevant l'EFV + 2 INTI Utilisez le télaprévir à une dose augmentée de 1125 mg toutes les 7 à 9 heures. Ne pas utiliser le bocéprévir.

51 Algorithme de traitement proposé : le télaprévir chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Jusqu'à ce que davantage de données soient disponibles, un traitement d'une durée de 48 semaines est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH, en appliquant la règle de futilité à la 4 e, la 12 e et la 24 e semaine, sans TGR. PEG-IFN : PEG-interféron; RBV : ribavirine; TGR : traitement guidé par la réponse * Cesser le traitement à ces moments spécifiques en raison de la futilité chez les patients présentant une charge virale de VHC > 1000 UI / ml à la 4 e ou la 12 e semaine ou une charge virale du VHC détectable à la 24 e semaine. Fin de traitement Charge virale du VHC indétectable PEG-IFN / RBV Semaine 4* 24 e semaine* 48 e semaine 12* PEG-IFN / RBV Télaprévir + PEG-IFN / RBV 8* 0

52 Ajouter le bocéprévir à la fin de la 4 e semaine Algorithme de traitement proposé : le bocéprévir chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Jusqu'à ce que plus de données soient disponibles, un traitement d'une durée de 48 semaines est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH, en appliquant la règle de futilité à la 12 e et à la 24 e semaine, sans TGR. PEG-IFN : PEG-interféron; RBV : ribavirine; TGR : traitement guidé par la réponse * Cesser le traitement à ces moments spécifiques en raison de la futilité chez les patients présentant une charge virale de VHC > 100 UI / ml à la 12 e semaine ou une charge virale du VHC détectable à la 24 e semaine. Fin de traitement Charge virale du VHC indétectable PEG-IFN / RBV Semaine24 e semaine*48 e semaine12* Bocéprévir + PEG-IFN / RBV PEG-IFN RBV 8 4 0

53 Surveillance pendant le traitement contre le VHC Quoi surveiller Charge virale du VHC, quantitative Charge virale du VHC, qualitative Autres analyses de laboratoire FSC avec différentiel, enzymes et fonction hépatique, biochimie, TSH, numération des cellules CD4 et charge virale du VIH, et AFP si cirrhotique Quand surveiller Le télaprévir : Au départ et à la 4 e, la 8 e et la 12 e semaine Le bocéprévir : Au départ et à la 12 e semaine Le télaprévir : À la 24 e et à la 48 e semaine Le bocéprévir : À la 24 e et à la 48 e semaine FSC chaque semaine pour les 4 premières semaines de prise d'IP, toutes les deux semaines jusqu'à la 12 e semaine et tous les mois par la suite. Utilisez votre jugement clinique. Enzymes et fonction hépatiques, numération des CD4, biochimie et TSH mensuellement. Charge virale du VIH toutes les 4 à 12 semaines, AFP tous les 6 mois si cirrhotique.

54 Les analyses pendant le traitement du VHC avec le télaprévir chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Sem. Test ARN quant VHC XXX ARN qual VHC XX FSCXXXXXXXXXXXX CD4+XXXXX36X ARN VIH XXXX36X Foie + bio XXXXXXXXX TSHXXXXXXXXX AFPXXX

55 Les analyses pendant le traitement du VHC par le bocéprévir chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Sem. Test ARN quant VHC XX ARN qual VHC XX FSCXXXXXXXXXXXX CD4+XXXXX36X ARN VIH XXXX36X Foie + bio XXXXXXXXX TSHXXXXXXXXX AFPXXX

56 Traitement des effets secondaires Les événements indésirables les plus fréquents signalés lors des essais cliniques sont : Les événements indésirables les plus fréquents signalés lors des essais cliniques sont : Le télaprévir : Rash, prurit, anémie et inconfort anorectal Le télaprévir : Rash, prurit, anémie et inconfort anorectal Le bocéprévir : Anémie et dysgueusie Le bocéprévir : Anémie et dysgueusie Même prise en charge des effets secondaires chez les personnes coinfectées que celles monoinfectées par le VHC Même prise en charge des effets secondaires chez les personnes coinfectées que celles monoinfectées par le VHC L'anémie peut être grave et progresser rapidement L'anémie peut être grave et progresser rapidement La réduction des doses de ribavirine en présence d'une monoinfection par le VHC n'a pas d'impact sur les taux de RVS La réduction des doses de ribavirine en présence d'une monoinfection par le VHC n'a pas d'impact sur les taux de RVS

57 Les inhibiteurs de la protéase et la résistance du VHC Les inhibiteurs de la protéase et la résistance du VHC Une charge virale plus élevée du VHC chez des patients coinfectés par le VIH et le VHC suggère un plus grand risque de développer une résistance L'adhésion des patients à un horaire tous les 7 à 9 heures de bocéprévir et de télaprévir L'adhésion des patients à un horaire tous les 7 à 9 heures de bocéprévir et de télaprévir Le strict respect des règles de futilité Le strict respect des règles de futilité Le bocéprévir et le télaprévir ont le même profil de résistance. Les patients qui ne répondent pas au traitement par les IP du VHC ne devraient pas être de nouveau traités avec le même ou un autre inhibiteur de protéase Le bocéprévir et le télaprévir ont le même profil de résistance. Les patients qui ne répondent pas au traitement par les IP du VHC ne devraient pas être de nouveau traités avec le même ou un autre inhibiteur de protéase Les patients n'ont pas tous besoin d'être traités immédiatement : le traitement peut être reporté chez ceux qui n'ont pas de fibrose, ceux qui ont une fibrose légère ou les patients qui ne sont pas motivés Les patients n'ont pas tous besoin d'être traités immédiatement : le traitement peut être reporté chez ceux qui n'ont pas de fibrose, ceux qui ont une fibrose légère ou les patients qui ne sont pas motivés D'autres classes de médicaments anti-VHC qui agiront contre les échecs de traitement par les IP sont en cours d'évaluation dans des essais cliniques. D'autres classes de médicaments anti-VHC qui agiront contre les échecs de traitement par les IP sont en cours d'évaluation dans des essais cliniques.

58 Résumé : Prise en charge des patients coinfectés par le VHC Des analyses sanguines, une imagerie et une évaluation de la fibrose sont importantes pour caractériser l'infection par le VHC et prévoir le traitement contre le VHC Des analyses sanguines, une imagerie et une évaluation de la fibrose sont importantes pour caractériser l'infection par le VHC et prévoir le traitement contre le VHC La combinaison PEG-IFN et RBV présente une faible efficacité, mais la RVS améliore les résultats de façon significative La combinaison PEG-IFN et RBV présente une faible efficacité, mais la RVS améliore les résultats de façon significative Les inhibiteurs de la protéase de l'hépatite C en combinaison avec le PEG-IFN et la RBV augmentent la RVS Les inhibiteurs de la protéase de l'hépatite C en combinaison avec le PEG-IFN et la RBV augmentent la RVS Essais de phase II et III en cours Essais de phase II et III en cours Interactions médicamenteuses significatives avec les ART Interactions médicamenteuses significatives avec les ART

59 Traitement anti-VHC : Les antiviraux à action directe chez les personnes coinfectées Curtis Cooper, M. D., FRCPC Faculté de médecine, Division des maladies infectieuses Université d'Ottawa

60 Les études clés sur le PEG-interféron et la ribavirine en présence d'une coinfection par le VIH et le VHC APRICOT (Dietrich et al) APRICOT (Dietrich et al) 95 centres, 19 pays (Canada, 33 patients) 95 centres, 19 pays (Canada, 33 patients) Recherche universitaire Recherche universitaire RIBAVIC (Perrone et al) RIBAVIC (Perrone et al) ANRS (groupe d'étude national français) ANRS (groupe d'étude national français) Recherche communautaire Recherche communautaire ACTG 5071 (Chung et al) ACTG 5071 (Chung et al) Groupe coopératif américain Groupe coopératif américain 21 sites communautaires américains 21 sites communautaires américains

61 APRICOT (Dietrich) Critère Principal : perte de la charge virale plasmatique du VHC, 24 semaines après le traitement. 3 MIU 3x / sem. (48 semaines) Interféron alfa-2a + ribavirine 800 mg / jour N = 285 N = 286 N = semaines 48 semaines PEG-IFN alfa-2a + placébo PEG-IFN alfa-2a + ribavirine 800 mg / jour 180 g 1x / sem. (48 semaines) Suivi Critère de résultat N = 289 Dépistage 180 g 1x / sem. (48 semaines)

62 Réponse virologique* - Fin de traitement vs fin de suivi (génotype 1) % de réponse *Définie comme une charge virale du VHC < 50 UI / ml Fin de traitement RVS

63 Réponse virologique* - Fin de traitement vs fin de suivi (génotypes 2 et 3) % de réponse *Définie comme une charge virale du VHC < 50 UI / ml Fin de traitement RVS

64 Abandon du traitement % de patients

65 RIBAVIC : RVS selon l'intention de traiter chez les patients de génotype 1

66 RIBAVIC : Innocuité Interruption du traitement : IFN + RBV PEG + RBV Interruption 35 % (n = 72) 38 % (n = 77) ÉIG : IFN + RBV PEG + RBV EIG 31 % (n = 64) 31 % (n = 63)

67 Résultats améliorés avec la posologie plus élevée de ribavirine PEG-interféron α-2b vs interféron α-2b VHC de génotype 1 ou 4 VHC de génotype 2 ou 3 Fin du traitement : p = 0,033 RVS : p = 0,007 Fin du traitement : p = 0,914 RVS : p = 0,730 Laguno et al. AIDS, ribavirine800 à 1200 mg / j + ribavirine 800 à 1200 mg / j

68 Région hypervariable capsideenveloppe protéine Protéase / hélicase ARN polymérase ARN dépendante c22 5 noyauE1E2NS2 NS3 33c NS4 c-100 NS5a / NS5b 3 Les résultats peuvent-ils être améliorés par l'ajout d'inhibiteurs de protéases et d'autres antiviraux à action directe?

69 Bocéprévir et télaprévir Des inhibiteurs des protéases du VHC approuvés et remboursés pour le traitement de la monoinfection par le VHC de génotype 1, suite à une amélioration substantielle de la RVS chez les sujets naïfs au traitement, ceux ayant fait une rechute, les répondeurs partiels et les répondeurs nuls. Des inhibiteurs des protéases du VHC approuvés et remboursés pour le traitement de la monoinfection par le VHC de génotype 1, suite à une amélioration substantielle de la RVS chez les sujets naïfs au traitement, ceux ayant fait une rechute, les répondeurs partiels et les répondeurs nuls. Utilisé en combinaison avec le PEG-interféron alfa-2 et la ribavirine Utilisé en combinaison avec le PEG-interféron alfa-2 et la ribavirine Les principales études de phase III sur la monoinfection par le VHC Bocéprévir SPRINT-2 : patients naïfs GT1 RESPOND-2 : les patients GT1 qui ne répondent pas au traitement Télaprévir ADVANCE : patients naïfs GT1 ILLUMINATE : traitement adapté à la réponse chez les patients naïfs GT1

70 Le bocéprévir et la combinaison PEG-interféron et ribavirine pour le traitement des patients coinfectés par le VHC et le VIH Étude à deux branches, à double-insu, du bocéprévir, en essai ouvert avec le PEG2b / RBV Étude à deux branches, à double-insu, du bocéprévir, en essai ouvert avec le PEG2b / RBV Répartition aléatoire 2 : 1 (groupe expérimental : groupe témoin) Répartition aléatoire 2 : 1 (groupe expérimental : groupe témoin) Posologie de bocéprévir : 800 mg TID Posologie de bocéprévir : 800 mg TID Période préparatoire de 4 semaines avec le PEG2b / RBV pour tous les patients Période préparatoire de 4 semaines avec le PEG2b / RBV pour tous les patients PEG2b 1,5 µg / kg chaque semaine; RBV 600 à 1400 mg / jour divisée BID PEG2b 1,5 µg / kg chaque semaine; RBV 600 à 1400 mg / jour divisée BID Parmi les patients du groupe témoin avec une charge virale de VHC SIQ à la 24 e semaine, un traitement par le PEG2b / RBV + BOC en essai ouvert a été proposé par l'entremise d'une branche transversale Parmi les patients du groupe témoin avec une charge virale de VHC SIQ à la 24 e semaine, un traitement par le PEG2b / RBV + BOC en essai ouvert a été proposé par l'entremise d'une branche transversale Semaines PEG2b + RBV 4 e semaine Placébo + PEG2b + RBV 44 e semaine Bocéprévir + PEG2b + ribavirine 44 e semaine Suivi RVS - 24 e sem. Suivi RVS - 24 e sem. PEG2b + RBV 4 e semaine Branche 1 Branche 2 Les règles de futilité CROI, 2012 résumé n o Q-175

71 Données démographiques et caractéristiques de base PR (N = 34) B / PR (N = 64) Âge (en années), moyenne (écart-type) 45 (9.8) 43 (8.3) Homme, n (%) 22 (65) 46 (72) Race, n ( %) BlancsNon-blancs 28 (82) 6 (18) 52 (81) 12 (19) Indice de masse corporelle, moyenne (écart-type) 26 (4) 25 (4) Cirrhose, n (%) 1 (3) 4 (6) Sous-type de génotype du VHC, n (%) * 1a 1a 1b 1b 22 (65) 10 (29) 42 (66) 15 (23) Charge virale du VHC> UI / ml, n (%) Charge virale du VHC > UI / ml, n (%) 30 (88) 56 (88) Charge virale du VIH < 50 copies / ml, n (%) 33 (97) 62 (97) Taux de CD4 (cellules / mm 3 ), médiane (étendue) 586 ( ) 577 ( ) *Le sous-type n'a pas été précisé chez 9 patients de génotype 1 CROI, 2012 résumé n o Q-175

72 % de charge virale du VHC indétectable Réponse virologique au fil du temps Mise à jour de Sulkowski. Lancet ID Jul;13(7): Sem 4 Sem 8 Sem 12 Sem 24 RFT RVS12 RVS24

73 Les effets indésirables les plus courants comportant une différence 10 % entre les groupes PR (N = 34) B / PR (N = 64) Anémie26%41% Pyrexie21 %36% Asthénie24%34% Diminution de l'appétit18%34% Diarrhée18%28% Dysgueusie15%28% Vomissements15%28% Maladie de type grippal38%25% Neutropénie6%19% CROI, 2012 résumé n o Q-175

74 Résumé d'analyse Les patients coinfectés par le VHC et le VIH et naïfs au traitement contre le VHC présentaient des taux élevés de réponse du VHC au BOC Les patients coinfectés par le VHC et le VIH et naïfs au traitement contre le VHC présentaient des taux élevés de réponse du VHC au BOC RVS-24 : 62.5 % des patients sur B / PR comparativement à 29.4 % des patients sur PR RVS-24 : 62.5 % des patients sur B / PR comparativement à 29.4 % des patients sur PR Les données préliminaires en matière d'innocuité de la branche B / PR, chez les patients coinfectés, ont montré un profil compatible avec celui observé chez les patients atteints d'une monoinfection Les données préliminaires en matière d'innocuité de la branche B / PR, chez les patients coinfectés, ont montré un profil compatible avec celui observé chez les patients atteints d'une monoinfection Mise à jour de Sulkowski. Lancet ID Jul;13(7):

75 Partie A : aucun traitement antirétroviral Suivi PR-48 (groupe témoin) PR PR RVS Pbo + PR T / PR TVR + PR SuiviRVSPR Suivi PR-48 (groupe témoin) PR PRRVS Pbo + PR T / PR TVR + PR Suivi RVS PR Partie B : TARV (EFV / TDF / FTC ou ATV / r + TDF + FTC ou 3TC) (EFV) = éfavirenz; (TDF) = ténofovir; (FTC) = emtricitabine; (ATV / r) = atazanavir renforcé par le ritonavir; (3TC) = lamivudine; (T) TVR = télaprévir 750 mg q8h ou 1125 mg q8h (avec EFV); Pbo = placébo ; (P) PEG-IFN = interféron pégylé alfa-2a (40 kD) 180 µg / sem.; (R) RBV = ribavirine 800 mg / jour ou basé sur le poids (1000 mg / jour si poids < 75 kg, 1200 mg / jour si poids 75 kg; France, Allemagne, n = 5 patients) Test de détection du VHC Roche COBAS® TaqMan® v. 2.0, SIQ de 25 IU / ml, LDD < 10 UI / ml Le télaprévir, en combinaison avec le PEG-interféron alfa-2a et la ribavirine, chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Analyse de la RVS Semaines RVS-12 RVS-12 RVS-12 RVS-12 1 : 1 2 : 1 Mise à jour de CROI, 2012

76 Données démographiques et caractéristiques de base Partie APartie B Aucun TARVEFV / TDF / FTC ATV / r + TDF + FTC ou 3TC T / PR N = 7 PR N = 6 T / PR N = 16 PR N = 8 T / PR N = 15 PR N = 8 Sexe, n (%) : Homme 6 (86)4 (67)16 (100)7 (88)13 (87)7 (88) Caucasien, n (%) Noir / Afro-Américain, n (%) 2 (29) 4 (57) 3 (50) 12 (75) 3 (19) 5 (62) 3 (38) 13 (87) 2 (13) 7 (88) 1 (12) Orig. ethnique : Hispanique, n (%) 3 (43)2 (33)5 (31)1 (12)3 (21)3 (38) Âge, années médianes (étendue) 39 (34-50)48 (42-65)48 (31-57)47 (31-53)52 (36-59)39 (26-53) IMC, médiane en kg / m 2 (étendue) 29 (22-37)31 (26-37)24 (21-32)23 (19-28)24 (23-33)25 (22-30) ARN VHC UI / ml**, n (%) 7 (100)5 (83)13 (81)7 (88)12 (80)7 (88) Sous-type génotype VHC*, n (%) 1a 1b Autre 3 (43) 4 (57) 0 (0) 3 (50) 2 (33) 1 (17) 12 (75) 4 (25) 0 (0) 6 (75) 1 (12) 12 (80) 3 (20) 0 (0) 5 (62) 3 (38) 0 (0) Fibrose septale, n( %) Cirrhose, n (%) 1 (14) 0 (0) 2 (12) 1 (12) 0 (0) 1 (12) 0 (0) Charge virale médiane du VIH copies / ml (étendue) 1495 (193-53,450) 267 (25-21,950) 25 (25-25) Taux médian de cellules CD4+ / mm 3 (étendue) 604 ( ) 672 (518-1,189) 533 ( ) 514 (323-1,034) 514 ( ) 535 ( ) La race et l'origine ethnique ont été autodéclarées *Test par sondes de détection InnoLipa 5'NC ** Test de détection du VHC Roche COBAS® TaqMan® v. 2.0, SIQ de 25 IU / ml, LDD de 10 à 15 UI / ml CROI, 2012

77 Patients avec RVS (%) Aucun TARVEFV / TDF / FTCATV/r / TDF / FTCTotal n / N = 5 / 7 11 / / / 38 T / PR PR 2 / 6 4 / 8 10 / 22 Taux de RVS 24 semaines après le traitement (RVS-24*) *Un patient était défini comme RVS-24 si la charge virale du VHC était < SIQ dans la fenêtre de visite Mise à jour de Sulkowski. Ann Intern Med Jul 16;159(2):86-96.

78 Événements d'intérêt particulier : phase de traitement générale T / PR N = 38 n (%) PR N = 22 n / N (%) Grave érythème cutané0 (0) Érythème cutané léger à moyen 13 (34)5 (23) Anémie7 (18)4 (18) Changement à l'hémoglobine de grade 3 * (7,0 - 8,9 g / dl) 11 (29)5 (23) Utilisation de stimulants de l'érythropoïétine 3 (8)1 (5) Transfusions sanguines4 (11)1 (5) Les taux de CD4 ont diminué à la fois chez le groupe T / PR que PR; les pourcentages de CD4 sont demeurés inchangésLes taux de CD4 ont diminué à la fois chez le groupe T / PR que PR; les pourcentages de CD4 sont demeurés inchangés * Échelle VIH-négatif de la DAIDS CROI, 2012

79 Conclusions À la RVS-24, des taux supérieurs ont été observés chez les patients de génotype 1 atteints de coinfection chronique par le VIH et le VHC ayant reçu le traitement en combinaison avec le télaprévir À la RVS-24, des taux supérieurs ont été observés chez les patients de génotype 1 atteints de coinfection chronique par le VIH et le VHC ayant reçu le traitement en combinaison avec le télaprévir T / PR 74 % T / PR 74 % PR 45 % PR 45 % Chez les patients recevant le traitement en combinaison avec le télaprévir, le profil d'innocuité et de tolérabilité général était comparable à celui observé précédemment chez les patients de génotype 1 monoinfectés par le VHC Chez les patients recevant le traitement en combinaison avec le télaprévir, le profil d'innocuité et de tolérabilité général était comparable à celui observé précédemment chez les patients de génotype 1 monoinfectés par le VHC Mise à jour de Sulkowski. Ann Intern Med Jul 16;159(2):86-96.

80 Les interactions entre le VHC et le VIH Résumé des études chez des sujets volontaires sains Recommandations posologiques : Recommandations posologiques : Bocéprévir :Son administration concomitante avec un traitement renforcé par le ritonavir n'est pas recommandée Bocéprévir : Son administration concomitante avec un traitement renforcé par le ritonavir n'est pas recommandée Télaprévir : Ne pas administrer avec le DRVr, le FPVr ou le LPVr; évaluation en cours avec l'ATVr Télaprévir : Ne pas administrer avec le DRVr, le FPVr ou le LPVr; évaluation en cours avec l'ATVr van Heeswijk et al. CROI 2011, n o 119 Hulskotte et al. CROI 2012, n o 771 LB

81 Les interactions entre le VHC, les AAD et l'EFV Résumé des études chez des sujets volontaires sains Recommandations posologiques : Recommandations posologiques : Bocéprévir :Son administration concomitante avec l'EFV n'est pas recommandée Bocéprévir : Son administration concomitante avec l'EFV n'est pas recommandée Télaprévir : Utilisez 1125 mg TID avec l'EFV Télaprévir : Utilisez 1125 mg TID avec l'EFV van Heeswijk et al. CROI 2011, n o 119, Garg et al. 6 e atelier sur le PK du VHC, 2011, #PK_13. Monographie du Victrelis, 2011

82 Déclaration L'ajout des AAD au traitement antirétroviral du VHC basé sur l'IFN entraîne une amélioration substantielle de la RVS et une augmentation minime des effets secondaires L'ajout des AAD au traitement antirétroviral du VHC basé sur l'IFN entraîne une amélioration substantielle de la RVS et une augmentation minime des effets secondaires La conception d'autres antiviraux à action directe s'annonce prometteuse de percées supplémentaires dans le traitement contre la coinfection par le VIH et le VHC La conception d'autres antiviraux à action directe s'annonce prometteuse de percées supplémentaires dans le traitement contre la coinfection par le VIH et le VHC

83 Les interactions médicamenteuses avec les antiviraux à action directe contre le VHC : Alice Tseng, Pharm. D., FCSHP, AAHIVP Hôpital général de Toronto Faculté de pharmacie de l'Université de Toronto Vue d'ensemble et défis dans le contexte de la coinfection VIH et VHC

84 Plan de la présentation Comprendre comment la pharmacologie des AAD contribue aux interactions médicamenteuses Comprendre comment la pharmacologie des AAD contribue aux interactions médicamenteuses Mettre en évidence les interactions médicamenteuses importantes avec le traitement contre le VHC Mettre en évidence les interactions médicamenteuses importantes avec le traitement contre le VHC Définir une stratégie pour l'identification et la prise en charge des interactions médicamenteuses Définir une stratégie pour l'identification et la prise en charge des interactions médicamenteuses Identifier les ressources pertinentes en matière d'interactions médicamenteuses avec le traitement contre le VHC Identifier les ressources pertinentes en matière d'interactions médicamenteuses avec le traitement contre le VHC

85 Pharmacologie du bocéprévir et du télaprévir BocéprévirTélaprévir Posologie 800 mg q8h avec de la nourriture 750 mg q8h avec de la nourriture (20 g de lipides) Substrat CYP3A4, P-gp, AKR CYP3A4, P-gp Inhibiteur 3A4, P-gp 3A4, P-gp, transporteurs rénaux (?) Inducteur Aucun effet inducteurs in vitro (in vivo?) Des interactions potentielles avec d'autres médicaments peuvent être cliniquement significativespeuvent être cliniquement significatives parfois imprévisiblesparfois imprévisibles

86 Les interactions entre les médicaments contre le VHC et le VIH Plusieurs défis dans le traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC Plusieurs défis dans le traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC Augmentation de la toxicité : Augmentation de la toxicité : Anémie : ribavirine, zidovudine, AAD Anémie : ribavirine, zidovudine, AAD Effets sur le SNC : interféron, éfavirenz Effets sur le SNC : interféron, éfavirenz Diminution de la concentration des ARV et / ou des AAD : Diminution de la concentration des ARV et / ou des AAD : risque de toxicité risque de toxicité efficacité, possibilités d'apparition d'une résistance (VIH et / ou VHC) efficacité, possibilités d'apparition d'une résistance (VIH et / ou VHC)

87 Télaprévir 750 mg q8h + IP renforcés chez des volontaires sains Exposition du télaprévir avec les IP / r ASC 20 à 54 % Cmin 15 à 52 % van Heeswijk et al. CROI, 2011, n o 119.

88 Télaprévir 750 mg q8h + IP renforcés chez des volontaires sains Le télaprévir avait un effet variable sur les IP : Le télaprévir avait un effet variable sur les IP : 40 à 47 % de l'ASC du DRVr, du FPVr 40 à 47 % de l'ASC du DRVr, du FPVr n/c avec l'ATVr, le LPVr n/c avec l'ATVr, le LPVr Les doses adéquates ne sont pas encore connues Les doses adéquates ne sont pas encore connues van Heeswijk et al. CROI, 2011, n o 119.

89 Une interaction bidirectionnelle entre le bocéprévir et les IP renforcés Des études d'interaction chez des volontaires sains Des études d'interaction chez des volontaires sains L'administration concomitante de bocéprévir et d'IP renforcés par le ritonavir n'est pas recommandée L'administration concomitante de bocéprévir et d'IP renforcés par le ritonavir n'est pas recommandée Cinétiques des IP ASC du RTV ASC du BOC CminASCCmax ATVr 49 % 35% 25% 34% - DRVr 59% 44% 36% 27% 32% LPVr 43% 34% 30% 22% 45% Hulskotte et al. CROI, 2012, n o 771 LB

90 Les interactions entre le VHC, les AAD et les INNTI Résumé des études auprès de sujets volontaires sains Les recommandations posologiques sur l'utilisation d'inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) du VIH avec les antiviraux du VHC à action directe : Les recommandations posologiques sur l'utilisation d'inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) du VIH avec les antiviraux du VHC à action directe : Éfavirenz : Éviter de l'utiliser avec le bocéprévir, utiliser 1125 mg TID de télaprévir Éfavirenz : Éviter de l'utiliser avec le bocéprévir, utiliser 1125 mg TID de télaprévir Étravirine : ? avec le bocéprévir, OK avec le télaprévir Étravirine : ? avec le bocéprévir, OK avec le télaprévir Rilpivirine OK avec le télaprévir Rilpivirine : OK avec le télaprévir van Heeswijk et al. CROI 2011, n o 119. Garg et al. 6 th HCV PK Wksp, 2011, #PK_13. Monographie du Victrelis, 2011, Hammond et al. IWCPHT 2012 O-15. Kakuda et al. IWCPHT 2012 O_18

91 Aucune interaction cliniquement significative avec le raltégravir et le bocéprévir ou le télaprévir PC moyenne du télaprévir +/- RAL PC moyenne du raltégravir + /- télaprévir de Kanter et al. CROI, 2012, n o 772LB. van Heeswijk et al. ICAAC, 2011, n o A1-1738a. avec le TVR : Cmin 78 %, Cmax 26 %, ASC 31 % du RAL PC moyenne du raltégravir + /- bocéprévir En présence du raltégravir, l'exposition au bocéprévir était semblable au gorupe témoin historique En présence du raltégravir, l'exposition au bocéprévir était semblable au gorupe témoin historique

92 Les options de traitement antirétroviral contre le VHC BocéprévirTélaprévir IP Éviter avec l'IPr Éviter le DRVr, le FPVr et le LPVr Possible ATVr???? ATVr OK Éviter l'EFV Posologie avec l'EFV INNTI Étravirine (?) Étravirine OK Aucunes données Rilpivirine OK InSTI Raltégravir OK Elvitégravir / cobicistat : Aucune donnée (???) Maraviroc Aucunes données Potentiel / MVC; bénéfice potentiel sur la fibrose? INTI Ténofovir OK Éviter l'AZT (anémie)

93 Les interactions entre les AAD et les autres classes de médicaments Antidépresseurs Antidépresseurs Méthadone Méthadone Benzodiazépines Benzodiazépines Médicaments cardiovasculaires Médicaments cardiovasculaires Médicaments de transplantation Médicaments de transplantation

94 Traitement de la dépression en présence d'une infection par le VHC Les patients infectés par le VHC peuvent nécessiter un traitement antidépresseur Les patients infectés par le VHC peuvent nécessiter un traitement antidépresseur L'escitalopram est considéré comme un traitement de première intention L'escitalopram est considéré comme un traitement de première intention Aucune interaction avec le bocéprévir Aucune interaction avec le bocéprévir ASC de 35 % avec le télaprévir, peut devoir ajuster la dose ASC de 35 % avec le télaprévir, peut devoir ajuster la dose Les substances qui sont partiellement métabolisées par le CYP3A4 peuvent théoriquement être par les AAD Les substances qui sont partiellement métabolisées par le CYP3A4 peuvent théoriquement être par les AAD ex. : desvenlafaxine, venlafaxine, sertraline, mirtazapine, imiprimine ex. : desvenlafaxine, venlafaxine, sertraline, mirtazapine, imiprimine Combinaisons non étudiées, portée clinique inconnue Combinaisons non étudiées, portée clinique inconnue Faible risque d'interactions prédit avec le bupropion, les antidépresseurs tricycliques et certains ISRS Faible risque d'interactions prédit avec le bupropion, les antidépresseurs tricycliques et certains ISRS

95 Interactions avec la méthadone Interaction avec le bocéprévir : Interaction avec le bocéprévir : ASC de la R-méthadone de 16 %, Cmax de 10 %; aucun sevrage ASC de la R-méthadone de 16 %, Cmax de 10 %; aucun sevrage Interaction avec le télaprévir : Cmin de 31 %, Cmax de 21 %, ASC de 21 % de la R-méthadone, mais la Cmin médiane non liée était inchangée, aucun symptôme de sevrage Hulskotte et al. 2012, Van Heeswijk et al La méthadone est métabolisée par le CYP2B6, le CYP2C19 et le CYP3A, 85 % est liée aux protéines; l'isomère R est un énantiomère biologiquement actif La méthadone est métabolisée par le CYP2B6, le CYP2C19 et le CYP3A, 85 % est liée aux protéines; l'isomère R est un énantiomère biologiquement actif

96 Interactions avec les benzodiazépines La majorité sont des substrats du CYP3A4 La majorité sont des substrats du CYP3A4 risque de sédation prolongée ou excessive risque de sédation prolongée ou excessive Le midazolam et le triazolam par voie orale sont contre-indiqués avec le bocéprévir et le télaprévir Le midazolam et le triazolam par voie orale sont contre-indiqués avec le bocéprévir et le télaprévir 5 à 9 fois l'ASC du midazolam avec le bocéprévir ou le télaprévir 5 à 9 fois l'ASC du midazolam avec le bocéprévir ou le télaprévir Midazolam IV : Envisager une dose, une surveillance étroite en raison du risque de dépression respiratoire ou de sédation prolongée Midazolam IV : Envisager une dose, une surveillance étroite en raison du risque de dépression respiratoire ou de sédation prolongée Autres benzodiazépines : dose et surveillance Autres benzodiazépines : dose et surveillance Envisager d'utiliser les benzodiazépines sous forme glucuronidées : lorazépam, oxazépam, témazépam Envisager d'utiliser les benzodiazépines sous forme glucuronidées : lorazépam, oxazépam, témazépam

97 Utilisation des statines avec le bocéprévir ou le télaprévir BocéprévirTélaprévir Lovastatine, simvastatine CONTRE-INDIQUÉ Atorvastatine Il peut être nécessaire de la dose d'atorvastatine; ne pas dépasser > 20 mg / j CONTRE-INDIQUÉ Pravastatine Débuter avec la dose recommandée et surveiller les signes de toxicité. Possible avec les statines; utiliser avec prudence. Rosuvastatine, fluvastatine Possible avec les statines; utiliser avec prudence. Monographie des produits Victrelis et Incivek, 2011; Mise à jour sur le VIH/SIDA de la FDA, 1 er mars 2012 Utilisez la plus faible dose de statines et ajuster lentement la dose en fonction de la réponse obtenue Utilisez la plus faible dose de statines et ajuster lentement la dose en fonction de la réponse obtenue

98 L'effet d'une dose stable de télaprévir sur la pharmacocinétique de l'amlodipine 5 mg Inhibiteurs des canaux calciques (ICC) L'amlodipine, le diltiazem, la félodipine, la nifédipine, la nicardapine et le vérapamil sont des substrats du CYP3A4 Les concentrations peuvent être par le bocéprévir ou le télaprévir Utiliser avec prudence, surveillance clinique Examiner une réduction de la dose Lee et al. Antimicrob Agents Chemother,2011 ASC de l'amlodipine 179 % ASC de l'amlodipine 179 % surveiller les signes de toxicité relatifs à la dose surveiller les signes de toxicité relatifs à la dose

99 Les interactions entre les AAD et les médicaments de transplantation La cyclosporine et le tacrolimus sont des substrats du CYP3A4 ; concentrations de façon significative avec les AAD : La cyclosporine et le tacrolimus sont des substrats du CYP3A4 ; concentrations de façon significative avec les AAD : cyclosporine : ASC 2,7 fois avec le bocéprévir, 4,64 fois avec le télaprévir cyclosporine : ASC 2,7 fois avec le bocéprévir, 4,64 fois avec le télaprévir tacrolimus : ASC 171 fois avec le bocéprévir, 70,3 fois avec le télaprévir tacrolimus : ASC 171 fois avec le bocéprévir, 70,3 fois avec le télaprévir Posologie de la CSA et du TAC lorsque coadministrés avec le télaprévir : Posologie de la CSA et du TAC lorsque coadministrés avec le télaprévir : CSA : de 200 mg à 25 mg die (n = 7) CSA : de 200 mg à 25 mg die (n = 7) TAC : à 50 % de la dose administrée une fois par semaine (n = 7) TAC : à 50 % de la dose administrée une fois par semaine (n = 7) Hulskotte et al. HEP DART 2011, affiche 123. Garg V. et al. Hepatology 2011; 54 : Mantry et al. HEP DART 2011, n o 90. Kwo et al. EASL 2012, n o 202

100 Les médicaments contre-indiqués avec le bocéprévir et le télaprévir (1) Antagoniste des récepteurs 1-adrénergiques Alfuzosine Hypotension, arythmie cardiaque Antiarythmiques Quinidine, propafénone, amiodarone. Flécaïnide (TVR) Arythmie cardiaque grave, potentiellement mortelle AntimycobactériensRifampine Perte de réponse virologique Dérivés de l'ergot Ergotisme aigu Produits à base de plantes Millepertuis Perte de réponse virologique Statines Lovastatine, simvastatine Atorvastatine (TVR) Myopathie, y compris la rhabdomyolyse NeuroleptiquesPimozide Arythmie cardiaque grave, potentiellement mortelle Monographie des produits Victrelis et Incivek, 2011

101 Les médicaments contre-indiqués avec le bocéprévir et le télaprévir (2) Inhibiteur de la PDE-5 sildénafil tadalafil (BOC), vardénafil (TVR) Anomalies visuelles, hypotension, érection prolongée, syncope Sédatifs et hypnotiques midazolam et triazolam par voie orale Augmentation de la sédation ou dépression respiratoire Autre cisapride, astémizole, terfénadine Arythmie cardiaque grave, potentiellement mortelle Anticonvulsivants(BOC) carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital Perte de réponse virologique OC (BOC) drospirénonehyperkaliémie Antagoniste de l'aldostérone (TVR) éplérénonehyperkaliémie Triptans (TVR) élétriptan Vasospasme de l'artère coronaire, IM, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire Monographie des produits Victrelis et Incivek, 2011

102 Résumé Risque de nombreuses interactions entre les AAD et les ARV, ainsi que les substances prescrites par d'autres intervenants Risque de nombreuses interactions entre les AAD et les ARV, ainsi que les substances prescrites par d'autres intervenants défi dans le traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC, en particulier lorsqu'un TARVc a déjà été administré, chez une population vieillissante et dans la prise en charge des comorbidités défi dans le traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC, en particulier lorsqu'un TARVc a déjà été administré, chez une population vieillissante et dans la prise en charge des comorbidités Étapes pour minimiser ou prendre en charge les interactions : Étapes pour minimiser ou prendre en charge les interactions : s'assurer que la liste de médicaments soit à jour, à chaque visite s'assurer que la liste de médicaments soit à jour, à chaque visite utiliser des ressources pertinentes sur les interactions médicamenteuses pour déterminer les combinaisons à risque utiliser des ressources pertinentes sur les interactions médicamenteuses pour déterminer les combinaisons à risque consulter les médecins et les pharmaciens ayant une expertise dans le traitement du VIH et du VHC consulter les médecins et les pharmaciens ayant une expertise dans le traitement du VIH et du VHC mettre en œuvre un plan thérapeutique avec une surveillance étroite mettre en œuvre un plan thérapeutique avec une surveillance étroite

103 Le VIH et le VHC Ressources sur les interactions médicamenteuses Les interactions avec les médicaments anti-VHC et anti-VIH : Les interactions avec les médicaments anti-VHC et anti-VIH : Kiser J et al. Hepatology 2012; 55 : Kiser J et al. Hepatology 2012; 55 : Tseng et Foisy. Curr Infect Dis Rep 2012; 14 : Tseng et Foisy. Curr Infect Dis Rep 2012; 14 : Internet Internet Clinique d'immunodéficience de l'Hôpital général de Toronto;.www.hivclinic.ca, Clinique d'immunodéficience de l'Hôpital général de Toronto;.www.hivclinic.ca, Groupe pharmacologique de Liverpool; druginteractions.org Groupe pharmacologique de Liverpool; druginteractions.orgwww.hep- druginteractions.orgwww.hep- druginteractions.org

104 David Fletcher, M.D. Département de médecine Université de Toronto Cas complexes

105 1 er CAS Homme de 54 ans Homme de 54 ans Positif au HIV il y a 8 ans Positif au HIV il y a 8 ans Ténofovir / FTC / RTV / Atazanavir x 4 ans Ténofovir / FTC / RTV / Atazanavir x 4 ans Résistance aux INNTI documentée dans le passé avec les mutations Y181C, G190A et mixtes m184v/wt Résistance aux INNTI documentée dans le passé avec les mutations Y181C, G190A et mixtes m184v/wt CD4 320 charge virale du VIH < 40 CD4 320 charge virale du VIH < 40

106 1 er CAS Cirrhose confirmée à la biopsie d'une hépatite C de génotype 1a Cirrhose confirmée à la biopsie d'une hépatite C de génotype 1a Compensée et cliniquement stable Compensée et cliniquement stable Un traitement antérieur, en 2009, par la combinaison PEG- IFN et 1200 mg de RBV par jour a entraîné une réponse nulle selon le patient Un traitement antérieur, en 2009, par la combinaison PEG- IFN et 1200 mg de RBV par jour a entraîné une réponse nulle selon le patient

107 1 er CAS Le patient est intéressé par un nouvel essai de traitement contre l'hépatite C avec les nouveaux antiviraux à action directe Lui offririez-vous un traitement? Lui offririez-vous un traitement? Chances de guérison? Chances de guérison? Quel 3 e médicament choisiriez-vous et pourquoi? Quel 3 e médicament choisiriez-vous et pourquoi? Les antécédents du patient en matière d'antirétroviraux jouent-ils un rôle dans le choix du 3 e médicament? Les antécédents du patient en matière d'antirétroviraux jouent-ils un rôle dans le choix du 3 e médicament? Y a-t-il une place pour une période préparatoire de 4 semaines dans cette situation indépendamment du médicament choisi et, dans l'affirmative, pourquoi? Y a-t-il une place pour une période préparatoire de 4 semaines dans cette situation indépendamment du médicament choisi et, dans l'affirmative, pourquoi?

108 1 er CAS Il a été décidé d'aller de l'avant avec le PEG-IFN / 1200 mg de RBV / Télaprévir Est-il nécessaire de modifier les ARV actuels? Est-il nécessaire de modifier les ARV actuels? Serait-il nécessaire de modifier les ARV si le bocéprévir était choisi? Si oui, pour quels autres médicaments? Serait-il nécessaire de modifier les ARV si le bocéprévir était choisi? Si oui, pour quels autres médicaments?

109 1 er CAS PEG-IFN / 120 0mg de RBV / Télaprévir sans prétraitement Charge virale du VHC de départ 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC de départ 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à la 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 4 e semaine détectable mais < 12 Poursuivriez-vous le traitement? Poursuivriez-vous le traitement? Êtes-vous préoccupé(e) par les résultats? Êtes-vous préoccupé(e) par les résultats? Quand aimeriez-vous obtenir la prochaine mesure de la charge virale? Quand aimeriez-vous obtenir la prochaine mesure de la charge virale?

110 1 er CAS Il a été décidé de poursuivre le traitement avec le PEG-IFN / 1200 mg de RBV / Telaprevir et la charge virale du VHC a été revérifiée Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 6 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 6 e semaine < 12 Poursuivriez-vous le traitement? Poursuivriez-vous le traitement?

111 1 er CAS PEG-IFN / 1200mg de RBV / Télaprévir 0 e semaine Hb e semaine Hb e semaine Hb e semaine Hb e semaine Hb e semaine Hb e semaine Hb 99…symptomatique 6 e semaine Hb 99…symptomatique Comment traiteriez-vous l'anémie? Comment traiteriez-vous l'anémie?

112 1 er CAS PEG-IFN / 600 mg RBV / Télaprévir Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à la 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 6 e semaine < 12 Hb 99 (symptômes) Charge virale du VHC à la 6 e semaine < 12 Hb 99 (symptômes) Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Hb 98 (moins symptomatique) Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Hb 98 (moins symptomatique) Que feriez-vous? Que feriez-vous? Comment traiteriez-vous ensuite l'anémie? Comment traiteriez-vous ensuite l'anémie?

113 1 er CAS PEG-IFN / 600mg de RBV / Télaprévir Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 6 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 6 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 12 e semaine détectable mais < 12 Hb 103 Charge virale du VHC à la 12 e semaine détectable mais < 12 Hb 103 Que feriez-vous? Que feriez-vous? Quand aimeriez-vous obtenir la prochaine mesure de la charge virale du VHC? Quand aimeriez-vous obtenir la prochaine mesure de la charge virale du VHC?

114 1 er CAS PEG-IFN / RBV réaugmentée à 1200 mg Charge virale du VHC de base (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC de base (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à la 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Charge virale du VHC à 12 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 12 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 14 e semaine < 12 Hb 101 Charge virale du VHC à la 14 e semaine < 12 Hb 101 Que feriez-vous? Que feriez-vous?

115 1 er CAS PEG-IFN / 1200 mg de RBV PEG-IFN / 1200 mg de RBV Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 12 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 12 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 14 e semaine < 12 Hb 101 Charge virale du VHC à la 14 e semaine < 12 Hb 101 Charge virale du VHC à la 24 e semaine < 12 Hb 105 Charge virale du VHC à la 24 e semaine < 12 Hb 105 Combien de temps encore souhaitez-vous administrer le traitement? Combien de temps encore souhaitez-vous administrer le traitement? Quand aimeriez-vous obtenir la prochaine mesure de la charge virale du VHC? Quand aimeriez-vous obtenir la prochaine mesure de la charge virale du VHC?

116 1 er CAS PEG-IFN / 1200 mg de RBV Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale de départ du VHC (semaine 0) 3,7 x 10 7 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 4 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 12 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à 12 e semaine détectable mais < 12 Charge virale du VHC à la 24 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 24 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 36 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 36 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 48 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 48 e semaine < 12 En avons-nous terminé avec le traitement? En avons-nous terminé avec le traitement?

117 1 er CAS 24 semaines supplémentaires de traitement par le PEG-IFN / RBV (pour un total de 72 semaines de traitement) ont été offertes au patient compte tenu de l'existence d'une cirrhose et d'une clairance lente de la charge virale du VHC comme en témoigne la charge virale détectable du VHC à la 4e et à la 12e semaine Les charges virales du VHC à la 12e et à la 24e semaine de traitement étaient indétectables! Les charges virales du VHC à la 12e et à la 24e semaine de traitement étaient indétectables!

118 2 er CAS Homme de 52 ans Homme de 52 ans Positif au HIV il y a 5 ans Positif au HIV il y a 5 ans MAC avec antécédents d'IM il y a 3 ans / hypertendu / hypothyroïdie MAC avec antécédents d'IM il y a 3 ans / hypertendu / hypothyroïdie Ténofovir / FTC / Raltégravir x 4 ans Ténofovir / FTC / Raltégravir x 4 ans CD4 700 charge virale du VIH < 40 CD4 700 charge virale du VIH < 40

119 2 er CAS L'hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie sur le traitement en combinaison avec l'atorvastatine à 80 mg / jour et le fénofibrate à 145 mg / jour L'hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie sur le traitement en combinaison avec l'atorvastatine à 80 mg / jour et le fénofibrate à 145 mg / jour L'hypertension contrôlée par l'amlodipine 10 mg / jour L'hypertension contrôlée par l'amlodipine 10 mg / jour L'hypothyroïdie contrôlée par la L-thyroxine à 0,125 mg L'hypothyroïdie contrôlée par la L-thyroxine à 0,125 mg

120 2 er CAS L'hépatite C chronique en présence d'un génotype 1a L'hépatite C chronique en présence d'un génotype 1a Naïf au traitement Naïf au traitement Cicatrisation F2-3/4 Cicatrisation F2-3/4 Prêt à commencer une triple thérapie par le PEG-IFN / RBV / bocéprévir Prêt à commencer une triple thérapie par le PEG-IFN / RBV / bocéprévir L'atorvastatine a diminué à 40 mg / jour L'atorvastatine a diminué à 40 mg / jour Charge virale de départ du VHC 1,66 X10 6 Charge virale de départ du VHC 1,66 X10 6

121 2 er CAS Charge virale de départ du VHC 1,66 x10 6 Charge virale de départ du VHC 1,66 x10 6 Charge virale du VHC à la 4 e semaine (période préparatoire) 2,37 x 10 2 Charge virale du VHC à la 4 e semaine (période préparatoire) 2,37 x 10 2 Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 Charge virale du VHC à la 8 e semaine < 12 À la 10 e semaine, commence à se sentir fatigué, faible, constipé et à ressentir des crampes musculaires À la 10 e semaine, commence à se sentir fatigué, faible, constipé et à ressentir des crampes musculaires La TSH est de18,91…La L-T4 qui a découle a augmenté à 0,15 mg / j La TSH est de18,91…La L-T4 qui a découle a augmenté à 0,15 mg / j

122 2 er CAS À la 11 e semaine, des myalgies de plus en plus importantes, plus prédominantes suite à l'injection d'interféron, mais durant toute la semaine par opposition à quelques heures après l'injection, avec une faiblesse croissante À la 11 e semaine, des myalgies de plus en plus importantes, plus prédominantes suite à l'injection d'interféron, mais durant toute la semaine par opposition à quelques heures après l'injection, avec une faiblesse croissante Hb stable à 105 g / l au cours des dernières semaines avec une réduction de la posologie de la RBV à 600 mg / j Hb stable à 105 g / l au cours des dernières semaines avec une réduction de la posologie de la RBV à 600 mg / j L'AST est de plus en plus élevée tandis que l'ALT s'est normalisée au cours des dernières semaines… Aussi, augmentation de l'enflure des chevilles L'AST est de plus en plus élevée tandis que l'ALT s'est normalisée au cours des dernières semaines… Aussi, augmentation de l'enflure des chevilles ?Cause… Décompensation hépatique? ?Cause… Décompensation hépatique?

123 2 er CAS CK mesurée à CK mesurée à La TA est faible à 90 / 55 et l'enflure des chevilles a évoluée jusqu'à la moitié des mollets… Aucune ascite observée cliniquement La TA est faible à 90 / 55 et l'enflure des chevilles a évoluée jusqu'à la moitié des mollets… Aucune ascite observée cliniquement Cause? Cause?

124 2 er CAS L'atorvastatine et le fénofibrate sont cessés!!! L'atorvastatine et le fénofibrate sont cessés!!! Les CK ont diminué, au cours des semaines suivantes, de même que l'AST Les CK ont diminué, au cours des semaines suivantes, de même que l'AST Les myalgies symptomatiques et la faiblesse se sont améliorées, au cours des mois suivants Les myalgies symptomatiques et la faiblesse se sont améliorées, au cours des mois suivants L'amlodipine est cessée… la TA s'est normalisée à 130 / 80 et l'enflure des chevilles a disparu au cours du mois suivant L'amlodipine est cessée… la TA s'est normalisée à 130 / 80 et l'enflure des chevilles a disparu au cours du mois suivant

125 Les essais à venir sur le traitement contre l'hépatite C chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Stephen D. Shafran, M.D., FRCPC, FACP Département de médecine, Division des maladies infectieuses Université de l'Alberta

126 Essais cliniques en cours sur le traitement contre l'hépatite C chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Essais cliniques en cours sur le traitement contre l'hépatite C chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Depuis novembre 2012, les schémas posologiques suivants sont en cours d'étude : Depuis novembre 2012, les schémas posologiques suivants sont en cours d'étude : Médicaments contenant de l'IFN (uniquement pour le VHC de génotype 1) Médicaments contenant de l'IFN (uniquement pour le VHC de génotype 1) PEG-IFN -2a + RBV* + inhibiteurs de la protéase NS3 PEG-IFN -2a + RBV* + inhibiteurs de la protéase NS3 PEG-IFN -2a + RBV + télaprévir PEG-IFN -2a + RBV + télaprévir PEG-IFN -2a + RBV + siméprévir PEG-IFN -2a + RBV + siméprévir PEG-IFN -2a + RBV + faldaprévir PEG-IFN -2a + RBV + faldaprévir PEG-IFN -2a + RBV + inhibiteur NS5A PEG-IFN -2a + RBV + inhibiteur NS5A PEG-IFN -2a + RBV + daclatasvir PEG-IFN -2a + RBV + daclatasvir Sans IFN (uniquement pour le VHC de génotypes 2 et 3) Sans IFN (uniquement pour le VHC de génotypes 2 et 3) Sofosbuvir (inhibiteur de polymérase nucléotidique) + RBV Sofosbuvir (inhibiteur de polymérase nucléotidique) + RBV * RBV = ribavirine

127 Deux études en cours sur la combinaison PEG- IFN -2a + RBV + télaprévir chez les personnes coinfectées par le VIH et le VHC Nom de l'essai clinique Vertex 115INSIGHT Identifiant de l'essai NCT NCT Plan de l'étude Essai ouvert Nbre de sujets Types de pts VHC+ Patients naïfs, ayant rechuté, répondant partiellement au traitement, ne répondant pas au traitement de GT1 Posologie du TVR* 1125 mg BID x 12 semaines750 mg TID x 12 semaines Empl. de l'étude États-Unis, Canada, Espagne, Allemagne Europe, Australie, Brésil Durée du PR TGR (24 ou 48 semaines) chez les patients naïfs ou ayant rechuté; 48 semaines chez les répondeurs partiels ou nuls Dose de RBV 800 mg / j TAR Doit recevoir un TARV suppresseur CD4 de base > 300 cellules / mm 3 État actuel de l'étude Recrutement terminéEn cours de recrutement RVS12 attendu Q * La posologie du télaprévir est de 1125 mg TID chez les patients recevant l'éfavirenz

128 Étude en cours sur la combinaison PEG-IFN -2a + RBV + siméprévir chez les personnes coinfectées par le VIH et le VHC Nom de l'essai clinique C212 Identifiant de l'essai NCT Plan de l'étude Essai ouvert Nbre de sujets 107 Types de pts VHC+ Patients naïfs, ayant rechuté, répondant partiellement au traitement, ne répondant pas au traitement de GT1 Posologie du SMV 150 mg die x 12 semaines Empl. de l'étude États-Unis, Europe, Canada Durée du PR TGR (24 ou 48 semaines) chez les patients naïfs ou ayant rechuté; 48 semaines chez les répondeurs partiels, nuls ou cirrhotiques Dose de RBV 800 mg / j TARV et CD4 Patients dont les CD4 > 300 recevant un traitement TARV suppresseur ou ne recevant pas un traitement TARV mais dont les CD4 > 500 et la charge virale du HIV < État actuel de l'étude Recrutement terminé RVS12 attendu Q

129 Étude en cours sur la combinaison PEG-IFN -2a + RBV + faldaprévir chez les personnes coinfectées par le VIH et le VHC Nom de l'essai clinique START version 4 Identifiant de l'essai NCT Plan de l'étude Essai ouvert avec multiples répartitions aléatoires Nbre de sujets 306 Types de pts VHC+ Patients de GT1 naïfs, ayant rechuté Posologie du FPV 120 mg ou 240 mg die Empl. de l'étude États-Unis, Europe, Brésil Durée du PR TGR chez les patients naïfs ou ayant rechuté; 48 semaines chez les répondants partiels, nuls ou cirrhotiques Dose de RBV 1000 / 1200 mg / j TARV et CD4 Patients dont les CD4 > 300 recevant un TARV suppresseur ou ne recevant pas un TARV mais dont les CD4 > 500 et la charge virale du HIV < État actuel de l'étude Recrutement terminé RVS12 attendu Q

130 La combinaison PEG-IFN -2a + RBV + faldaprévir pour le traitement du VHC de GT1 chez les patients naïfs coinfectés par le VIH ou le VHC ou ceux ayant rechuté 24 e semaine48 e semaine12 e semaine Faldaprévir 240 mg die + PEG- IFN / RBV PEG-IFN / RBV Faldaprévir 240 mg die + PEG-IFN / RBV Répartition aléatoire (1 : 1) Les patients RPT sont répartis de nouveau (1 : 1) Aucun RPT = 48 semaines de PEG-IFN / RBV 120 e semaine Faldaprévir 120 mg die + PEG-IFN / RBV PEG-IFN / RBV 1 er jour Répartition aléatoire (1 : 1) Suivi : jusqu'à la 120 e semaine RPS (réponse précoce au traitement) : Charge virale du VHC < 25 UI / ml, détectable ou non à la 4 e semaine et < 25 UI / ml, indétectable à la 8 semaine * Les Patients directement affectés au groupe recevant la dose de 240 mg s'ils reçoivent l'éfavirenz et au groupe recevant la dose de 120 mg s'ils reçoivent la combinaison darunavir / ritonavir ou atazanavir / ritonavir *

131 Étude en cours sur la combinaison PEG-IFN -2a + RBV + daclatasvir chez les personnes coinfectées par le VIH et le VHC Nom de l'essai clinique COMMAND-VIH Identifiant de l'essai NCT Plan de l'étude Essai ouvert Nbre de sujets 300 Types de pts VHC+ Naïfs de GT1 Posologie du daclatasvir 30 mg die (ATZ/r, LPV/r ou DRV/r), 60 mg die (RAL, RIL ou aucun ART) ou 90 mg die (EFV ou NVP), toutes durant 24 semaines Emplacements de l'étude États-Unis, Europe, Brésil Durée du PR TGR (24 e ou 48 e semaine) Dose de RBV 1000 / 1200 mg / j TARV et CD4 CD4 > 100 sur TARV suppresseur ou pas sur TARV avec des CD4 > 350 État actuel de l'étude GT 1a fermé. Toujours en recrutement pour le GT1b. RVS12 attendu Q

132 Étude en cours sur la combinaison sofosbuvir + RBV chez les personnes coinfectées par le VIH et le VHC Nom de l'essai clinique Identifiant de l'essai NCT Plan de l'étude Essai ouvert Nbre de sujets 115 Types de pts VHC+ Naïfs de GT 2 et 3 et échecs de la combinaison PR Posologie du sofosbuvir 400 mg die x 12 semaines (naïfs) ou 24 semaines (ayant rechuté) Posologie de la RBV 1000 / 1200 mg die x 12 semaines (naïfs) ou 24 semaines (ayant rechuté) Empl. de l'étude États-Unis TARV et CD4 CD4 > 200 sur TARV suppresseur ou pas sur TARV avec des CD4 > 500 État actuel de l'étude En cours de recrutement RVS12 attendu Q

133 Des essais sur les traitements anti-VHC sont attendus chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC Après l'achèvement des études sur les interactions médicamenteuses visant à déterminer les ARV compatibles, les schémas posologiques anti-VHC sans IFN, prometteurs chez les personnes monoinfectées par le VHC, pourraient être testés auprès des personnes atteintes du VIH+: Après l'achèvement des études sur les interactions médicamenteuses visant à déterminer les ARV compatibles, les schémas posologiques anti-VHC sans IFN, prometteurs chez les personnes monoinfectées par le VHC, pourraient être testés auprès des personnes atteintes du VIH+: Sofosbuvir + RBV (probablement de GT 2 et 3 uniquement) Sofosbuvir + RBV (probablement de GT 2 et 3 uniquement) Sofosbuvir + inhibiteur NS5A (probablement pangénotypique) Sofosbuvir + inhibiteur NS5A (probablement pangénotypique) SOF + combinaison en dose fixe (CDF) de GS-5885 SOF + combinaison en dose fixe (CDF) de GS-5885 SOF + daclatasvir SOF + daclatasvir NS3 + NNI + RBV (GT1 uniquement) NS3 + NNI + RBV (GT1 uniquement) Faldaprévir + BI RBV en présence d'un GT1b ou GT1a/IL-28B CC Faldaprévir + BI RBV en présence d'un GT1b ou GT1a/IL-28B CC Télaprévir + VX RBV Télaprévir + VX RBV NS3 + NNI + NS5A ± RBV NS3 + NNI + NS5A ± RBV ABT-450 / ABT-267 / RTV (CDF) + ABT-333 ± RBV ABT-450 / ABT-267 / RTV (CDF) + ABT-333 ± RBV

134 L'infection au VHC chez les populations marginales Brian Conway, M.D., FRCPC Centre des maladies infectieuses de Vancouver (VIDC)

135 Les UDI constitueront le vecteur de la future épidémie du VHC au Canada Canadiens infectés par le VHC, y compris plus de UDI (60 % de prévalence) Canadiens infectés par le VHC, y compris plus de UDI (60 % de prévalence) nouveaux cas sont diagnostiqués, chaque année, dont plus de chez les UDI (78% d'incidence) nouveaux cas sont diagnostiqués, chaque année, dont plus de chez les UDI (78% d'incidence) Les modèles médicaux traditionnels (diagnostic-traitement-pronostic) NE contribueront PAS à leur participation dans leurs soins et dans la réussite de la mise en œuvre d'un traitement antiviral efficace Les modèles médicaux traditionnels (diagnostic-traitement-pronostic) NE contribueront PAS à leur participation dans leurs soins et dans la réussite de la mise en œuvre d'un traitement antiviral efficace Remis. Santé Canada, Ottawa Fischer et al. Can J Pub Health Zou. Can J Pub Health 2003.

136 Participation générale au traitement contre le VHC S. Mehta, avec l'autorisation de l'auteur De façon générale, la participation au traitement est faible dans la plupart des endroits…

137 Participation au traitement chez les personnes coinfectées par le VIH et le VHC NCohorte Participation au traitement contre le VHC Canada (Vancouver) (Grebely et al. J Viral Hep 2008) Clinique urbaine offrant des soins et services aux patients infectés par le VHC et aux patients coinfectés par le VHC et le VIH 1,1% États-Unis (Baltimore) (Mehta et al. AIDS 2006) 845 Clinique urbaine offrant des soins et services aux patients infectés par le VIH et le VHC 3,4% Australie (NCHECR 2005) Échange d'aiguilles 4,0% NCHECR, Australie. Grebely et al., J Hepatology, 2006.

138 Les obstacles au traitement contre le VHC Obstacles associés aux patients Une mauvaise sensibilisation ou éducation L'absence de symptômes Les priorités concurrentes en matière de santé (VIH, psychiatrique) Les priorités sociales concurrentes (logement, consommation d'alcool ou de drogues, priorités financières) La crainte des effets secondaires Obstacles associés aux prestataires de soins de santé Une mauvaise sensibilisation ou éducation Une réticence à traiter les UDI Le manque de prestataires de soins de santé, en particulier dans les communautés éloignées L'accent mis sur le VIH Obstacles structurels Le manque d'infrastructure ou de soutien multidisciplinaire Des services isolés Les règlements provinciaux Le coût

139 Exemple : Surmonter les obstacles structurels : Soins intégrés et concomitance du traitement contre le VHC et l'abus d'alcool et de drogues S. Mehta, avec l'autorisation de l'auteur La concomitance des soins relatifs au VHC et du traitement de substitution à la méthadone a été associée à des résultats favorables (guichet unique) La concomitance des soins relatifs au VHC et du traitement de substitution à la méthadone a été associée à des résultats favorables (guichet unique) Des services intégrés pour le VHC, la dépendance, la santé mentale et les problèmes psychosociaux Des services intégrés pour le VHC, la dépendance, la santé mentale et les problèmes psychosociaux Certains programmes intègrent l'éducation par les pairs Certains programmes intègrent l'éducation par les pairs Les pairs éducateurs sont des patients qui ont terminé avec succès un traitement contre le VHCLes pairs éducateurs sont des patients qui ont terminé avec succès un traitement contre le VHC Les pairs dirigent des groupes de soutien avec les prestataires de soins médicauxLes pairs dirigent des groupes de soutien avec les prestataires de soins médicaux Offrent du soutien à toutes les étapes de la maladie : du dépistage au traitement du VHCOffrent du soutien à toutes les étapes de la maladie : du dépistage au traitement du VHC Sylvestre, 2007; Harris, 2010; Litwin, 2007; Edllin, 2006; Grebely, 2010

140 Situation canadienne Les lignes directrices consensuelles canadiennes de 2007 se lisent comme suit : Un effort multidisciplinaire adéquatement financé est nécessaire pour améliorer les stratégies de soins pour les UDI infectés par le VHC. Un traitement antiviral devrait être envisagé chez certains patients pour qui la morbidité et la mortalité associée au VHC deviendra pertinente. Les lignes directrices consensuelles canadiennes de 2007 se lisent comme suit : Un effort multidisciplinaire adéquatement financé est nécessaire pour améliorer les stratégies de soins pour les UDI infectés par le VHC. Un traitement antiviral devrait être envisagé chez certains patients pour qui la morbidité et la mortalité associée au VHC deviendra pertinente. MAIS 80 % des médecins canadiens spécialisés dans le traitement de l'hépatite virale ne traiteraient pas des toxicomanes actifs MAIS 80 % des médecins canadiens spécialisés dans le traitement de l'hépatite virale ne traiteraient pas des toxicomanes actifs Myles A., Wang C. et al. Can J Gastroenterology, 2011

141 Modèle de soins en partenariat entre l'université et la communauté Dans la communauté Dans la communauté Partenariat entre l'université et la communauté Partenariat entre l'université et la communauté GUICHET UNIQUE GUICHET UNIQUE Multidisciplinaire Multidisciplinaire Médecins (dépendances et hépatologie) Médecins (dépendances et hépatologie) Infirmières Infirmières Travailleurs de rue Travailleurs de rue Assistants de recherche Assistants de recherche Culture de recherche et d'excellence Culture de recherche et d'excellence

142 Caractéristiques des patients et taux de réponse Âge moyen de 43 ans, 83 % d'hommes, 55 % de génotype 2 et 3 Âge moyen de 43 ans, 83 % d'hommes, 55 % de génotype 2 et 3 Interruption précoce - 11 patients (28 %) Interruption précoce - 11 patients (28 %) Événements indésirables limitant le traitement - 5 patients (13 %) Événements indésirables limitant le traitement - 5 patients (13 %) Nausées et vomissements, acouphènes, neutropénie, dépression, anémie Nausées et vomissements, acouphènes, neutropénie, dépression, anémie Utilisation de drogues illicites - 6 patients (15 %) Utilisation de drogues illicites - 6 patients (15 %) Grebely et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2007 n=40

143 L'impact de la consommation de drogues illicites sur la réponse au traitement 35 % ont consommé des drogues illicites au cours des 6 derniers mois 35 % ont consommé des drogues illicites au cours des 6 derniers mois 48 % ont consommé des drogues illicites pendant le traitement 48 % ont consommé des drogues illicites pendant le traitement 10 (25 %) en ont consommé parfois (mensuellement ou une fois ou deux) 10 (25 %) en ont consommé parfois (mensuellement ou une fois ou deux) 9 (23 %) en ont consommé souvent (tous les jours ou tous les deux jours) 9 (23 %) en ont consommé souvent (tous les jours ou tous les deux jours) Grebely et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007 n=26n=14n=21n=19n=10n=9

144 Apparition de la virémie chez les UDI En tenant compte de certains facteurs de biais potentiels : En tenant compte de certains facteurs de biais potentiels : Les personnes ayant éliminé le virus étaient 4 fois moins susceptibles de développer l'infection que celles infectées pour la première fois Les personnes ayant éliminé le virus étaient 4 fois moins susceptibles de développer l'infection que celles infectées pour la première fois CES DONNÉES POURRAIENT NE PAS (OU POURRAIENT) S'APPLIQUER À LA CLAIRANCE VIROLOGIQUE PROVOQUÉE PAR LE TRAITEMENT CES DONNÉES POURRAIENT NE PAS (OU POURRAIENT) S'APPLIQUER À LA CLAIRANCE VIROLOGIQUE PROVOQUÉE PAR LE TRAITEMENT Grebely et al. Hepatology, 2006

145 Caractéristiques de base de la clientèle du VIDC Caractéristique n (%) Nombre de cas traités au total (n) 302 Âge médian en années (étendue) 53 (34-70) Femmes, n (%) 44 (15) Coinfection au VIH, n (%) 43 (14) Génotype du VHC, n (%) Génotype 1 Génotype 1 Génotype 2 ou 3 Génotype 2 ou (63) 113 (37) Expérience de traitement, n (%) Naïfs Naïfs Expérimentés Expérimentés 252 (83) 50 (17) Cirrhose du foie, n (%) Antécédents d'UDI, n (%) Recevant un traitement de substitution à la méthadone, n (%) 33 (11) 302 (100) 211 (70)

146 Nombre de patients débutant le traitement N = 302

147 Taux de RVS chez tous les patients traités et évaluables N = 251

148 Interruption du traitement chez tous les patients traités et évaluables; n = 251 Génotype 1 N = 155 Génotype 2 ou 3 N = 96 Au total N = 251 Traitement terminé 95 (61%) 72 (75%) 167 (67%) Interrompu en raison de : Pas de réponse Pas de réponse Toxicité des médicaments Toxicité des médicaments Non-conformité / rechute de la consommation de drogues Non-conformité / rechute de la consommation de drogues 60 (39%) 37 (24%) 13 (8%) 10 (7%) 24 (25%) 7 (7%) 14 (15%) 3 (3%) 84 (33%) 44 (17%) 27 (11%) 13 (5%)

149 Taux d'interruptions du traitement anti-VHC les UDI comparativement au non-UDI Lee et al (Liver Int , 2012) Lee et al (Liver Int , 2012) 8853 cycles de PEG-IFN-2a chez les non-UDI 8853 cycles de PEG-IFN-2a chez les non-UDI Taux d'achèvement de 68,3 % Taux d'achèvement de 68,3 % 10,3 % d'interruptions en raison des effets toxiques 10,3 % d'interruptions en raison des effets toxiques

150 Conclusions L'infection au VHC peut être traitée avec succès chez les UDI, leurs taux de réponse et les tendances en matière d'interruption de traitement étant semblables à ceux observés dans les autres populations, indépendamment de la coinfection par le VIH. L'infection au VHC peut être traitée avec succès chez les UDI, leurs taux de réponse et les tendances en matière d'interruption de traitement étant semblables à ceux observés dans les autres populations, indépendamment de la coinfection par le VIH. Comme en témoignent les lignes directrices canadiennes de 2012 pour le traitement de l'infection au VHC, les UDI devraient pouvoir recevoir un traitement anti-VHC, lorsqu'il est indiqué d'un point de vue médical, de préférence dans un contexte des modèles communautaires multidisciplinaire de prestation de soins de santé où une expertise de pointe pour la prise en charge de l'infection au VHC est disponible. Comme en témoignent les lignes directrices canadiennes de 2012 pour le traitement de l'infection au VHC, les UDI devraient pouvoir recevoir un traitement anti-VHC, lorsqu'il est indiqué d'un point de vue médical, de préférence dans un contexte des modèles communautaires multidisciplinaire de prestation de soins de santé où une expertise de pointe pour la prise en charge de l'infection au VHC est disponible.

151 EnTEnTE Favorisez la participation : Approchez les gens qui ne sont pas impliqués dans leurs propres soins de santé et encouragez leur participation Favorisez la participation : Approchez les gens qui ne sont pas impliqués dans leurs propres soins de santé et encouragez leur participation Testez : Offrez les tests de dépistage du VHC dans un cadre favorisant la participation du patient Testez : Offrez les tests de dépistage du VHC dans un cadre favorisant la participation du patient Favorisez la participation : Une fois que le résultat d'un test est disponible, servez-vous en pour établir une relation clinique à long terme Favorisez la participation : Une fois que le résultat d'un test est disponible, servez-vous en pour établir une relation clinique à long terme Traitez : Optimisez les conditions permettant d'atteindre une RVS Traitez : Optimisez les conditions permettant d'atteindre une RVS Favorisez la participation : Vers une solution à long terme de l'inégalité sociale Favorisez la participation : Vers une solution à long terme de l'inégalité sociale

152 DANS UN AVENIR PROCHE Testez toutes les populations marginalisées pour la présence de l'infection au VHC Testez toutes les populations marginalisées pour la présence de l'infection au VHC Choisissez les patients optimaux pour le traitement du VHC MAINTENANT Choisissez les patients optimaux pour le traitement du VHC MAINTENANT Continuez à encourager la participation des patients non traités dans les modèles de soins continus Continuez à encourager la participation des patients non traités dans les modèles de soins continus Des modèles de dépistage et de traitement DOIVENT être élaborés pour le VHC, avec pour but réaliste l'éradication de la maladie dans certaines communautés, compte tenu de l'augmentation de l'efficacité des modalités de traitement actuellement disponibles. Des modèles de dépistage et de traitement DOIVENT être élaborés pour le VHC, avec pour but réaliste l'éradication de la maladie dans certaines communautés, compte tenu de l'augmentation de l'efficacité des modalités de traitement actuellement disponibles.

153 La coinfection par le VIH et le VHC À travers les yeux d'un hémophile coinfecté I. D.

154 Histoire - Le diagnostic du VHC Plus de mauvaises nouvelles annoncées dans la foulée d'un diagnostic d'infection au VIH. Plus de mauvaises nouvelles annoncées dans la foulée d'un diagnostic d'infection au VIH. J'ai assisté aux funérailles d'autres personnes que je connaissais par l'entremise de la clinique d'hémophilie, décédées en raison du VIH. J'ai assisté aux funérailles d'autres personnes que je connaissais par l'entremise de la clinique d'hémophilie, décédées en raison du VIH. Mon médecin est soulagé de voir que je prends la nouvelle si bien. C'est au début des années 90 et mon VIH fait rage, mes CD4 me lâchent et aucun traitement n'est offert. Dans ce contexte, je me demande si une infection au VHC a même de l'importance? Sûrement, le VIH viendra me chercher avant que le VHC en ait la chance. Mon médecin est soulagé de voir que je prends la nouvelle si bien. C'est au début des années 90 et mon VIH fait rage, mes CD4 me lâchent et aucun traitement n'est offert. Dans ce contexte, je me demande si une infection au VHC a même de l'importance? Sûrement, le VIH viendra me chercher avant que le VHC en ait la chance. Je considère le traitement comme inutile. Je considère le traitement comme inutile.

155 La loterie génétique Mon médecin me dit qu'on sait peu de chose permettant de prédire l'évolution de la maladie. Mon médecin me dit qu'on sait peu de chose permettant de prédire l'évolution de la maladie. On me dit qu'environ 20 % des personnes éliminent le virus spontanément et que plusieurs d'entre elles vivent une vie bien remplie en ignorant qu'elles sont porteuses du virus. Ai-je gagné à la loterie génétique? On me dit qu'environ 20 % des personnes éliminent le virus spontanément et que plusieurs d'entre elles vivent une vie bien remplie en ignorant qu'elles sont porteuses du virus. Ai-je gagné à la loterie génétique? Plus tard, j'obtiens des informations par PCR et en rapport avec mon génotype… Désolé, le type 1a et la PCR positive ne constituent pas une combinaison gagnante cette fois- ci. Plus tard, j'obtiens des informations par PCR et en rapport avec mon génotype… Désolé, le type 1a et la PCR positive ne constituent pas une combinaison gagnante cette fois- ci.

156 LES ALTERNATIVES Dois-je me mettre la tête dans le sable et espérer que la maladie progresse lentement ou pas du tout? Je me souviens du résultat de ma précédente loterie génétique... Dois-je me mettre la tête dans le sable et espérer que la maladie progresse lentement ou pas du tout? Je me souviens du résultat de ma précédente loterie génétique... L'IFN et la ribavirine en combinaison arrivent sur le marché - Je regarde mes amis souffrir et j'entends des histoires de succès très limité. Mon VIH n'est pas encore sous contrôle et je décide que le traitement anti-VHC n'est pas pour moi, du moins pas encore. L'IFN et la ribavirine en combinaison arrivent sur le marché - Je regarde mes amis souffrir et j'entends des histoires de succès très limité. Mon VIH n'est pas encore sous contrôle et je décide que le traitement anti-VHC n'est pas pour moi, du moins pas encore. Je continue de me demander si mon diagnostic d'infection au VHC aura vraiment un impact si on considère mon infection au VIH. On me dit que je peux attendre et je choisis de le faire, mais pour combien de temps? Je continue de me demander si mon diagnostic d'infection au VHC aura vraiment un impact si on considère mon infection au VIH. On me dit que je peux attendre et je choisis de le faire, mais pour combien de temps?

157 L'évolution Les HAART arrivent sur le marché et le traitement de l'infection au VIH s'améliore. Ma santé générale s'améliore. Mon VIH est enfin sous contrôle. Ma vision de la vie change : avant je planifiais pas plus de 2 ans à l'avance, alors que, maintenant, j'envisage les 5 années à venir, mais j'ai peur d'un autre impondérable. J'entends des conversations, dans la communauté hémophile, que nos amis ne meurent plus du VIH, mais que c'est maintenant le VHC qui vient les chercher. Une autre évolution dans le traitement du VHC arrive sur le marché : le PEG-IFN en combinaison avec la ribavirine. Les données concernant la clairance virale sont encourageantes. Le traitement semble maintenant possible quoique les effets secondaires sont décourageants. On me dit que l'âge est un facteur déterminant de succès et j'ai presque 40 ans. Mes enzymes hépatiques sont > 3x LSN; je prends le risque.

158 Traitement précoce - PEG-IFN et ribavirine Traitement précoce - PEG-IFN et ribavirine Un traitement doit être administré sur une année complète en raison de mon génotype. Nous sommes maintenant en 2002; je crois que je peux y arriver! Un traitement doit être administré sur une année complète en raison de mon génotype. Nous sommes maintenant en 2002; je crois que je peux y arriver! Je suis incapable d'avoir accès à un hépatologue, mais le traitement est offert par l'entremise du médecin qui traite mon VIH. Je suis incapable d'avoir accès à un hépatologue, mais le traitement est offert par l'entremise du médecin qui traite mon VIH. Les coûts du traitement sont élevés, mais j'ai encore une assurance médicaments privée. Je me sens chanceux, mais les autres? Les coûts du traitement sont élevés, mais j'ai encore une assurance médicaments privée. Je me sens chanceux, mais les autres? Je discute des effets secondaires avec mon médecin et il me met à l'aise, m'assure que ce n'est pas tout le monde qui développe de graves effets secondaires en rapport avec le traitement. Je suis maintenant prêt! Je discute des effets secondaires avec mon médecin et il me met à l'aise, m'assure que ce n'est pas tout le monde qui développe de graves effets secondaires en rapport avec le traitement. Je suis maintenant prêt!

159 Traitement précoce - Effets secondaires initiaux Je prends la première dose à la clinique du VIH et je tombe malade en revenant à la maison. Je rampe vers mon lit. Des sueurs nocturnes, des frissons, une fièvre élevée, des nausées, un martèlement dans la tête, une douleur dans le bas du dos; ils disent des symptômes qu'ils ressemblent à ceux de la grippe, mais c'est beaucoup plus. Pourquoi ai-je signé exactement? Je prends la première dose à la clinique du VIH et je tombe malade en revenant à la maison. Je rampe vers mon lit. Des sueurs nocturnes, des frissons, une fièvre élevée, des nausées, un martèlement dans la tête, une douleur dans le bas du dos; ils disent des symptômes qu'ils ressemblent à ceux de la grippe, mais c'est beaucoup plus. Pourquoi ai-je signé exactement? Je panique : étais-je en train de subir une réaction inattendue? Je veux appeler quelqu'un pour lui demander si cela va empirer, mais il est maintenant passé 17h et personne n'est disponible pour me répondre. Je panique : étais-je en train de subir une réaction inattendue? Je veux appeler quelqu'un pour lui demander si cela va empirer, mais il est maintenant passé 17h et personne n'est disponible pour me répondre.

160 Le traitement précoce se poursuit Difficile de manger et incapable de profiter du soleil et de la chaleur durant l'été. Soif, toujours soif : un petit prix à payer. Difficile de manger et incapable de profiter du soleil et de la chaleur durant l'été. Soif, toujours soif : un petit prix à payer. Les effets secondaires restent difficiles, au cours des 6 premiers mois, mais diminuent progressivement par la suite. La perte de poids, les changements d'humeur et la dépression semblent les plus éprouvants. Les effets secondaires restent difficiles, au cours des 6 premiers mois, mais diminuent progressivement par la suite. La perte de poids, les changements d'humeur et la dépression semblent les plus éprouvants. Les résultats provisoires nous arrivent et il semble que je suis en train d'éliminer le virus. Hourra! Les résultats provisoires nous arrivent et il semble que je suis en train d'éliminer le virus. Hourra! De nombreux matins, ma femme va travailler alors que je reste sur le sol de la salle de bain en me demandant si tout ça en vaut vraiment la peine. De nombreux matins, ma femme va travailler alors que je reste sur le sol de la salle de bain en me demandant si tout ça en vaut vraiment la peine.

161 Qu'est-ce qui aurait pu améliorer l'expérience du traitement? * Le soutien * Avoir eu quelqu'un que j'aurais pu rejoindre par téléphone, en dehors des heures de travail, si j'avais des questions ou besoin d'aide pour soigner un effet secondaire. Avoir eu quelqu'un que j'aurais pu rejoindre par téléphone, en dehors des heures de travail, si j'avais des questions ou besoin d'aide pour soigner un effet secondaire. Avoir les coordonnées de quelqu'un d'autre qui a de l'expérience pour soutenir des pairs. Avoir les coordonnées de quelqu'un d'autre qui a de l'expérience pour soutenir des pairs.

162 Après le traitement - PEG-IFN et ribavirine Le traitement prend fin et mon poids corporel recommence à grimper en force. Je devrai faire attention à mon poids maintenant. Il s'agit d'un problème que j'accueille, en fait, avec plaisir après avoir vécu les pertes associées au VIH. Le traitement prend fin et mon poids corporel recommence à grimper en force. Je devrai faire attention à mon poids maintenant. Il s'agit d'un problème que j'accueille, en fait, avec plaisir après avoir vécu les pertes associées au VIH. J'ai encore de la difficulté à tolérer la chaleur et le soleil, mais cela me semble peu cher payé. J'ai encore de la difficulté à tolérer la chaleur et le soleil, mais cela me semble peu cher payé. Mes enzymes hépatiques sont presque revenues à la normale, alors je me sens bien au sujet du sacrifice. Mes enzymes hépatiques sont presque revenues à la normale, alors je me sens bien au sujet du sacrifice. Six mois plus tard, je refais un test pour le VHC et je découvre que le virus est revenu. Je ne me sens plus chanceux. Six mois plus tard, je refais un test pour le VHC et je découvre que le virus est revenu. Je ne me sens plus chanceux. À part un traitement à plus long terme par le PEG-IFN, il n'y a aucune autre alternative. On me dit que je ne peux pas me permettre d'attendre de nouveaux traitements, mais il n'y en a aucun à l'horizon. À part un traitement à plus long terme par le PEG-IFN, il n'y a aucune autre alternative. On me dit que je ne peux pas me permettre d'attendre de nouveaux traitements, mais il n'y en a aucun à l'horizon. Je continue d'assister aux funérailles de personnes que je connaissais par l'entremise de la clinique d'hémophilie, maintenant décédées en raison du VHC plutôt que du VIH. Je continue d'assister aux funérailles de personnes que je connaissais par l'entremise de la clinique d'hémophilie, maintenant décédées en raison du VHC plutôt que du VIH.

163 L'hépatologue Quelques années après l'échec du traitement, on m'assigne un hépatologue. Quelques années après l'échec du traitement, on m'assigne un hépatologue. Il n'existe encore aucun traitement alternatif à offrir que le PEG-IFN et la ribavirine. Il parle de nouveaux concepts de traitement par les inhibiteurs de protéase qui s'en viennent mais tardent encore. Il n'existe encore aucun traitement alternatif à offrir que le PEG-IFN et la ribavirine. Il parle de nouveaux concepts de traitement par les inhibiteurs de protéase qui s'en viennent mais tardent encore. Une surveillance plus étroite avec le Fibroscan et l'échographie commence. Une surveillance plus étroite avec le Fibroscan et l'échographie commence. Je suis toujours malade, mais aujourd'hui bien informé. Je suis toujours malade, mais aujourd'hui bien informé. Les résultats indiquent que je suis l'un des chanceux qui peuvent attendre pour que des nouveaux traitements soient disponibles. Les résultats indiquent que je suis l'un des chanceux qui peuvent attendre pour que des nouveaux traitements soient disponibles. Aucune stratégie claire n'est offerte pour prendre soin de mon foie, en attendant, à part des conseils comme augmenter ma consommation de café, éviter l'alcool, faire attention à mon alimentation et essayer de faire de l'exercice. Aucune stratégie claire n'est offerte pour prendre soin de mon foie, en attendant, à part des conseils comme augmenter ma consommation de café, éviter l'alcool, faire attention à mon alimentation et essayer de faire de l'exercice. Je sympathise avec mon hépatologue pour avoir si peu d'outils à sa disposition pour lutter contre le VHC et je me rappelle encore des premiers jours de l'infection par le VIH. Je sympathise avec mon hépatologue pour avoir si peu d'outils à sa disposition pour lutter contre le VHC et je me rappelle encore des premiers jours de l'infection par le VIH.

164 Où doivent aller les personnes affectées pour obtenir de l'information et du soutien? Nos médecins qui traitent le VIH et nos hépatologues Nos médecins qui traitent le VIH et nos hépatologues Les organismes offrant des services en rapport avec le sida (CATIE est probablement la meilleure source) Les organismes offrant des services en rapport avec le sida (CATIE est probablement la meilleure source) La Société canadienne d'hémophilie La Société canadienne d'hémophilie Les organismes provinciaux et régionaux de lutte contre l'hépatite C, là où ils sont disponibles (c'est-à-dire, HepCBC) Les organismes provinciaux et régionaux de lutte contre l'hépatite C, là où ils sont disponibles (c'est-à-dire, HepCBC) L'internet L'internet La Fondation canadienne du foie La Fondation canadienne du foie Les autres personnes touchées par la maladie Les autres personnes touchées par la maladie

165 Le paysage d'aujourd'hui Un traitement efficace est peut-être enfin à l'horizon, mais pour qui? Si on se déplace 10 ans plus tard, à compter de ma tentative de traitement par le PEG-IFN et la ribavirine, le traitement du VHC évolue rapidement, à bien des égards de façon semblable aux premiers jours de l'infection au VIH. Si on se déplace 10 ans plus tard, à compter de ma tentative de traitement par le PEG-IFN et la ribavirine, le traitement du VHC évolue rapidement, à bien des égards de façon semblable aux premiers jours de l'infection au VIH. Du point de vue du patient, une soupe alphabet de nouveaux médicaments font présentement leur chemin à travers la canalisation. Les résultats sont prometteurs. Du point de vue du patient, une soupe alphabet de nouveaux médicaments font présentement leur chemin à travers la canalisation. Les résultats sont prometteurs. Nous avons juste besoin de nous accrocher assez longtemps. Nous avons juste besoin de nous accrocher assez longtemps.

166 L'accès aux derniers traitements disponibles Télaprévir et bocéprévir Approuvés par Santé Canada Approuvés par Santé Canada Les médecins et la plupart des patients sont conscients de l'amélioration des taux de clairance virale et il y a de bonnes raisons d'être enthousiaste à propos de ces données. Les médecins et la plupart des patients sont conscients de l'amélioration des taux de clairance virale et il y a de bonnes raisons d'être enthousiaste à propos de ces données. Ces nouvelles combinaisons favorisent l'augmentation du taux de clairance virale mais sont toujours liées à un haut degré d'effets secondaires associés au traitement. Ces nouvelles combinaisons favorisent l'augmentation du taux de clairance virale mais sont toujours liées à un haut degré d'effets secondaires associés au traitement. Bien que les données les plus récentes soient prometteuses, il y a toujours un nombre insuffisant d'essais cliniques chez les personnes coinfectées et, pour cette raison, des traitements ne sont pas encore indiqués chez ce groupe. Bien que les données les plus récentes soient prometteuses, il y a toujours un nombre insuffisant d'essais cliniques chez les personnes coinfectées et, pour cette raison, des traitements ne sont pas encore indiqués chez ce groupe.

167 Est-ce que les personnes qui en ont le plus besoin ont accès aux traitements les plus récents? L'accès au télaprévir et au bocéprévir diffère d'une province à l'autre, les médicaments au formulaire n'étant pas uniformes. Qu'est-ce qui est arrivé aux soins de santé universels? L'accès au télaprévir et au bocéprévir diffère d'une province à l'autre, les médicaments au formulaire n'étant pas uniformes. Qu'est-ce qui est arrivé aux soins de santé universels? Par exemple, l'Ontario fournit l'accès au bocéprévir seulement par l'entremise du programme d'accès aux médicaments d'exception, mais ajoute une liste de conditions pour en restreindre l'utilisation. La réalité, c'est que, même si le médicament est disponible, l'accès est rationné, particulièrement à ceux qui en ont le plus besoin. Par exemple, l'Ontario fournit l'accès au bocéprévir seulement par l'entremise du programme d'accès aux médicaments d'exception, mais ajoute une liste de conditions pour en restreindre l'utilisation. La réalité, c'est que, même si le médicament est disponible, l'accès est rationné, particulièrement à ceux qui en ont le plus besoin. Les gouvernements provinciaux ne devraient pas, dans la foulée des données positives en rapport avec de nouvelles combinaisons de traitement, pouvoir s'en tirer facilement, d'une part, en les rendant disponibles via le régime d'aide compassionnelle et, d'autre part en rationnant l'accès par l'utilisation de certaines limitations comme « les patients coinfectés ne sont pas admissibles ». Les gouvernements provinciaux ne devraient pas, dans la foulée des données positives en rapport avec de nouvelles combinaisons de traitement, pouvoir s'en tirer facilement, d'une part, en les rendant disponibles via le régime d'aide compassionnelle et, d'autre part en rationnant l'accès par l'utilisation de certaines limitations comme « les patients coinfectés ne sont pas admissibles ».

168 La transplantation Il y a une pénurie de foies actuellement. Il y a une pénurie de foies actuellement. Pour un hémophile ayant besoin d'un foie, il s'agit du Saint- Graal. Une transplantation du foie représente une victoire de tous les côtés puisqu'il guérit l'hémophilie et réduit potentiellement le fardeau financier sur le système pour qu'un traitement de remplacement des facteurs de coagulation puisse aller de l'avant. Malheureusement, cette option demeure seulement un mirage non seulement pour les hémophiles VHC+, mais pour tous les patients coinfectés. Pour un hémophile ayant besoin d'un foie, il s'agit du Saint- Graal. Une transplantation du foie représente une victoire de tous les côtés puisqu'il guérit l'hémophilie et réduit potentiellement le fardeau financier sur le système pour qu'un traitement de remplacement des facteurs de coagulation puisse aller de l'avant. Malheureusement, cette option demeure seulement un mirage non seulement pour les hémophiles VHC+, mais pour tous les patients coinfectés. Il y a toujours une réticence, dans les centres de transplantation du Canada, à offrir des organes aux personnes coinfectées. Une stigmatisation sociale? Il y a toujours une réticence, dans les centres de transplantation du Canada, à offrir des organes aux personnes coinfectées. Une stigmatisation sociale? Les personnes coinfectées sont connues pour mourir sans même pouvoir obtenir leur place sur la liste de receveurs potentiels pour une transplantation. Est-ce juste? Les personnes coinfectées sont connues pour mourir sans même pouvoir obtenir leur place sur la liste de receveurs potentiels pour une transplantation. Est-ce juste?

169 Qu'est-ce qui est différent? Lorsqu'on les compare aux premières percées dans le traitement du VIH, ce qui semble différent, c'est l'absence d'un groupe de défense des droits des patients atteints du VHC, dirigé par des patients et soutenu par des chercheurs. Lorsqu'on les compare aux premières percées dans le traitement du VIH, ce qui semble différent, c'est l'absence d'un groupe de défense des droits des patients atteints du VHC, dirigé par des patients et soutenu par des chercheurs. Même s'il en existe quelques-uns, des organismes communautaires dédiés au VHC sont rares et sous-financés par rapport au VIH, ce qui laisse un vide en matière de soins et soutien. Même s'il en existe quelques-uns, des organismes communautaires dédiés au VHC sont rares et sous-financés par rapport au VIH, ce qui laisse un vide en matière de soins et soutien. Les OSS fournissent de l'information et déploient certains efforts pour défendre les intérêts des patients coinfectés en raison des chevauchements avec le VHC, mais est-ce suffisant? Les OSS fournissent de l'information et déploient certains efforts pour défendre les intérêts des patients coinfectés en raison des chevauchements avec le VHC, mais est-ce suffisant? Seul un petit nombre de spécialistes du foie existent au Canada. Les patients peuvent-ils avoir accès aux soins spécialisés? Seul un petit nombre de spécialistes du foie existent au Canada. Les patients peuvent-ils avoir accès aux soins spécialisés? Aucun organisme ne semble déterminé à poursuivre les questions de recherche cliniques soulevées par le VHC, au Canada, de la même façon que nous prenons en charge le VIH. Aucun organisme ne semble déterminé à poursuivre les questions de recherche cliniques soulevées par le VHC, au Canada, de la même façon que nous prenons en charge le VIH.

170 Ce qu'il faut faire Améliorer l'accès aux traitements les plus récents, dans toutes les provinces. Cesser d'exclure ceux qui en ont le plus besoin. Améliorer l'accès aux traitements les plus récents, dans toutes les provinces. Cesser d'exclure ceux qui en ont le plus besoin. Poursuivre les recherches afin de développer des stratégies de traitement permettant de préserver le foie des patients actuellement en attente, par nécessité ou par choix, de traitements à venir. Poursuivre les recherches afin de développer des stratégies de traitement permettant de préserver le foie des patients actuellement en attente, par nécessité ou par choix, de traitements à venir. Fournir un financement stable, à la fois au niveau fédéral et provincial, aux organismes qui soutiennent les personnes infectées par le VHC. Les retards dans le renouvellement d'ententes de financement ont mis en péril l'existence même de nombreux organismes. L'ASPC n'a pas réussi à survivre jusqu'à ce qu'elle obtienne le financement permanent promis par le ministre de la Santé, en Fournir un financement stable, à la fois au niveau fédéral et provincial, aux organismes qui soutiennent les personnes infectées par le VHC. Les retards dans le renouvellement d'ententes de financement ont mis en péril l'existence même de nombreux organismes. L'ASPC n'a pas réussi à survivre jusqu'à ce qu'elle obtienne le financement permanent promis par le ministre de la Santé, en 2008.

171 Ce qu'il faut faire (suite) Commencer à fournir l'accès aux transplantations aux patients coinfectés vivant ici, au Canada. Commencer à fournir l'accès aux transplantations aux patients coinfectés vivant ici, au Canada. Commencer à explorer la possibilité d'utiliser le foie de donneurs infectés par le VIH pour sauver la vie de receveurs aussi infectés par le VIH vivant ici, au Canada. Commencer à explorer la possibilité d'utiliser le foie de donneurs infectés par le VIH pour sauver la vie de receveurs aussi infectés par le VIH vivant ici, au Canada. Accroître la recherche axée sur les derniers traitements contre le VHC chez les personnes coinfectées, ainsi que chez celles ayant vécu un échec du traitement. Accroître la recherche axée sur les derniers traitements contre le VHC chez les personnes coinfectées, ainsi que chez celles ayant vécu un échec du traitement. Une plus grande diffusion de l'information et de la façon d'avoir accès à des essais cliniques, associée à l'encouragement et au soutien de la recherche universitaire et de l'industrie de la part du gouvernement. Des essais cliniques sont nécessaires dans les centres ruraux. Une plus grande diffusion de l'information et de la façon d'avoir accès à des essais cliniques, associée à l'encouragement et au soutien de la recherche universitaire et de l'industrie de la part du gouvernement. Des essais cliniques sont nécessaires dans les centres ruraux.


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