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Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012.

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1 Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012

2 Rappel Région richement innervée

3 Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire

4 Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux

5 Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde

6 Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage

7 Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage Poumons

8 Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage Poumons plèvre

9 Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Parois Muscles intercostaux Artères et v eines Vaisseaux Cœur PéricardeCoeur ŒsophageDigestif PoumonsPlèvres

10 Introduction Objectif en urgence : éliminer lune des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique Syndrome coronarien aigue (SCA) EP Dissection aortique

11 Introduction Lorientation diagnostique repose sur – Linterrogatoire – Lexamen clinique – LECG

12 Interrogatoire Antécédents Traitements suivis Type de douleur Siège de la douleur Irradiations Durée Signes daccompagnement A envisager sous forme de check-list…

13

14

15

16 Examen clinique Regarder Palper Percuter Ecouter (Ausculter)

17 ECG

18 Introduction Interrogatoire examen clinique, ECG avis médical obligatoire Sur les lieux du travail : Si possible avis du médecin du travail sur place Sinon possibilité dun premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé…)

19 Les 3 urgences vitales Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleurs thoraciques urgences vitales

20 Infarctus du myocarde et autres syndromes coronariens SCA ST+ et non ST-

21 syndromes coronariens aigues Interrogatoire et examen Antécédents personnels et familiaux: coronaropathie connue… recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidémie, HTA, Diabète Description de la douleur Localisation : rétro-sternale Irradiation : bras gauche, mâchoire Type : constrictive Circonstance de survenue : effort Durée…

22 Syndromes coronariens aigus ECG: ST +, non ST+

23 SCA Objectifs médicalisation pré-hospitalière Confirmer le diagnostic Douleur thoracique généralement évocatrice ECG typique Distinguer ST+ et non ST+ Prévenir / Traiter les troubles du rythme Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction Thrombolyse Angioplastie

24 SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé) protocole de prise en charge Transport médicalisé VVP Monitorage Aspégic, Clopidogrel, Héparine Morphine si douleur persistante TNT surtout si douleur persistante - Orientation vers une structure avec coronarographie possible 24h/24 - Thrombolyse ?

25 Embolie pulmonaire Définition: Obstruction des artères pulmonaires Conséquences: Hypoxémie, infarctus pulmonaire, insuffisance VD Facteurs de risques: âge, ATCD thromboemboliques, obésité, anomalies de lhémostase Facteurs déclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres

26 Clinique Pas de signe spécifique : Début brutal Douleur latéro-thoracique Dyspnée, polypnée, toux sèche Tachycardie Hypotension, IVD (choc cardiogénique) Cyanose Lipothymie, malaise syncopal Signes de phlébite Hyperthermie modérée Y penser face à douleur thoracique + dyspnée Et y penser cest léliminer…

27 Conduite à tenir Urgence vitale Demi-assis en labsence de choc Oxygénothérapie systématique Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé) Si diagnostic retenu : Voie dabord veineuse dès que possible et Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL) Médicalisation systématique par SMUR Douleurs thoraciques - EP

28 Puis Diagnostic confirmé par Imagerie médicale Angio-TDM Scintigraphie pulmonaire Angiographie pulmonaire Traitements Anticoagulation efficace Héparinothérapie, relayée par AVK (3 à 6 mois) Thrombolyse envisageable Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration) raitement du choc

29 Dissection aortique Définition: rupture de lintima artérielle (porte dentrée) responsable dun clivage de la média aortique

30 Conséquences Le chenal de dissection aortique peut atteindre : dautres artères sous-clavière, fémorales (ischémies) Adamkiewicz (paraplégie) coronaires (IDM) Rénales (infarctus rénal)… la valve aortique (IA aigue) aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)

31 Facteurs de risque Altération des tissus élastiques (Marfan, Ehler Danlos) HTA Traumatismes Iatrogénie (CCV, CPIA, CEC)

32 Clinique Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes HTA Manifestations des dissections artérielles efférentes : – Asymétrie tensionnelle – Disparition des pouls – Ischémie de membre – Paraplégie, hémiplégie – Diarrhée, douleurs abdominales Tamponnade, collapsus

33 Conduite à tenir Urgence vitale Allonger Oxygénothérapie Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU Si diagnostic retenu : Voie dabord veineuse dès que possible Médicalisation systématique par SMUR

34 Puis Diagnostic confirmé par Imagerie médicale ETO TDM Traitements Contrôle de la PA Contrôle de la douleur Chirurgie vasculaire

35 Pneumothorax Fractures multiples Pneumopathies et pleurésies Péricardite Douleurs digestives

36 Pneumothorax Présence dair entre les 2 plèvres. Rétraction pulmonaire. Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation Dyspnée de gravité variable. Toux.

37 Pneumothorax Anamnèse et examen clinique (diminution MV et tympanisme). Conduite à tenir : – Repos, – Oxygénothérapie, – (Avis SAMU si dyspnée majeure), – Consultation aux urgences pour – confirmation diagnostique. – Confirmation radiologique.

38 Traitement du PNO Traitements : de labstention à la chirurgie, en passant par le drainage…

39 Fractures multiples Contexte traumatique..! Douleurs électives à la palpation Bilan radiologique indispensable Degré durgence définit par anamnèse, répercussion clinique et terrain Traitements : de lantalgie à la réanimation…

40 Pneumopathies et pleurésies Infections pulmonaires +/- réactions pleurales Douleurs latéralisées augmentées par la toux Contexte infectieux (fièvre) Tolérance variable selon clinique et terrain Diagnostic au minimum radiologique

41 Péricardite Inflammation péricardique Douleur atypique, accentuée par linspiration profonde Diagnostic au mieux échographique Évolution souvent simple Traitement : aspirine

42 Douleurs dorigine digestive Peuvent donner des douleurs thoraciques Nombreuses étiologies possibles Spasme oesophagien RGO Rupture oesophagienne Pancréatite Cholécystite…

43 Les non urgences

44 Douleurs « non urgentes » Contusions musculaires Fracture costale unique Chondrite costale Zona Douleurs neurotoniques (anxiété) = douleurs pariétales

45 Conclusion Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde, Pas toujours moins graves, mais souvent… 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de préciser létiologie, Un avis médical est toujours nécessaire, En attendant, surveillance et repos, SMUR au moindre signe de gravité.

46 Cas clinique Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03 le 12/09/2011 à 23h31 pour douleur thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très agité.

47 Arrivée du SAMU à 00h 05 Le patient présente des sueurs profuses Il décrit une douleur latéro-thoracique gauche, de survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latéro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos Céphalées inhabituelles depuis la veille Cette douleur est augmentée par linspiration profonde Le patient est agité, ne cesse de répéter « jai mal, jai mal »

48 ATCD Surcharge pondérale: 120 kg pour 1m88 HTA traitée par lopril 50 Il ne fume pas Pas dATCD familiaux particuliers

49 lexamen du patient GCS 15 SaO2 air ambiant 93% FR = 16/ min FC= 72/min PAS: 13 cmHg au membre supérieur gauche 7 au membre supérieur droit 16 aux 2 MI

50 Les pouls fémoraux sont perçus et bien frappés Les conjonctives sont colorées Pas de turgescence jugulaires Il existe un discret tympanisme thoracique gauche MV +/+ On note un souffle au foyer aortique, non connu du patient, irradiant en carotide gauche La douleur est TNT résistante

51 LECG

52 Hypothèses diagnostiques SCA? Dissection aortique? Dissection carotidienne? Pneumothorax gauche? Autre?

53 Traitement initial SMUR Oxygénothérapie MHC 9L/min (TNT 2 bouffées- cf. supra douleur résistante) VVP + Na CL Morphine titrée Décision de transfert sur déchoquage

54 Evolution pendant transport Arrivée à Sahloul à 01h22, soit près de 2 heures après lappel du SAMU Stabilité hémodynamique avec toujours une anisotension avec PAS 7 à droite et 11 à gauche Douleur persistante malgré morphine titrée ECG répétés non modifiés

55 Arrivée au déchoquage à 01h30 TA 78/43 MSD 142/44 MSG 155/26 MID 160/30 MIG Sa02 100% sous 9 L/min MHC FR 13 FC 73 RxP: ascension de la coupole G Pas de pneumothorax Discret épanchement pleural G Elargissement du médiastin (cliché couché)

56 Avis spécialisé en urgence Le cardiologue présent à larrivée du patient note « douleur thoracique à irradiation dorsale intense, souffle dIA 4/4, altération état général et asymétrie tensionnelle » Angioscanner thoracique demandé en urgence Complément thérapeutique Perfalgan 1G, tranxène 20, Eupressyl: 100mg/50 cc vit 10 Hypnovel 50 mg/50 cc vit 2 Bilan: NFS, coag, groupe, myoglobine, troponine

57 Bilan sanguin NFS: normale Bilan hémostase: normal Iono sanguin: normal Myoglobine: 24 Troponine: 0,01

58 Angioscanner réalisé en urgence Dissection aortique de laorte ascendante de la crosse aortique de type II de Bakey, se prolongeant dans le tronc artériel brachio-céphalique Aorte Asc: 51 mm Aorte Desc: 35 mm Aorte abdo sans anomalie

59 Dissection aortique aorte ascendante avec atteinte TABC

60 Transfert du patient Sur unité de chirurgie cardiaque: arrivée à destination à 04h35 soit H+5 après appel C15 Stabilité hémodynamique pendant transfert; poursuite Eupressyl* PSE Equipe chirurgicale sur place Intervention de type Bentall : Remplacement de laorte ascendante et RVAo

61 Suites opératoires Favorables sur lla pllan hémodynamiique avec absence de support inotrope Extubation lle 19 septembre (J+6) Mono-parésie partiellement régressive du MSG du fait de la dissection et de la sténose préthrombotique du TABC Anapath: dissection aortique sur dystrophie majeure de la paroi artérielle prédominant au niveau de la média. Quitte lle service de chiirurgiie cardiovasculaiire le 02/10/2006 (J+20) avec traitement associant: – Lovenox 0,6 X2 Fonzylane 300 – Cokenzen 16 mg Kardegic 75


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