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Toxicité des anesthésiques locaux et les Intralipides Dr Khirreddine MATAAM UCL - 2008.

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1 Toxicité des anesthésiques locaux et les Intralipides Dr Khirreddine MATAAM UCL

2 Cas clinique (1) Une jeune étudiante de 19 ans, subit une fibroscopie bronchique Elle reçoit une dose importante de lidocaïne. Elle est renvoyée chez elle 60 minutes après. Elle arrive aux urgences en arrêt 90 minutes après. Concentration sanguine de lidocaïne aux urgences:13 microg/mL environ 2 h 1/2 après l'administration Elle décède 2 jours plus tard. Day RO; The death of a healthy volunteer in a human research project :implications for Australian clinical research. Med J Aust 1998

3 Cas clinique (2) Étudiantt Étudiant en médecine subit une fibroscopie gastrique pour suspicion d'ulcère. Gavec Gargarisme avec lidocaïne (2O ml à 4%) Pendant le gargarisme, il s'effondre en convulsant. Il décède peu après malgré la réanimation. Zubairi BF. Lidocaïne toxicity in a student undergoing upper gastrointestinal endoscopy. Gut 2000, 46(3): 435

4 Cas clinique (3) H 58 ans 82 kg ATCD:PAC,ECG:BBD et HBAG H 58 ans 82 kg ATCD:PAC,ECG:BBD et HBAG Bloc interscalinique:20 ml bupivacaine(marcaine) 0,5% et 20 ml mépivacaine (scandicaine)1,5% Bloc interscalinique:20 ml bupivacaine(marcaine) 0,5% et 20 ml mépivacaine (scandicaine)1,5% Tests aspi – Tests aspi – H+30s :2 épisodes de convulsions O2 + Propofol H+30s :2 épisodes de convulsions O2 + Propofol H+2 mn: ARCA TV-FV-ASYSTOLIE H+2 mn: ARCA TV-FV-ASYSTOLIE Réanimation de 20 mn inefficace Réanimation de 20 mn inefficace Perfusion de 100 ml ITL 20% IVD Perfusion de 100 ml ITL 20% IVD Quelques secondes après injection Adrénaline et atropine:FC 90/mn avec pouls palpable Quelques secondes après injection Adrénaline et atropine:FC 90/mn avec pouls palpable Récupération totale après 2h30 sans séquelles neuro Récupération totale après 2h30 sans séquelles neuro Enzymes cardiaques +,occlusion coronaire Dte,FEVG 32% Enzymes cardiaques +,occlusion coronaire Dte,FEVG 32% Rosenblatt and all.Anesthesiology 2006 Rosenblatt and all.Anesthesiology 2006

5 Cas clinique (4) F 84 ans F 84 ans Antécédents: Valvulopathies modérées,TdC Antécédents: Valvulopathies modérées,TdC Bloc axillaire : Ropivacaine 1% 40 ml (surdosage involontaire 400mg)( max 225mg) Bloc axillaire : Ropivacaine 1% 40 ml (surdosage involontaire 400mg)( max 225mg) H+15:vertiges,somnolence puis crise généralisée tonico-clonique H+15:vertiges,somnolence puis crise généralisée tonico-clonique O2+thiopental O2+thiopental H+17 mn: ESV,bradycardie puis asystolie H+17 mn: ESV,bradycardie puis asystolie RCP+ADRE bien conduit sans succès RCP+ADRE bien conduit sans succès H+27mn: ITL 20% 100ml puis 10 ml /mn(total 4 ml/kg) H+27mn: ITL 20% 100ml puis 10 ml /mn(total 4 ml/kg) Récupération activité cardiaque efficace Récupération activité cardiaque efficace ECG, tropo,ETO -,pas de dosage plasmatique de Ropivacaine ECG, tropo,ETO -,pas de dosage plasmatique de Ropivacaine Litz and all.Anesthesia 2006 Litz and all.Anesthesia 2006

6 Cas clinique (5) F18 ans,primipare,HTA gravidique + protéinurie F18 ans,primipare,HTA gravidique + protéinurie Anesthésie péridurale,test asp-,dose test Lidocaine +adre 2%(4 ml) Anesthésie péridurale,test asp-,dose test Lidocaine +adre 2%(4 ml) Bupivacaine 0.25% (6ml),test aspi-,O2 pour mauvaise tolérance fœtale,appel obstétricien pour césarienne Bupivacaine 0.25% (6ml),test aspi-,O2 pour mauvaise tolérance fœtale,appel obstétricien pour césarienne Injection de 100 microg de fentanyl puis 10 ml bupivacaine 0.5%(test asp-) Injection de 100 microg de fentanyl puis 10 ml bupivacaine 0.5%(test asp-) H+90s :agitation,clonies face et membres, test asp+ H+90s :agitation,clonies face et membres, test asp+ TTT antiépileptique(diazépam)+bolus 100ml ITL 20% puis 400ml IVL TTT antiépileptique(diazépam)+bolus 100ml ITL 20% puis 400ml IVL H+120 s :Récupération complète sans déficit H+120 s :Récupération complète sans déficit Action sur les complications neurologiques Action sur les complications neurologiques Spence and all.Anesthesiology 2007 Sep

7 PLAN Cas cliniques Cas cliniques Introduction Introduction Anesthésiques locaux Anesthésiques locaux Structure moléculaire Structure moléculaire Mécanismes daction Mécanismes daction Généraux Généraux Le cas de la dépression énergétique Le cas de la dépression énergétique Cas particulier: bupivacaine Cas particulier: bupivacaine Toxicité Toxicité Locale Locale systémique systémique Doses toxiques Doses toxiques Les intralipides Les intralipides Généralités Généralités Données expérimentales Données expérimentales Cas cliniques ANESTHESIA-ANELGESIA 2008 Cas cliniques ANESTHESIA-ANELGESIA 2008 Hypothèses sur les mécanismes daction Hypothèses sur les mécanismes daction Conduite à tenir en cas dintoxication aigue Conduite à tenir en cas dintoxication aigue Réanimation cardiorespiratoire standard Réanimation cardiorespiratoire standard Protocole LipidRescue Protocole LipidRescue Conclusion Conclusion

8 Introduction ALR : anesthésie à part entière ALR : anesthésie à part entière Comporte des risques et des accidents comme toute anesthésie Comporte des risques et des accidents comme toute anesthésie et justifie les mêmes règles de surveillance et de sécurité +++ et justifie les mêmes règles de surveillance et de sécurité +++ Historique Historique1928 Première fois que la toxicité systémique des AL a été décrite (série de 40 patients avec une issue fatale) Première fois que la toxicité systémique des AL a été décrite (série de 40 patients avec une issue fatale)2006 Premier case report de réussite d une réanimation cardio- respiratoire avec injection dITL IV suite à une intoxication Premier case report de réussite d une réanimation cardio- respiratoire avec injection dITL IV suite à une intoxication aux AL aux AL !!!!!!! 78 ans plus tard INTRALIPIDES !!!!!!! 78 ans plus tard INTRALIPIDES

9 Anesthésiques locaux Structure moléculaire

10 Anesthésiques locaux Mécanismes daction les membranes excitables : SNC, SNP,SC les membranes excitables : SNC, SNP,SC les canaux membranaires : les canaux membranaires : bloc des canaux Na+ +++ bloc des canaux Na+ +++ bloc des canaux K+ et canaux Ca+ bloc des canaux K+ et canaux Ca+ en cas de concentrations élevées en cas de concentrations élevées le métabolisme énergétique mitochondriale le métabolisme énergétique mitochondriale les Neurones les Neurones les Myocytes les Myocytes Les cardiomyocytes Les cardiomyocytes

11 Anesthésiques locaux Mécanismes daction sur le métabolisme énergétique mitochondriale (1) Mitochondrie siège métabolisme énergétique : Cycle de Krebs Cycle de Krebs Bétaoxydation de acides gras Bétaoxydation de acides gras Oxydations phosphorylantes Oxydations phosphorylantes Une partie de la néoglucogenèse Une partie de la néoglucogenèse Une partie du cycle de lurée Une partie du cycle de lurée Intervient dans: Intervient dans: Apoptose Apoptose Signalisation calcique Signalisation calcique Production des radicaux libres Production des radicaux libres

12 Anesthésiques locaux Mécanismes daction sur le métabolisme énergétique mitochondriale (2) Anesthésiques locaux Mécanismes daction sur le métabolisme énergétique mitochondriale (2) Action des AL : Dépression énergétique de la mitochondrie +++ Action des AL : Dépression énergétique de la mitochondrie +++ Action sur la diminution de la synthèse d ATP Action sur la diminution de la synthèse d ATP Mécanisme : AL découplent les oxydations phosphorylantes Mécanisme : AL découplent les oxydations phosphorylantes par mécanisme type protonophore par mécanisme type protonophore

13 Anesthésiques locaux Cas de la Bupivacaine Mécanismes daction sur : La conduction ventriculaire La conduction ventriculaire Loxydation phosphorylante Loxydation phosphorylante Altération du transport transmembranaire des acides gras en inhibant Altération du transport transmembranaire des acides gras en inhibant la carnitine-acylcarnitine translocase la carnitine-acylcarnitine translocase Diminution de lapport du substrat issus du métabolisme Acides gras Diminution de lapport du substrat issus du métabolisme Acides gras (substrats préférentiels des cardiomyocytes) (substrats préférentiels des cardiomyocytes) En clinique: Déficit en Carnitine sensibilité AL AFAR volume 26 avril 2007.K.Nouette-Goulain CHU Pellegrin Bordeaux

14 Toxicité des AL Toxicité locale Toxicité locale Musculaire Musculaire Nerveuse Nerveuse Toxicité systémique Toxicité systémique Neurologique Neurologique Cardiovasculaire Cardiovasculaire

15 Toxicité des AL Toxicité cardiaque (1) Collapsus cardio-vasculaire par dépression de la contractilité myocardique Collapsus cardio-vasculaire par dépression de la contractilité myocardique Troubles du rythme cardiaque: Troubles du rythme cardiaque: Tachycardie Tachycardie Bradycardie Bradycardie ESV ESV torsades de pointes torsades de pointes BAV BAV TV TV FV ou asystolie. FV ou asystolie.

16 Toxicité des AL Toxicité cardiaque (2)

17 Toxicité des AL Toxicité cardiaque (3) Toxicité des AL Toxicité cardiaque (3) Ratio : Marcaine : Chirocaine : Naropin 1 0,4 0.3

18 Toxicité des AL Toxicité neurologique (1) Bloc des canaux sodiques Bloc des canaux sodiques Anti convulsivant à faibles doses Anti convulsivant à faibles doses (Lido<5 microg /mL) Pro convulsivant à fortes doses Pro convulsivant à fortes doses (Lido>7-10 microg /mL)

19 Toxicité des AL Toxicité neurologique (2) Fréquence: Fréquence: 1/800 à 1/1500 ALR (plexus brachial+++) 1/800 à 1/1500 ALR (plexus brachial+++) Rechercher les premiers signes dintoxication Rechercher les premiers signes dintoxication Paresthésies faciales Paresthésies faciales Bourdonnements doreilles Bourdonnements doreilles Diplopie,désorientation temporo spatiale, nystagmus Diplopie,désorientation temporo spatiale, nystagmus Étourdissement, goût métallique Étourdissement, goût métallique Somnolence, coma Somnolence, coma Les secousses musculaires précèdent de peu les convulsions Les secousses musculaires précèdent de peu les convulsions Rapport de toxicité neurologique Rapport de toxicité neurologique Bupivacaine, Ropivacaine, Lidocaine : 4, 3, 1 Bupivacaine, Ropivacaine, Lidocaine : 4, 3, 1

20 Les doses maximum 1 e injection SFAR 2003 Agent Bloc MS Bloc MI Lidocaine adré. ( Xylocaine ® ) 500 mg 7 mg/kg 700 mg 10 mg/kg Mepivacaine ( Carbocaine ® ) 400 mg 5-6 mg/kg 400 mg 5-6 mg/kg Bupivacaine adré ( Marcaine ®) 150 mg 2 mg/kg 180 mg 2,5 mg/kg Ropivacaine ( Naropin ®) 225 mg/kg 3 mg/kg 300 mg 4 mg/kg

21 Les Intralipides Généralités Intralipides 20% : Medialipides 20% Intralipides 20% : Medialipides 20% - 200g de lhuile de soja - 200g de lhuile de soja Endolipides 20% : Endolipides 20% : - 200g de lhuile de soja - 200g de lhuile de soja - 12g de leucithine dœuf - 12g de leucithine dœuf Indication : alimentation parentérale et entérale Indication : alimentation parentérale et entérale CI : Allergie /anaphylaxie CI : Allergie /anaphylaxie Effets secondaires : pour les TRT à long court Effets secondaires : pour les TRT à long court - Pancréatite - thrombophlebite - infections - Pancréatite - thrombophlebite - infections - Embolie graisseuse - HTAP - Embolie graisseuse - HTAP

22 Les Intralipides Données expérimentales (1) Chez le rat Asystolie après prétraitement par ITL Asystolie après prétraitement par ITL Réduction de la mortalité en post traitement Réduction de la mortalité en post traitement Associé à RCP standard Associé à RCP standard Weinberg.pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-reponse to bupivacaine-induced asystole inrats. Anesthesiology

23 17,70 %ASYSTOLIE 27,610 % 49,720 % 8230 % BUPI mg/kg ITL % Résultat 12,50 % Mortalité 50 % 18,530 % Mortalité 50 % Bupi plasmatique:93 microg /ml 212 avec ITL 30% Bupi plasmatique:93 microg /ml 212 avec ITL 30%

24 Les Intralipides Données expérimentales (2) Chez le chien: AG/ Isoflurane +IOT AG/ Isoflurane +IOT Surveillance ECG,PA, pH myocardique Surveillance ECG,PA, pH myocardique Bupivacaine 10 mg/kg en 10 sec asystolie Bupivacaine 10 mg/kg en 10 sec asystolie RCP standard 10 minutes RCP standard 10 minutes 2 groupes : 1- Perf sérum salé 2 - ITL 20%, bolus 4 ml/kg,entretien 0.5 ml/kg/min pendant 10 mn. Résultats : 1- Sérum salé : 0 survivant (n 6) 2 - ITL 20% : 100% survivants (n 6) Amélioration des paramètres surveillés pendant la réanimation avec les ITL pas pour lautre groupe Weinberg.lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity.Regional Aanesthesia Pain Med 2003.

25 Les Intralipides Données expérimentales (3) Chez le rat: Asystolie après bolus Bupi IV sur cœurs isolés de rats Asystolie après bolus Bupi IV sur cœurs isolés de rats Perfusion ITL,après asystolie Perfusion ITL,après asystolie Reprise activité cardiaque :64 sec 44s avec ITL Reprise activité cardiaque :64 sec 44s avec ITL Retour à 90% de la fonction cardiaque :220 sec 125s avec ITL Minibiopsies et dosage intramyocardique de Bupi: Minibiopsies et dosage intramyocardique de Bupi: 183 nmol /ml 121 avec les ITL (15 sec après) Weinberg.lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivaine toxicity in the isolated rat heart.reg Anesth pain Med 2006

26 Les intralipides Cas cliniques ANESTHESIA-ANELGESIA Vol.106.No. 5, May 2008 H 83a -PTH-Cathe femoral-bolus marcaine H 83a -PTH-Cathe femoral-bolus marcaine Asystolie réa (adre-atropine)-2 mn ITL Récupération 10 mn après Asystolie réa (adre-atropine)-2 mn ITL Récupération 10 mn après H 60a –révision FAV-Bloc supraclaviculaire mepivacaine+bupivacaine 5 mn collapsus CVR 8 mn FV(CEE) 9mn Torsades de pointe 15mn ITL récupération 30 mn après H 60a –révision FAV-Bloc supraclaviculaire mepivacaine+bupivacaine 5 mn collapsus CVR 8 mn FV(CEE) 9mn Torsades de pointe 15mn ITL récupération 30 mn après F 13a-AG+Plexus lomb post(dose test-) bolus Ropivacaine 15 mn TV+ Sat 92% 3mn après ITL (Dosage plasm AL) 2 mn RSR +Sat 97% F 13a-AG+Plexus lomb post(dose test-) bolus Ropivacaine 15 mn TV+ Sat 92% 3mn après ITL (Dosage plasm AL) 2 mn RSR +Sat 97% Dosage plasm - ropiva : 872 ng /ml 2h après 494 Dosage plasm - ropiva : 872 ng /ml 2h après er dosage est compatible avec une absorption vasculaire 1 er dosage est compatible avec une absorption vasculaire ITL a réduit la concentration des AL ITL a réduit la concentration des AL

27 Les Intralipides Hypothèses sur les mécanismes daction Chélation? Chélation? Lefficacité des émulsions lipidiques reste celle dune fixation des molécules dAL par les gouttelettes lipidiques Lefficacité des émulsions lipidiques reste celle dune fixation des molécules dAL par les gouttelettes lipidiques Mazoit and all,ASA 2007 Mazoit and all,ASA 2007 Effet myocardique ? Energétique Effet myocardique ? Energétique

28 Conduite à tenir en cas ARCA aux AL (1) Réanimation cardiorespiratoire Arrêt injection AL Appel à laide Préserver la liberté des VAS IOT /Ventilation FiO2 100%/MCE Faible dose dadrénaline 5-10 microg /kg (bloc phasique augm avec FC) pour éviter TV /FV CEE /FV Pas Amiodarone (antiarythmique type III) qui surajouterait son effet a celui de AL(antiarythmique type Ib,mais aussi inhibiteur des canaux potassiques) Hypoxie et hypercapnie aggravent la toxicité AL Faire une réanimation prolongée ++ les convulsions Benzodiazépines Thiopental ou Propofol à dose titrée

29 Conduite à tenir en cas dintoxication aigue aux AL Protocole LipidRescue TRAITEMENT POUR ARRÊT CARDIAQUE DU À UN AL TRAITEMENT POUR ARRÊT CARDIAQUE DU À UN AL SIL VOUS PLAîT GARDER CE PROTOCOLE ATTACHÉ À LA POCHE DES INTRALIPIDES SIL VOUS PLAîT GARDER CE PROTOCOLE ATTACHÉ À LA POCHE DES INTRALIPIDES En cas darrêt cardiaque du à un anesthésique local qui ne répond pas à la En cas darrêt cardiaque du à un anesthésique local qui ne répond pas à la thérapie standard, en plus de la réanimation cardio-pulmonaire classique, thérapie standard, en plus de la réanimation cardio-pulmonaire classique, Intralipide 20% devrait être donné en intraveineux selon le régime suivant: Intralipide 20% devrait être donné en intraveineux selon le régime suivant: – Intralipide 20% 1.5 mL/kg pendant 1 minute – Suivre immédiatement avec une infusion au débit de 0.25 mL/kg/min, – Continuer les compressions de la poitrine (le lipide doit circuler) – Répéter le bolus toutes les 3-5 minutes jusquà 3 mL/kg de dose totale et que la circulation soit rétablie – Continuer linfusion jusquà ce que la stabilité hémodynamique soit restaurée. Augmenter le débit à 0.5 mL/kg/min si la pression sanguine décline Augmenter le débit à 0.5 mL/kg/min si la pression sanguine décline - Dose maximale totale de 8 mL/kg est recommandée

30 Conclusion Être conscient des risques des AL Être conscient des risques des AL Tous les AL peuvent TUER +++ Tous les AL peuvent TUER +++ Pratiquer ALR dans un lieu adapté Pratiquer ALR dans un lieu adapté Monitorage adapté (TA,ECG 3D,SpO2,NIBP) Monitorage adapté (TA,ECG 3D,SpO2,NIBP) Le meilleur traitement est toujours préventif +++ Le meilleur traitement est toujours préventif +++ Choix des AL les moins toxiques Choix des AL les moins toxiques Surveillance rapprochée du patient Surveillance rapprochée du patient Faire dose test, injection lente,fractionnée et test aspiratif Faire dose test, injection lente,fractionnée et test aspiratif Respect des doses maximales Respect des doses maximales Garder un contact verbal avec le patient Garder un contact verbal avec le patient Intérêt de la pratique de l ALR sous échographie Intérêt de la pratique de l ALR sous échographie Tous les blocs opératoires et toutes les salles daccouchements devraient disposer d INTRALIPIDES 20% Tous les blocs opératoires et toutes les salles daccouchements devraient disposer d INTRALIPIDES 20% Étude grade C, recommandations dexperts Étude grade C, recommandations dexperts


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