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CANCER DE PROSTATE 2007 PRÉSENTÉ PAR MICHEL CARMEL, M.D., FRCS (C) Professeur titulaire Université de Sherbrooke.

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1 CANCER DE PROSTATE 2007 PRÉSENTÉ PAR MICHEL CARMEL, M.D., FRCS (C) Professeur titulaire Université de Sherbrooke

2 Prostate cancer is not the only cause of death in men

3 Cancer de prostate Cancer de prostate OBJECTIFS 1-Expliquer la controverse entourant le dépistage du cancer de la prostate et le rôle de lAPS; 2- Cibler la population la plus susceptible de bénéficier de ce dépistage; 3- Décider qui devra avoir une écho biopsie de la prostate; procédure, pathologie; 4- Discuter des options thérapeutiques possibles en fonction des résultats de la biopsie; 5- Nouveauté dans la prévention.

4 Jemal A, et al. Ca Cancer J Clin. 2003;53:5-26. CANCER DE PROSTATE PROBLÈME EN ,900 nouveaux cas (US) 220,900 nouveaux cas (US) 28,900 décès 28,900 décès 1/6 chance de présenter ce cancer durant la vie (16%). 1/6 chance de présenter ce cancer durant la vie (16%). 33% de tous les nouveaux cas de cancer chez les hommes. 33% de tous les nouveaux cas de cancer chez les hommes. 10% des décès de cancer chez les hommes. 10% des décès de cancer chez les hommes. 3-4% des décès chez les hommes 3-4% des décès chez les hommes Large utilisation des ressources/ perte personnelle Large utilisation des ressources/ perte personnelle

5 Cancer de prostate Premier en incidence; Premier en incidence; 1ière cause de mortalité : néo poumons 1ière cause de mortalité : néo poumons 2ième cause de mortalité: néo côlon 2ième cause de mortalité: néo côlon 3ième cause de mortalité: néo prostate 3ième cause de mortalité: néo prostate

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7 Diminuer la mortalité par: Prévention Prévention Dépistage précoce Dépistage précoce Meilleurs traitements Meilleurs traitements

8 Notre Défi Déterminer chez qui la maladie devrait être traitée Déterminer chez qui la maladie devrait être traitée Qui peut être surveillée de façon sécuritaire Qui peut être surveillée de façon sécuritaire Qui ne devrait pas être diagnostiqué du tout Qui ne devrait pas être diagnostiqué du tout

9 Objectif 1: controverse entourant le dépistage du cancer de la prostate Détection précoce Soins usuels avec TR et PSA sans dépistage Avantages Diagnostic précoce lorsquePas de diminution Potentielsguérison possiblede qualité de vie. Diminue risque métastasePas de coût immédiat et morbidité associée. Diminue mortalité. Améliore survie Désavantagessurtraitementdétection de cancer trop Potentielscoût associé au dépistagetard pour être guéris anxiétépeut augmenter les coûts complication des traitementsà la fin de la vie morbidité de maladie métastatique

10 Figure 94-1 Age-adjusted incidence of prostate cancer (rate per 100,000) by year of diagnosis (all ages) for all races (red), black males (blue), and white males (green). Data from Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program ( SEER*Stat Database. Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May :03 PM) © 2007 Elsevier

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12 Cancer « significatif » Crainte de dépister cancer « insignifiant » Autopsie : Foyer microscopique 1 sur 3 à 50 ans 80% à 80 ans 80% à 80 ans

13 Tumeurs trouvées par PSA sont cliniquement importantes Tumeurs trouvées par PSA sont cliniquement importantes 1/3 trouvées par screening sont soit extra prostatiques, gros volume ou haut grade. 1/3 trouvées par screening sont soit extra prostatiques, gros volume ou haut grade. Avant le PSA: 2/3 = stade avancé, aujourdhui 10% Avant le PSA: 2/3 = stade avancé, aujourdhui 10%

14 Dépistage USA: Étude PCLO (prostate, colon, lung, ovary) USA: Étude PCLO (prostate, colon, lung, ovary) Europe: European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Europe: European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

15 Facteurs affectant la PSA HBP HBP Prostatite- infection -, biopsie Prostatite- infection -, biopsie Toucher rectal seul: non Toucher rectal seul: non - éjaculation légèrement - éjaculation légèrement Proscar ou Avodart diminution de 50% attendue Proscar ou Avodart diminution de 50% attendue

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17 Sensibilité Sensibilité PSA 4.0 ng/ml = 67-80% Sensibilité PSA 4.0 ng/ml = 67-80% Améliorer sensibilité Améliorer sensibilité 1. ajouter TR 2. PSA ajusté pour lâge : abaisse la normale pour les plus jeunes 3. PSA velocité : >.75 ng/ml/an 4. sensibilité = nombre de biopsies

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19 Spécificité Diminuer biopsies inutiles Diminuer biopsies inutiles PSA ajusté pour lâge: augmente limite de la normale pour les plus âgésPSA ajusté pour lâge: augmente limite de la normale pour les plus âgés PSA libre si > 20 à 25% risque, évitent 18% biopsies inutiles.PSA libre si > 20 à 25% risque, évitent 18% biopsies inutiles. PSA complexePSA complexe PSA densité PSA <.15PSA densité PSA <.15 spécificité = quelques tumeurs manquées. spécificité = quelques tumeurs manquées.

20 PSA VÉLOCITÉ Si récidive biochimique post op., PSA DT prédit risque de mortalité. Si récidive biochimique post op., PSA DT prédit risque de mortalité. PSA vélocité si plus grande que 2 par année avant la chirurgie, prédit un risque augmenté de mortalité. PSA vélocité si plus grande que 2 par année avant la chirurgie, prédit un risque augmenté de mortalité.

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22 Quel risque? PSA 2.5 – 4: 20% PSA 2.5 – 4: 20% PSA > 4: 20-30% PSA > 4: 20-30% PSA > 10: 42-64% PSA > 10: 42-64% Si PSA > 20 : 80% risque extra prostatique

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24 Gleason

25 COMBIEN DE BIOPSIES QUAND ARRÊTER ? QUAND ARRÊTER ?

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29 PIN = Prostatic intraépithelial neoplasia PIN = Prostatic intraépithelial neoplasia Haut grade (2-3)Haut grade (2-3) Bas grade (1)Bas grade (1) Incidence 6%Incidence 6% Associé à néo = 30%Associé à néo = 30% Biopsies subséquentes selon PSABiopsies subséquentes selon PSA PrécurseurPrécurseur Répéter biopsies au hasardRépéter biopsies au hasard Si isolé, naugmente pas PSASi isolé, naugmente pas PSA

30 Atypie (ASAP) Atypie (ASAP) Seulement quelques glandes suspectesSeulement quelques glandes suspectes Répéter biopsies : 40% +Répéter biopsies : 40% + dans le quadrant impliqué dans le quadrant impliqué

31 Objectif 2: Cibler la population le plus susceptible de bénéficier de ce dépistage Recommandation de lAssociation des Urologues du Québec Recommandation de lAssociation des Urologues du Québec Recommandation du Collège des Médecins du Québec Recommandation du Collège des Médecins du Québec

32 1. Il nest pas recommandé dutiliser systématiquement le dosage de lAPS et/ou le toucher rectal seuls ou combinés comme méthode de dépistage du cancer de la prostate, quel que soit lâge du patient. (Recommandation de catégorie D)

33 2. Le dosage de lAPS est approprié et doit être utilisé: Pour suivre lefficacité du traitement et lévolution de la maladie chez le patient porteur dun cancer de la prostate, quelle que soit lapproche thérapeutique adoptée;Pour suivre lefficacité du traitement et lévolution de la maladie chez le patient porteur dun cancer de la prostate, quelle que soit lapproche thérapeutique adoptée; Lorsque le cancer de la prostate fait partie des hypothèses diagnostiques à considérer compte tenu du tableau clinique présenté par un patient.Lorsque le cancer de la prostate fait partie des hypothèses diagnostiques à considérer compte tenu du tableau clinique présenté par un patient. (Recommandation de catégorie B)

34 3. En présence de symptômes de prostatisme avec un toucher rectal normal, avant de proposer un traitement spécifique de lhypertrophie bénigne de la prostate, le groupe dexperts recommande de discuter avec le patient de la possibilité davoir recours au dosage de lAPS pour compléter linvestigation et diagnostiquer un cancer de la prostate.

35 Cela sapplique à tout homme jouissant dune espérance de vie supérieure à dix ans, chez qui la découverte dun cancer de la prostate serait susceptible de modifier lapproche thérapeutique. La décision de compléter linvestigation par un dosage de lAPS doit être prise par le patient après quil a reçu toute linformation concernant les avantages et les inconvénients du test. (Recommandation de catégorie C)

36 4. Le patient qui manifeste un intérêt ou des craintes relativement au cancer de la prostate devrait recevoir du counselling pour lui permettre de faire un choix éclairé. De fait, une incertitude persiste quant aux avantages et aux inconvénients du dépistage chez les individus appartenant à lun des deux groupes suivants:

37 Les hommes âgés de 50 à 69 ans et jouissant dune espérance de vie supérieure à dix ans; Les hommes âgés de 50 à 69 ans et jouissant dune espérance de vie supérieure à dix ans; Les hommes âgés de 40 ans et plus dorigine afro-américaine ou les hommes de 40 ans et plus dont au moins un parent de premier degré a souffert dun cancer de la prostate et qui jouissent dune espérance de vie supérieure à dix ans. Les hommes âgés de 40 ans et plus dorigine afro-américaine ou les hommes de 40 ans et plus dont au moins un parent de premier degré a souffert dun cancer de la prostate et qui jouissent dune espérance de vie supérieure à dix ans.

38 Cependant, les données actuelles ne permettent pas daffirmer que le dépistage est plus efficace dans de telles circonstances. (Recommandation de catégorie C) (Recommandation de catégorie C)

39 3. Information à donner avant dépistage Maladie grave pas toujours fatale, 10 ans et plus dévolution Maladie grave pas toujours fatale, 10 ans et plus dévolution Malgré PSA normal, cancer de petit volume peut exister. Malgré PSA normal, cancer de petit volume peut exister. PSA anormal négale pas cancer PSA anormal négale pas cancer Peut être nécessaire de répéter biopsies Peut être nécessaire de répéter biopsies Effets secondaires des traitements Effets secondaires des traitements Pas de test de dépistage 100% sensible Pas de test de dépistage 100% sensible

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42 JAMA 291(22): , June

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45 STAGING

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47 Figure 96-3 Nomogram for predicting an "indolent" prostate cancer (see text for definition) from clinical data and systematic biopsy results (full model). Pre.Tx., pretreatment; Clin., clinical; Pri.Bx.Gl, primary biopsy Gleason grade; Sec.Bx.Gl, secondary biopsy Gleason grade; U/S, ultrasound; Ca, cancer; Prob., probability. (From Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, et al: Counseling men with prostate cancer: A nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003;170: ) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May :11 PM) © 2007 Elsevier

48 PSA < 10 meilleure réponse radiothérapie ou chirurgie PSA < 10 meilleure réponse radiothérapie ou chirurgie PSA < 10 scan osseux pas nécessaire PSA < 10 scan osseux pas nécessaire < 20 < 20 PSA < 25 CT ou IRM inutile risque N + très faible PSA < 25 CT ou IRM inutile risque N + très faible Omettre lymphadénectomie PSA < 10 ou PSA < 20 et Gleason 6

49 Objectif 4: Options thérapeutiques Prostatectomie radicale Prostatectomie radicale Radiothérapie externe Radiothérapie externe brachythérapie - haut débit - faible débit Observation, traitement conservateur Observation, traitement conservateur

50 Traitements en investigation HIFU (ablatherm) Cryothérapie

51 Prostatectomie radicale

52 Figure 99-1 Operating room and trocar configuration for laparoscopic radical prostatectomy. (Copyright 2005, Johns Hopkins University.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May :47 PM) © 2007 Elsevier

53 Figure 99-3 The daVinci Surgical System robot. The device includes a camera with three-dimensional view and three working arms. (Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May :59 PM) © 2007 Elsevier

54 Figure 99-4 The surgeon console for the daVinci Surgical System. The surgeon has operating control of camera movement and three working arms. (Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May :59 PM) © 2007 Elsevier

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57 Figure 96-2 Swedish randomized trial comparing radical prostatectomy and watchful waiting. Surgical excision alters the natural history of prostate cancer, reducing cancer-specific mortality (A) and metastases (B) at 10 years. (From Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352: ) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May :11 PM) © 2007 Elsevier

58 Radiothérapie - conformal - intensity modulated Bas risque T 1 C T 2 A PSA 10 Gleason 6 Risque intermédiaire T 2 B PSA > < 20 Gleason 7 Haut risque T 2 C PSA > 20 Gleason > 8

59 Radiothérapie

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61 UN: Unfavorable, Gleason 7-10 T 2 B, T 3 FV: Favorable Gleason 6 T 1 C T 2 A

62 Brachythérapie Haute intensité: iridium Basse intensité: iode, palladium

63 PSA: Suivi à long terme Post-prostatectomie radicale Post-prostatectomie radicale PSA <.1 après prostatectomie radicale si augmente.2 = récidivePSA <.1 après prostatectomie radicale si augmente.2 = récidive Normalement PSA q 3 mois x 1 an q 6 mois x 4 ans q 1 an à vie Si récidive < 1 an et haut grade, plus probable récidive à distance, doubling time moins de 6 mois. Si récidive locale et radiothérapie avec PSA < % guérison Rare récidive si PSA <.1 à 5 ans et marges négatives. PSA ultrasensible, trop sensible! Radiothérapie si PSA.3 ng/ml. Radiothérapie si PSA.3 ng/ml.

64 Post-radiothérapie Nadir atteint à 17 mois Nadir atteint à 17 mois Doit atteindre < 1.0 ng/ml et même <.5 ng/ml Doit atteindre < 1.0 ng/ml et même <.5 ng/ml Récidive = 3 augmentations successives Récidive = 3 augmentations successives Si récidive, hormonothérapie (chirurgie?) Si récidive, hormonothérapie (chirurgie?)

65 Post-hormonothérapie Meilleur pronostic si PSA <.1 rapidement Meilleur pronostic si PSA <.1 rapidement Suivi par scan osseux inutile sauf si développe douleur Suivi par scan osseux inutile sauf si développe douleur

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67 Finasteride T T T DHT 5-AR Variety of cellular activities Finasteride Mechanism

68 Thompson et al NEJM 349:213,2003. Prostate Cancer Prevention Trial(PCPT) N=18,882 N=18,882 age>=55; PSA =55; PSA<=3.0ng/ml Finasteride vs. Placebo Finasteride vs. Placebo End-point: CaP on 7 year prostate biopsy End-point: CaP on 7 year prostate biopsy 803/4368(18.4%) CaP-finasteride arm 803/4368(18.4%) CaP-finasteride arm 1147/4692(24.4%) CaP placebo arm 1147/4692(24.4%) CaP placebo arm 24.8% reduction in CaP prevalence 24.8% reduction in CaP prevalence

69 Gleason Scores-All Cancers Gleason 7-10 sum tumors: Gleason 7-10 sum tumors: 280/757 tumors (37.0%)- Finasteride arm(6.4% overall) 280/757 tumors (37.0%)- Finasteride arm(6.4% overall) 237/1068 tumors (22.2%)- placebo arm(5.1% overall) 237/1068 tumors (22.2%)- placebo arm(5.1% overall) Two schools-of-thought: not a big deal versus a real show stopper Two schools-of-thought: not a big deal versus a real show stopper

70 Score de Gleason- tous les cancers Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par le finastéride. Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par le finastéride. La diminution de volume prostatique par la finastéride à rendu la maladie de haut grade plus facile à trouver. La diminution de volume prostatique par la finastéride à rendu la maladie de haut grade plus facile à trouver. Cancers significatifs? 25% des cas? Cancers significatifs? 25% des cas?

71 Etude PCPT Si effet de finastéride le nombre aurait dû augmenter progressivement alors que ce nest pas le cas (ex: tamoxifen /néo endomètre) Si effet de finastéride le nombre aurait dû augmenter progressivement alors que ce nest pas le cas (ex: tamoxifen /néo endomètre) Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par le finastéride (peu probable) Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par le finastéride (peu probable)

72 La diminution de volume prostatique par la finastéride a rendu la maladie de haut grade plus facilement détectable. La diminution de volume prostatique par la finastéride a rendu la maladie de haut grade plus facilement détectable. Confirmé dans une étude de luniversité de Toronto. Bonne corrélation entre le score de Gleason des biopsies et de la pathologie finale dans les petites prostates, alors que upgrading du Gleason plus fréquent pour les grosses prostates. Confirmé dans une étude de luniversité de Toronto. Bonne corrélation entre le score de Gleason des biopsies et de la pathologie finale dans les petites prostates, alors que upgrading du Gleason plus fréquent pour les grosses prostates. Etude PCPT

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75 PSA < 4 PSA < 4 15% = NÉO 15% = NÉO 2,2% = HIGH GRADE 2,2% = HIGH GRADE

76 MESSAGES CLÉS Le cancer de la prostate tue et nest pas seulement un cancer indolent de lhomme âgé. Le cancer de la prostate tue et nest pas seulement un cancer indolent de lhomme âgé. Les recommandations émises par lAssociation des urologues du Québec et le Collège des médecins demeurent inchangées quant à lutilisation de la PSA. Les recommandations émises par lAssociation des urologues du Québec et le Collège des médecins demeurent inchangées quant à lutilisation de la PSA. Nous avons besoin de marqueurs plus spécifiques pour prédire le degré dagressivité des tumeurs dépistées. Nous avons besoin de marqueurs plus spécifiques pour prédire le degré dagressivité des tumeurs dépistées.


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