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LHypothermie accidentelle Docteur France Rocourt Professeur Pierre Girardet Anesthésie réanimation CHU Grenoble Capacité de Médecine du sport 2008 Faculté

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Présentation au sujet: "LHypothermie accidentelle Docteur France Rocourt Professeur Pierre Girardet Anesthésie réanimation CHU Grenoble Capacité de Médecine du sport 2008 Faculté"— Transcription de la présentation:

1 LHypothermie accidentelle Docteur France Rocourt Professeur Pierre Girardet Anesthésie réanimation CHU Grenoble Capacité de Médecine du sport 2008 Faculté de médecine de Grenoble

2 Hypothermie accidentelle Connue depuis lAntiquité ( Xénophon-Anabase) Connue depuis lAntiquité ( Xénophon-Anabase) Larrey -Campagne de Russie 1812 Larrey -Campagne de Russie 1812 Expériences des médecins nazis Expériences des médecins nazis Utilisée en thérapeutique dès 1950 Utilisée en thérapeutique dès 1950 Incidence Incidence –U.S.A. : 2,2 à 4,3 par million dhabitants 780/an –en Irlande : X par un facteur 4

3 Homéothermie Noyau central - cerveau - organes thoraciques et abdominaux - 8 % de la masse corporelle -75 % de la chaleur Écorce - peau - graisse - muscles Zone tampon entre noyau et milieu ambiant

4 Échanges thermiques Radiation : entre 2 corps sans aucun contact direct par rayonnement Conduction : entre 2 corps par contact direct Convection : entre 2 corps en mouvement par contact direct Evaporation : application d eau permet la perte de chaleur Échanges par : Respiration, circulation

5 Contrôle de la thermorégulation Afférences Efférences Récepteurs périphériques Récepteurs centraux Thermogénèse musculaire Thermogénèse graisseuse Activation hormonale Vasomodulation cutané Sudation Respiration

6 Thermorégulation normale Hypothalamus 36°5 Vasodilatation active Sudation Modification du comportement Vasoconstriction active Thermogénèse Frissons Modification du comportement

7 Volume corporel à la température du noyau Ambiance froideAmbiance chaude

8 Hiérachie des réponses Comportement actif –Renforcement de l isolement vis à vis des conditions ambiantes Réponse vasomotrice –Réponse primaire –Seuils minimum et maximum,autour de la zone de neutralité Réponse métabolique –Réponse secondaire Sudation

9 Hypothermies : mécanismes Exposition au froid ; pertes proportionnelles –Surface exposée –Gradient de chaleur –Hygrométrie ambiante Types d hypothermie –Défenses maximales –Défenses diminuées – « Défenses contrariées »

10 Conséquences de l hypothermie Diminution du métabolisme basal – 5 % par ° C – 50 % à 28 ° C Modification des fonctions vitales – Proportionnelle à la baisse de VO2 – Réversibles si l hypothermie est progressive progressive

11 Atteinte cardiovasculaire De 35 à 33° C Tachycardie, hypertension,vasoconstriction Tachycardie, hypertension,vasoconstriction En dessous de 33° C Bradycardie proportionnelle Bradycardie proportionnelle Hypovolémie Hypovolémie Chute du débit cardiaque Chute du débit cardiaque Maintien différence artério-veineuse en Maintien différence artério-veineuse en O2 En dessous de 28°C Hypo TA Hypo TA

12 ECG >33° C31° C

13 Dysfonction ventriculaire ° C W card (J/min) Tveita T. et all.,.J Appl. Physiol. 1998

14 Troubles du rythme Hyperexitabilité myocardique –FA, Flutter, RIVA, FV Diminution de la conduction –PR augmente, QRS s élargit Arrêt cardiaque –< 29° C –Soit par FV Importance du terrain et des facteurs iatrogènes –Soit par asystolie

15 Atteinte respiratoire Dépression des centres –Hypoventilation, bronchodilatation –Perte du réflexe de toux –Bronchorrhée –chute compliance Modification de l affinité de l Hb – de1,7 % par °C,compensée par baisse VO2 Gaz du sang

16 Atteinte neurologique Baisse du niveau de conscience –Inconscience < 28, 29° C –Mydriase < 28° C Paraclinique –Baisse du Q cérébral et de la VO2 cérébrale 5 à 7 % par ° C –Dépression EEG, silence à 18° C Hypertonie musculaire

17 Autres atteintes Rein et secteur hydroélectrolytique –Augmentation de la diurèse, perte de fonction –Œdème périphérique, cristallisation,hypoK Hématologie –Hémoconcentration, perte plaquettaire (< 30° C), viscosité augmentée (50 % à 15° C) Intestins –Hemorragies digestives –Pancréatites aiguës

18 36° 32° 28° 24° tachycardie hyperventilation hypoventilation conscient excitation confus Status Neurologique Coma Tonus musculaire ventilation circulation Aréflexie Coma profond Rigidité Arrêt respiratoire Arrêt Cardiaque frissons II III IV < 24 Daprès WALPOTH B. bradycardie Grades de lHypothermie I 35-32

19 Circonstances aggravantes Durée d exposition –Détermine la profondeur –Et les lésions associées : gelures, lyse cellule Température ambiante –Type du fluide : eau > neige > air Pertes 25 fois sup en immersion, survie < 1h (5°C) –Surface : immersion > contact partiel –Fluide en mouvement : vitesse du vent ++ Humidité : vêtements...

20 Circonstances favorisantes Défenses inadaptées –Déficit endocrinologiques –Dénutriton –Épuisement –Choc, polytraumatisme, atteinte médullaire –Hypoxies Autres anomalies –Âge : risque majorés vieillard, nourrisson –Intoxication médicamenteuses

21 Hypothermie en montagne Incidence: –770 / an : USA –Augmente avec latitude Circonstances de survenue –Immersion en eau froide –Chute en crevasse –Epuisement –Avalanché –Polytraumatisme

22 Wild-Chill Index

23 Effets de l épuisement Young et all., J. Appl. Physiol., 1998

24 Avalanche

25 Avalanches : Courbe de survie

26 Problème de la poche à air ! Absence de poche à air au dégagement laisse suspecter une asphyxie primitive Absence de poche à air au dégagement laisse suspecter une asphyxie primitive

27 Critères de décisions ++ H.Brugger - B. Durrer Délai de lextraction T°au dégagement Poche à air (K+)

28 Critères de sélection « avalanchés » Sur le terrain: - température centrale ( T 32°C) - durée de l ensevelissement ( D 45 min) - notion de polytraumatisme - notion de cavité respiratoire - notion de cavité respiratoire En milieu hospitalier: - dosage de la kaliémie ( K+ > ou ou < 10 mmol/l)

29 Valeur pronostique de la Kaliémie à l admission M.D.Schaller J.AM.A. 1990

30 La pression médiatique ! Chute en crevasse Association traumatisme et hypothermie

31 Traumatisme et hypothermie Pronostic péjoratif si t°<32° à larrivée à lhôpital

32 Recommandations de la CISA-IKAR 2002 pour traitement de lhypothermie accidentelle sur le terrain Congrès Mondial de lUIAA /ISMM Barcelone Hypothermie suspectée ? + Frissons ? Conscient ? + Stade I Stade II Signes vitaux? + Stade III Stade IV Boissons chaudes Mobilisation spontanée Monitoring Mobilisation très prudente Préparation pour RCP RCP + +

33 HYPOTHERMIE EN MER

34 LA PROBLEMATIQUE décès par an dans le monde décès par an dans le monde 1700 décès par an en France 1700 décès par an en France Noyade Noyade Leau est froide Leau est froide

35 CHUTE EN MER: 4 stades Etat de choc Etat de choc Epuisement à la nage Epuisement à la nage Hypothermie Hypothermie Effondrement post sauvetage: Effondrement post sauvetage: - After Drop - SDRA

36 CAUSES DE DECES ACR initial ACR initial Hypothermie Hypothermie Noyade : Noyade : – incapacité à la nage – Reprise ventilatoire – Stade final

37 EAU FROIDE Température inférieure à 25° Température inférieure à 25° Capacités physiques altérées Capacités physiques altérées Conductivité thermique Conductivité thermique Etat de choc dû au froid : respiratoire Etat de choc dû au froid : respiratoire Dextérité manuelle Dextérité manuelle

38 SURVIE EN EAU FROIDE Données provenant de la U.S. Coast Guard Température de leau Période avant épuisement ou PC Période de survie 0,25 ° Moins de 15 Moins de 15 à 45 0,25 à 5° 15 à à 90 5 à 10° 30 à 60 1 à 3 heures 10 à 15° 1 à 2 heures 1 à 6 heures 15 à 20° 2 à 7 heures 2 à 40 heures 20 à 25° 2 à 12 heures 3 heures à indéfinie + de 25° indéfinieindéfinie

39 POSITION DANS LEAU

40 Hypothermie suite à immersion en eau froide Excellents résultats dans la littérature, particulièrement chez des enfants jeunes Pourquoi ?

41 Méthodes de mesures Thermomètre à mercure –Historique, plage limitée, interdit (20/07/99) Thermomètres à alliage de métaux –Mal évalués, plage limitée Thermomètres électroniques –Large plage, recalibration périodique Thermomètres à infrarouge –Plus précis, plus fiable, très large plage

42 Sites de mesure de la température Tympanique Axillaire Vésical Oesophage Rectal Artère pulmonaire Cutané

43 Température : Site Axillaire ou cutané ? Inadapté !!! Noyau 37° C Périphérie 31-35° C Peau 28-32° C

44 Différents sites : limites d utilisation Tympanique : - Bon reflet T° Centrale - Infrarouge : 2 secondes - Position incorrecte possible - fausse si ACR Oesophagienne : - Bon reflet T° Centrale - Electronique : délai >, recalibration - risque FV si T < 30 °C Rectal : - Reflet moins bon T° Centrale - Electronique : délai >, recalibration - risque malposition, 15 cm

45 Méthodes de réchauffement Externes –Passif : –Actif : Air chaud pulsé Air chaud pulsé Bain chaud Bain chaud Lampe radiante Lampe radianteInternes –Fluides chauds Intrapéritonéal, intragastrique, intrapleural, intravasculaire Intrapéritonéal, intragastrique, intrapleural, intravasculaire –CEC

46 Passif externe Apports thermiques = thermogenèse –En dessous du frisson : métabolisme basal seul Technique –Isolation, et absence de vent –Pièce à 30 °C –Air humidifié et patient sec –Couvertures isolantes Limites –Gain de 0,5 °C/heure –Hypothermie modérée pure, > 30 °C

47 Actif externe Principe –Apports calorique sur l écorce Techniques –Air chaud pulsé –Bains chaud à 42 °C –Lampe radiante Limites –Transfert limité par la vasconstriction –Retour paradoxal de sang froid

48 Réchauffement interne Principe –Transfert thermique direct noyau Techniques : Fluides chauds –Air inhalé 42 °C et humide : parachute –Perfusion : limite les pertes –Lavages divers cavités : serum phy 40 °C Limites –Gain de 1 à 1,5 °C/h –En dehors de l ACR quoique...

49 Effets de linhalation dair

50 Circulation Extra Corporelle Principe –Échangeur thermique extra corporel –Rétablit un débit systémique en cas d ACR Technique –Centre équipé –Héparinisation du circuit ? –Débit 4 à 5 L / min; transfert : 10 °C / h Limites –« No one is dead until warm and dead » Edwards H.A., Br. J. Anesth., 1970

51 Algorithme de réchauffement Activité cardiaque OUI NON T° > 32°C T° < 32°C Réchauffement Externe passif Réchauffement Interne actif CEC possibleCEC impossible Réchauffement Interne actif Réchauffement par CEC

52 Pronostic de survie après réchauffement Profondeur hypothermie –30 --> 35° C : 50 % de survie – 70 % de décès (Nicolas, 1980) –< 25° C, plus de 90 % des décès sans CEC Âge et pathologies associées –Surmortalité Circonstances de survenue –Crevasses et immersion –Avalanches : le plus mauvais pronostic

53 Bilan des méthodes de traitement

54 Autres traitements Intubation –Indications : coma, détresse respiratoire, ACR –Risques arythmogènes faibles Défibrillation –Inefficace sur T < 29 °C Amines et remplissage –Amines : inutiles et dangereuses avant réchauffement –Apports hydriques utiles

55 Devenir à long terme des survivants en AC réchauffés par CEC ˆ Walpoth, B.H.,Althaus, U. et al ˆ Outcome of Survivors of Accidental Deep Hypothermia and Circulatory Arrest Treated with Extracorporeal Blood Warming ˆ New England Journal of Medicine 1997 ðSérie rétrospective 46 en ACR/ 234 patients 46 en ACR/ 234 patients 32 bypass 32 bypass 15 survivants à long terme 15 survivants à long terme (entre 2 et 10 ans)

56 Hypothermie Accidentelle et CEC de réchauffement Cardiopulmonary Bypass Resuscitation for Accidental Hypothermia. Vretenar DF, Urschel JD, Parrott JC, Unruh HW Ann Thorac Surg, 58: 3, 1994 Sep, patients ( ) 68 patients ( ) –Intoxication – immersion –Psychiatrique 90% en AC 90% en AC Survie globale :60 % Survie globale :60 % Les victimes d avalanches = mortalité ++ Les victimes d avalanches = mortalité ++

57 Un cas dhypothermie accidentelle sévère. +A.C. + C.E.C (T°initiale 19°C) CHU Grenoble heures Mme D. 50 ans 21/02/1981 exposition sauvetage periode dinefficacité cardiaque R.C.P. C.E.C. Cardioversion 19°c30°C 36°C

58 Cas clinique récent Resuscitation from Accidental Hypothermia of 13.7 degrees C with Circulatory Arrest Gilbert M, et coll Gilbert M, et coll Lancet 2000 Jan :

59 Devenir des hypothermies en ACR traités par CEC de 1967 à 2003

60 CONCLUSION Lhypothermie profonde est, malgré les progrès de prise en charge, une pathologie qui tue Dans la nature, leau et le vent par leurs actions contribuent au refroidissement rapide des pratiquants dactivité de pleine nature


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