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Du Diagnostic Différentiel à la Détection Précoce des Schizophrénies. Prof. A. Malchair U.Lg. Avec laimable complicité du Dr. H. Mourad Liège, le 2 mai.

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1 Du Diagnostic Différentiel à la Détection Précoce des Schizophrénies. Prof. A. Malchair U.Lg. Avec laimable complicité du Dr. H. Mourad Liège, le 2 mai 2013

2 Les psychoses Echec des ego-fonctions Réalité subjective = Réalité objective Altération du fonctionnement normal Anosognosie

3 Les psychoses Schizophrénies Catatonique Désorganisée Paranoïde Résiduelle Indifférenciée Trouble schizophréniforme Trouble psychotique bref Trouble délirant Trouble psychotique du à une affection médicale générale avec délires/hallucinations Psychose induite par les substances Trouble psychotique NS.

4 Les schizophrénies Psychose chronique Présentation polysymptomatique Difficultés à retrouver un fonctionnement adéquat

5 Symptômes positifs et négatifs symptômes positifs: délires, hallucinations, agressivité... symptômes négatifs: appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque dénergie physique, troubles de lattention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de lexpression gestuelle, aspect figé). des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient. une 3 e dimension clinique: la désorganisation. 5

6 Les symptômes cognitifs Touchent: la pensée la motivation lattention la mémoire les fonctions exécutives la coordination

7 Etiologie Facteurs génétiques. Risque morbide de lordre de 10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 30 à 50% chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément). Facteurs environnementaux précoces. Complications obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation. Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familliale (double lien : communication faite dinjonctions paradoxales) et des émotions exprimées, stress chronique ou aigue. 7

8 MALADIE SANTE SEUIL STRESSEURS VULNERABILITE BasseElevée Bas Elevé Vulnérabilité au stress

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10 Epidémiologie Une des affections mentales les plus fréquentes Prévalence de lordre de 0,5% à 1,5 % Taux dincidence compris entre 2 et 4 pour Sex-ratio proche de 1 10

11 Apparition de la maladie Age de début5 % avant 15 ans 4 % après 45 ans 91 % entre 15 et 45 ans Plus tard chez les femmes Personnalité prémorbide Brutale ou progressive 70 % négatifs, 20 % positifs

12 Début aigu Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale dun délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées dintervalles libres ou alors évolution dès la fin de laccès aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic dune BDA : atypicité, absence dangoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie. Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide. 12

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14 Début progressif Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte familial explicatif. Modifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes…) pouvant saccompagner de ladhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels. Modifications de laffectivité et de la pensée. Isolement, opposition. Pensée allusive. Discours digressif.. Trouble des conduites et du comportement Addiction, anorexie, errance pathologique. Présentation bizarre.. Hermétisme. Agressivité 14

15 Début progressif Apparition progressive didées délirantes, dhallucinations ou de symptômes dépressifs atypiques. Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment détrangeté de dépersonnalisation. Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie. Pseudo-phobique. Pas dévitement ni réassurance. Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable 15

16 Diagnostic différentiel Trouble schizophréniforme Trouble schizoaffectif Trouble psychotique bref Trouble délirant Trouble psychotique dû à une affection médicale générale avec délires/hallucinations Psychose induite par les substances Trouble psychotique NS

17 Diagnostic différentiel Troubles de la personnalité Trouble de lhumeur avec caractéristiques psychotiques Trouble envahissant du développement: Autisme, Asperger… TOCs HP?

18 Caractéristiques associées Altération du fonctionnement occupationnel,contacts sociaux limités, difficultés de prendre soin de soi et augmentation du risque suicidaire Altération du jugement Risque élevé de développer un trouble de lhumeur Abus de substances

19 Victoria (Aus) Burden of Disease Study: Incident Years Lived with Disability rates per 1000 population by mental disorder Les médecins traitants rencontrent les premiers épisodes psychotiques quand dautres troubles mentaux se développent

20 Les symptômes rencontrés par les médecins traitants : 7%: Psychose clairement identifiée 37%: Symptômes physiques/somatiques 50%: Des changements émotionnels et psychologiques 23%: Changements au niveau du fonctionnement social ou scolaire

21 Les signes dappel : Jessaie de lui parler mais: - Il semble ne pas comprendre - Il mapparaît ailleurs, peu intéressé - Il a le regard figé, distant - Il dit parfois des choses bizarres et étranges Il a changé, il sisole Je narrive pas à suivre sa conversation Il me parle peu, a peu dexpression sur son visage Il ne voit plus ses amis

22 Les signes dappel (suite) : Il échoue à lécole Il est inquiet, méfiant, anxieux Il est irritable, impulsif Il se néglige Il boit de lalcool, il prend peut être quelque chose Il vit la nuit, dort le jour Il a des drôles de comportements Il nen a que pour ce nouvel intérêt Je ne le reconnais plus

23 Les symptômes d appel : Retrait social Difficultés relationnelles avec lentourage Croyances et pensées magiques Suspicions, pensées de persécutions Distorsion dans la perception des cinq sens Sentiments de concernement (se sentir être le centre des regards ou des discussions) Sentiments de dépersonnalisation ou de déréalisation Affects émoussés ou inappropriés Comportement antisocial Diminution de la concentration et de lattention Diminution de lénergie, de la motivation et des centres dintérêts

24 Les symptômes dappel (suite) : Humeur dépressive La perturbation de la parole Troubles du sommeil Appétit en dents de scie Anxiété, tension Irritabilité Fureur et révolte Problème dhygiène Usage intempestif de substances psychotropes Impatience motrice Perte de confiance en soi Problèmes scolaires ou au travail

25 Adolescence et schizophrénie: Diagnostic différentiel Anxiété Troubles dépressifs Abus des drogues Crise dadolescence

26 N=6646 Psychotic experiences? No (84%)Yes (16%) Clinical interview TP (36%)FP (64%) Van Nierop et al, Schizophr Bull 2011

27 Wigman, van Winkel et al, Psychol Med % 9% 7% 2% Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence 11 yrs16 yrs

28 Wigman, van Winkel et al, Psychol Med % 9% 7% 2% Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence 11 yrs16 yrs

29 Agir Connaître les signes prodromiques des psychoses Pouvoir identifier les personnes à Ultra High Risk Savoir où et comment accéder aux soins Restaurer lespoir et la sensation de contrôle Support de la famille

30 Début duDébut du premierDébut du prodrome épisode psychotiquetraitement ans ans Prodrome (1-5 ans) Durée de psychose non traitée (6-12 mois)

31 Phases de lintervention précoce dans les psychoses Fonctionnement Age Prodrome First episode of psychosis % recover 82% relapse 57% recover 78% relapse 32% recover 86% relapse 1st 2nd3rd4th Adapted from Robinson et al, 1999 Prodrome DUP Acute Recovery & Relapse prevention

32 Détection des UHR : Trois types de patients : Ceux présentant un trouble de la personnalité schizotypique ou des antécédents familiaux psychiatriques psychotiques Ceux présentant des troubles intermittents, les BLIPS (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms) Ceux présentant des symptômes psychotiques atténués comme des hallucinations ou des délires à minima nayant ni la durée ni lintensité permettant de faire entrer le patient dans une pathologie avérée Le risque de transition sur un an chez les UHR vers la psychose est estimé de 10 à 15 %. Mc Gorry et al, psychol med 2009 :1-6

33 Intérêt de la prévention: Réduction de la durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis [DUP]) DUP = Début de l'apparition des premiers symptômes positifs jusquà la mise en place dun traitement.

34 DUP prolongée : Risque plus élevé de troubles majeurs du comportement (violence, dépression, suicide) Abus de substance Perturbations sociales graves: marginalisation, échec scolaire et dans la recherche dun emploi Pronostic aggravé. Anosognosie

35 La prévention précoce Agir en amont dans le cadre dun dépistage massif Travailler dans le cadre dun dépistage précoce Utiliser des notions comme les « Symptômes de Base »

36 Intervention pour réduire la Durée de la Psychose non Traitée Functioning Age Prodrome 2nd episode of psychosis 16 First episode of psychosis 2024 Early detection & Crisis Assessment Team

37 Lintervention et la détection précoces Functioning Age Prodrome First episode of psychosis 2nd episode of psychosis Prodrome clinic

38 Symptômes de base Présents à tous les stades de la maladie, plus prononcés lors du prodrome et touchent: le dynamisme, laffect, la pensée, la parole, la perception corporelle, les actions motrices et la tolérance au stress.

39 La Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPI- A) : Interférences dans la pensée, comme lintrusion de pensées insignifiantes perturbant la concentration ou le fils des idées La persévération dans la pensée, comme des répétitions obsédantes de pensées ou dimages mentales Blocage dans la pensée avec une perte soudaine du fil de la pensée Perturbation de la réception langagière, comme la paralysie de la compréhension immédiate des mots ou phrases simples, lus ou entendus Perturbation du langage exprimé, comme la difficulté à prononcer les mots appropriés

40 La Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPI-A) : Perturbation de la pensée abstraite Difficultés à différencier la perception de la pensée, des vrais souvenirs ou de limagination La perturbation de lattention par des détails visuels Des idées de références Déréalisation Perturbations dans la perception visuelle ou acoustique. Lanhédonie sociale et la bizarrerie dans la pensée sont des facteurs de transition vers la psychose.

41 Buts des services dintervention précoce 1. Prévenir la psychose chez les sujets UHR 2. Réduire la durée de la psychose non traitée ( DUP) 3. Promouvoir la détection précoce 4. Action au début de la phase prodromique 5. Mise en place déchelles diagnostics et améliorer la comprhésion de la maladie 6. Optimaliser la prise en charge dans la phase aigue et dans le suivi 7. Améliorer le taux de rémission et la prévention des rechutes

42 Des preuves émergentes mais non concluantes sur laide à apporter aux personnes avec des symptômes prodromiques. Les services dintervention précoces peuvent être utiles, mais dautres études doivent être réalisées dans le domaine. La question qui se pose cest dans le maintien du gain. La thérapie familiale et par le travail peuvent avoir un certain succès. Marshall et Rathbone : Early intervention for psychosis. Schiz Bull, vol 37, 6, , 2011.

43 Groupe de travail sur la détection précoce des psychoses LUniversité de Liège: - Service de Psychiatrie: Pr M. Ansseau Pr W.Pitchot - Ecole de Santé publique: Pr Ch. Gosset Dr F. Renard - Faculté de Psychologie: Mr F. Laroi CSMU Liège: Pr A. Malchair CSM St Vith: Dr A.F. Bours Réflexions: Mr N. Dauby Isosl: Dr M.A. Domken Psypluriel: Dr H.Mourad Psychologue chercheur: Mlle M.A. Maertens

44 Evolution actuelle: Recherche/évaluation du bien-être des adolescents Introduction Ce projet est né dun double constat. Dune part, au niveau préventif, peu de place est accordée en Belgique à la santé psychologique des adolescents qui ne manifestent pas leur souffrance. Dautre part, au niveau de la santé mentale, beaucoup de jeunes ne demandent de laide que lorsque leur mal-être entrave leur fonctionnement. Dans le cas de la dépression comme dans le cas de la psychose, beaucoup dadolescents en souffrance et leur famille évitent activement la reconnaissance de signes précoces. Certains signes peuvent en effet se manifester par des changements au niveau relationnel, somatique, cognitif, émotionnel. Observer ces signes, permettrait didentifier des jeunes en souffrance silencieuse, de les accompagner afin de prévenir le développement de la pathologie et daméliorer leur qualité de vie à long terme.

45 Processus Notre projet se construit dans cet objectif de détection prévenante par une évaluation du bien-être psychologique. Ce processus dévaluation se poursuit en plusieurs étapes intégrant lentourage du jeune : famille, PMS, médecin scolaire, médecin traitant. Nous nous occupons actuellement dune étape préalable à cette évaluation qui consiste en la création dun outil destiné à la population adolescente en générale. Nous détaillerons cette étape ultérieurement. Une fois notre questionnaire créé et évalué, nous nous concentrerons sur les aspects éthiques de cette évaluation. Nous aborderons ensuite le pré-screening. Le questionnaire sera proposé aux élèves dans le cadre des bilans de santé organisés en 2 e et 4 e secondaire. En concertation avec les médecins et le PMS, une évaluation plus approfondie sera ensuite proposée aux jeunes présentant des indicateurs de risque ainsi quà leur famille. A lissue de ce bilan, un suivi par le médecin traitant, le PMS ou une prise en charge plus spécialisée pourra être proposé à la famille et au jeune. Une réévaluation de ces jeunes deux ans plus tard permettrait dévaluer la qualité du processus dévaluation.

46 E TAPES D I NTER - VENTION Etapes préalablesEvaluation 1 Création et évaluation dun outil en vue du pré- screening 2 Aspects éthiques 3 Pré-screening lors de lexamen médical scolaire 4 Feed-back élèves, médecins, PMS, parents 5 Screening 6 Proposition de prise en charge 7 Réévaluation 2 ans plus tard O UTILS & M OYENS Analyse doutils existants Pré-test du questionnaire Accord du comité déthique Lettre de consentement pré-screening Questionnaire dévaluation Lettre dinformation Lettre de consentement screening Outils diagnostiques Entretien clinique « Réseau professionnel du jeune » En questionne- ment P UBLIC CONCERNÉ Adolescents Parents et adolescents concernés par létape 3 Adolescents de 2 e et 4 e secondaire Ces adolescents et leur entourage Adolescents potentiellem t à risque et leur famille Adolescents à risque et leur famille Adolescents du pré-screening et du screening Laccord des parents sera sollicité tout au long du processus. Le cas échéant, il leur sera possible de quitter le projet à tout moment.

47 Outils La première étape, qui nous occupe actuellement, consiste donc en la création et lévaluation dun outil qui permettra didentifier déventuels signes précoces auprès dadolescents. Deux tests existants ont été choisis pour construire ce questionnaire : Le VSP-A (Vécu et Santé Perçue par ladolescent) permet dévaluer la qualité de vie dadolescents sains et malades afin de prévenir une altération de la santé. Le CAPE (Community Assessment of Psychic Experience), utilisé en population clinique et générale, mesure les symptômes positifs et négatifs de la psychose ainsi que des signes de dépression.

48 Suite à lanalyse de plusieurs recherches, 12 items du VSP-A et 28 du CAPE ont été sélectionnées. Une question de santé perçue issue de lenquête Européenne HBSC (Health Behaviour in School- aged Children) a été ajoutée en introduction. Cest dans le cadre du pré-test de ce nouvel outil que nous faisons appel à vous. Cette étape ne se construit pas autour dun objectif de détection précoce mais uniquement dans un but dévaluation de la validité et de laccessibilité de notre outil. Pour ce pré-test, nous souhaitons proposer ce questionnaire anonymement à une centaine de jeunes en population générale, par lintermédiaire de la visite médicale, et une trentaine en santé mentale. Des analyses statistiques ainsi que les commentaires des jeunes - quelques questions seront proposées par écrit – permettront notamment dajuster cet outil.

49 Etape 1 : Création et Evaluation de loutil de pré-screening Sous-étapes 1a Construction dun outil 1b Pré-test de loutil Validité et acceptabilité 1c Evaluation de loutil 1d Modification de loutil Définition de valeurs seuils arbitraires Moyens Analyse doutils de qualité de vie et dévaluation de la psychose Choix doutils, choix ditems Notre outil 100 jeunes en population générale et 30 jeunes en santé mentale Anonymat Observations Commentaires des jeunes Analyses statistiques des résultats Suite aux observations et analyses

50 Questionnaire Items issu de lenquête HBSC – Santé Perçue En général, que penses-tu de ta santé ? Très bonne Assez bonne Pas très bonne Items issus du VSP-A – Qualité de vie Durant les 4 dernières semaines: As-tu été angoissé(e) ? Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours As-tu eu le moral ? As-tu été content(e), satisfait(e) de ta vie ? As-tu pu tu confier à tes copains, tes copines ? As-tu pu texprimer, communiquer avec les autres ? Tes parents ont-ils été disponibles pour técouter ? As-tu eu limpression que tes parents comprenaient tes soucis, tes problèmes ? Es-tu allé(e) chez tes copains, tes copines ? Es-tu sorti(e) en ville (acheter des habits, des CD, manger au fast-food,...) ? Es-tu allé(e) jouer dehors avec tes copains, tes copines (vélo, foot, roller...) ? As-tu été satisfait(e) de ton travail scolaire ? As-tu eu des difficultés à travailler au collège, à lécole ?

51 Items issus du CAPE – Symptômes de psychose et de dépression Tes-tu déjà senti(e) triste ? Jamais Parfois Souvent Presque tout le temps Cela mangoisse Pas du tout Un peu Assez Beaucoup As-tu déjà eu limpression que des gens semblaient insinuer des choses à ton sujet ou tenaient des propos avec un double sens ? As-tu déjà eu limpression que lon disait à la TV ou que lon écrivait dans les journaux des choses spécialement pour toi ? As-tu déjà eu limpression que certaines personnes nétaient pas ce quelles semblaient être ? As-tu déjà eu limpression que lon cherchait volontairement à te nuire ?

52 As-tu déjà eu le sentiment de ne pas ressentir démotion ou très peu démotion lors dévénements importants ? As-tu déjà eu le sentiment dêtre pessimiste à propos de tout ? As-tu déjà eu limpression quil y avait un complot dirigé contre toi ? As-tu déjà eu limpression que tu étais quelquun de très important ou que tu étais destiné(e) à devenir quelquun de très important ? As-tu déjà eu limpression quil ny avait pas davenir pour toi ? As-tu déjà eu limpression que tu étais quelquun de spécial, hors du commun ? As-tu déjà eu limpression de navoir plus envie de vivre ? As-tu déjà eu limpression que des appareils électriques, comme des ordinateurs, pouvaient influencer à distance tes pensées ? As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais de motivation pour faire les choses ? As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais dénergie ?

53 As-tu déjà eu limpression que lon cherchait volontairement à te nuire ? As-tu déjà eu limpression que les gens te regardaient bizarrement à cause de ton apparence ? As-tu déjà eu limpression que tes pensées étaient enlevées ou extraites de ta tête ? As-tu déjà eu limpression davoir dans ta tête des pensées que tu ne reconnaissais pas comme les tiennes ? As-tu déjà eu limpression que tes sentiments manquaient dintensité ? Est-ce que tes pensées ont déjà été si intenses que tu as craint que dautres personnes puissent les entendre ? As-tu déjà eu limpression dentendre tes pensées répétées comme par un écho ? As-tu déjà eu limpression dêtre sous le contrôle dune force ou dun pouvoir extérieur à toi-même ?

54 As-tu déjà entendu une ou plusieurs voix alors que tu étais tout(e) seul(e) ? As-tu déjà entendu les voix de personnes qui discutaient entre elles alors que tu étais tout(e) seul(e) ? Tes tu déjà senti(e) coupable ? As-tu déjà eu un sentiment déchec ? Tes-tu déjà senti(e) sous tension ? As-tu déjà eu limpression quun sosie avait pris la place dun membre de la famille, dun(e) ami(e) ou dune personne de ta connaissance ? As-tu rencontré des difficultés pour remplir ce questionnaire ? As-tu trouvé certaines questions plus difficiles à comprendre ? As-tu des commentaires et des suggestions concernant ce questionnaire ?

55 Après cette longue réflexion très spécifiquement psychiatrique, aves ses aspects sémiologiques, épidémiologiques, et les recherches qui en découlent, changeons de point de vue, et abordons le vécu proprement dit de ladolescent, dans sa souffrance, consciente et inconsciente, c-a-d dans une approche psychodynamique; ces deux perspectives ne sont pas du tout incompatibles, mais complémentaires, chacune dans leur logique propre.

56 Nous sommes confrontés à un problème théorique et clinique crucial: y a-t-il un « terrain » sous-jacent où les aléas de la vie vont agir comme « fertilisateur »? la notion dépigenèse? pouvons-nous comprendre, détecter, des signes à bas bruit, des « pré »-perceptions chez certains jeunes, alors que rien ne dit quils décompenseraient un jour…..?

57 Et léthique, dans tout ça? Et léthique, dans tout ça?

58 Le contexte psychologique Il est essentiel de réaffirmer le lien de ladolescence et du pubertaire: « Ladolescent est un enfant dans un corps dadulte » Ladolescence est lintégration dun corps sexué, dune histoire personnelle, de la séparation davec les parents et les figures dattachement infantile, et de linvestissement du monde environnant.

59 Modification brutale du corps à un rythme plus rapide que lévolution psychique: poussée hormonale intense développement des caractères sexuels secondaires changement brusque du schéma corporel modification radicale du regard dautrui.

60 Conséquences sur léquilibre libidinal: acquisition du potentiel de réalisation pulsionnelle angoisses consécutives à la dangerosité dune telle réalisation, repli narcissique pour sen protéger, mais alors, développement dune angoisse sur soi- même, sur sa personne propre. Risque de psychose !

61 POURQUOI ? La fragilité du Moi entraîne une angoisse majeure sur la cohérence de la personne propre. Le pire est que le danger vient de lintérieur, de cette poussée pulsionnelle incontrôlable. Le Moi court dès lors le risque de destruction interne, cest langoisse de morcellement.

62 Jusque là, on a affaire à ce que lon peut considérer comme des signes de risque de décompensation, ladolescent se battant contre la bascule interne vers une « schizophrénie simple ».

63 Mais ensuite? Mais ensuite? On connaît bien la fragilité persécutive de tout adolescent, même le plus normal. Il sagit dun mécanisme défensif efficace contre ce vécu de fragilité interne inacceptable. « Le danger ne vient pas de moi, il vient de lautre, du dehors, et je dois men protéger à tout prix. » Normalement, ladolescent garde une certaine souplesse adaptative dans ce mécanisme.

64 Ladolescent en risque de psychose perd cette souplesse. Au sens strict, les enveloppes, psychique, mais aussi physique, sensorielle notamment, sont perméables. Le « contenu », hormonal et pulsionnel, est hors contrôle, mais aussi le « contenant » : pour preuve, les caractères sexuels secondaires qui émergent, et le regard des autres qui intruse!

65 Les mécanismes projectifs nont plus quà se déployer: la paranoïa est sous-jacente. Comme la pulsionnalité adolescente nest pas que sexualisée, mais aussi agressive, la bascule vers la violence est toute proche. Celle dirigée vers lextérieur, mais aussi et surtout, celle, supposée, des autres sur soi.

66 Cependant, dans le contexte encore peu organisé, voire anarchique de ce vécu adolescentaire, il ne sagit pas de paranoïa au sens classique, mais dun vécu paranoïde, encore mouvant, et plus ou moins inconsistant. Nous passons là aux prémisses dune évolution « schizoparanoïde ».

67 Quelques citations de la littérature… «Je est un autre» (Rimbaud). «Je est des autres» (Lautréamont). «Je ne suis pas seul dans ma peau» (Michaux).

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