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4. Analyse approfondie d’un événement

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1 4. Analyse approfondie d’un événement

2 L’analyse approfondie d’un événement
Étape du traitement d’une déclaration d’événement par l’expert Objectif : rechercher toutes les causes de l’événement déclaré Défaillances actives (erreurs humaines) Défaillances latentes (erreurs système) Complément d’investigation décidé par l’expert (pas systématique) Critères à définir par la spécialité Conduite par l’expert Interviews du médecin (et éventuellement des membres de l’équipe) Guide disponible sous forme d’un questionnaire établi à partir de la méthode d’analyse systémique ALARM Expérimentation Session avril 2006

3 Présentation de la méthode ALARM
Protocole d’enquête et d’analyse des incidents How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000 Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C. : Créé par un groupe de recherche coopératif entre : L’Unité de Risque Clinique Des membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM) Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à l’incident Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives Expérimentation Session avril 2006

4 Objectifs de la méthode ALARM
Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines Les rendre détectables aux yeux du système de soins Créer des défenses : mesures préventives / correctives, procédures standardisées Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs et en changeant l'environnement aussi bien qu’en traitant les erreurs et les omissions personnelles Faire disparaître la notion de faute individuelle Expérimentation Session avril 2006

5 Les étapes de la méthode ALARM
1. Décision d’investigation 2. Choix de l’équipe d’investigation 3. Recueil des faits et des données 4. Description de la chronologie de l’événement 5. Identification des défauts de soins 6. Identification des facteurs contributifs 7. Élaboration de recommandations et plans d’actions Expérimentation Session avril 2006

6 Décision d’investigation
Pour quel type d’événement ? Événement grave pour le patient, l’équipe médicale, ou l’organisation Événement pouvant permettre de tirer des enseignements sur le fonctionnement du département ou de l’organisation Expérimentation Session avril 2006

7 Description de la chronologie de l’événement
Reconstitution factuelle de l’histoire complète de l’événement indésirable clinique Participation active des intervenants impliqués « A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation) Expérimentation Session avril 2006

8 Identification des défauts de soins
Définition : Action ou omission commise dans le processus de soin Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète d’une procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards Deux caractéristiques essentielles Dérive des soins Effet direct ou indirect sur le patient Défaut de soins n°1 soins n°2 Événement Indésirable Expérimentation Session avril 2006

9 Exemples de défauts de soins
Incapacité à surveiller, à observer ou à agir Retard de diagnostic Mauvaise évaluation du risque Transmissions inappropriées Incapacité à remarquer un matériel défaillant Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification clinique) Pas de demande d’aide quand c’est nécessaire Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel Mise en oeuvre d’un protocole inapproprié Erreur de site Erreur de traitement Expérimentation Session avril 2006

10 Examens complémentaires Moyens locaux, matériel
Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins Défaut de soins Tâches Conditions Travail Organisationnel Institutionnel Patient Individuel Equipe Santé Communication Personnalité Social Protocoles Examens complémentaires Données Niveau Intervenants Charge travail Transmission Lieu Matériel Organisation Moyens personnel Relations Moyens locaux, matériel Stratégie Financement Gestion personnel Encadrement Savoir Savoir faire Savoir-être Expérimentation Session avril 2006

11 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents Patient État de santé : gravité, complexité, urgence Expression ou communication difficile Personnalité Facteurs sociaux Tâches à effectuer Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Individuel (personnel) Défauts de compétences (théoriques / pratiques) Manque d’expérience, adaptation au poste Pas de qualification Santé physique, mentale, moral, caractère Expérimentation Session avril 2006

12 Exemple de facteurs latents défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents Équipe Qualité de l’encadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque de recherche d'aide, avis Dynamique de l’équipe : entente, ambiance, confiance, leadership Environnement de travail Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation d’accès Qualité de l’entretien Qualité des échanges hiérarchiques Expérimentation Session avril 2006

13 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents Organisationnel et de gestion Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Contraintes et ressources financières Politique de soins et priorités Contexte institutionnel Politiques économique, sanitaires et sociales Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales Politique de gestion du personnel Contexte social Expérimentation Session avril 2006

14 Exemple d’application de la méthode ALARM
Spécialité : Gynécologie-obstétrique EIG étudié : Mort d’un nouveau-né après accouchement difficile Résumé du cas clinique : Madame B était programmée pour une prise en charge partagée entre sages-femmes et obstétriciens. Son dernier enfant, né avec une légère dystocie de l'épaule, pesait 4,4 kg à la naissance. Mme B avait été adressée par la sage-femme en consultation d'obstétrique au terme de 38 semaines car le foetus lui paraissait gros. L'échographie estimait le poids à 4,5 kg. La stratégie obstétricale envisageait une attitude graduée au vu de l'examen clinique, de l'échographie et de l'antécédent obstétrical de cette parturiente : Premièrement, en cas de dépassement du terme, l'accouchement serait déclenché au plus tard six jours après le terme au lieu des 12 à 14 jours habituels. Deuxièmement, il a été noté dans le dossier qu'aucune tentative instrumentale d'extraction ne serait faite. Troisièmement, la possibilité de dystocie de l'épaule était prévue et consignée pour mettre en garde le personnel de la salle de travail. Expérimentation Session avril 2006

15 Description de la chronologie de l’événement
05:55 - Mme B est admise pour rupture de la poche des eaux. Le travail commence rapidement après. 06:50 - Le toucher vaginal montre un col dilaté à 3 cm. Le rythme cardiaque foetal est monitoré par capteur Doppler externe. A ce stade Mme B demande une péridurale. L'anesthésiste n'est pas immédiatement disponible car il assure la transmission en unité de soins intensifs. Le travail de Mme B progressant rapidement, la péridurale n'est pas effectuée. 07:15 - Comme les sages-femmes ne peuvent pas facilement monitorer le rythme cardiaque foetal à cause de la morphologie de la mère et de son angoisse, une électrode de scalp est mise en place. Le tracé montre un rythme cardiaque foetal normal. 07:50 - Un nouveau toucher vaginal montre que le col de Mme B est dilaté à 6 cm et que le rythme cardiaque foetal est normal avec une bonne variabilité. De la péthidine est administrée. 08:05 - Le col est complètement dilaté et l'expulsion débute. Mme B est incapable de coopérer avec le personnel à cause de la douleur et de l'angoisse. 08:14 - Comme la tête apparaît, l'électrode de scalp est retirée. Les derniers enregistrements du rythme cardiaque foetal montrent des décélérations marquées avec une tendance au ralentissement. L'accouchement ne progresse pas et la tête reste fixée. Le capteur externe Doppler est remis en place et montre un rythme cardiaque foetal à battements / minute. 08:33 - Un médecin est appelé à l'aide. L'interne et l'obstétricien de garde arrivent immédiatement et portent le diagnostic de dystocie de l'épaule. Ils réalisent la manoeuvre de McRoberts puis une pression sus-pubienne ; l'enfant est extrait à 08:39. 08:39 - Le nouveau-né est dans un état critique, sans battement cardiaque. Il est réanimé et ventilé puis transféré dans l'unité de soins spécialisés néonatals mais meurt le lendemain. Expérimentation Session avril 2006

16 Identification des défauts de soins
Absence de communication du plan de soin établi Monitorage fœtal inapproprié aux deux stades du travail Analgésie inappropriée au premier stade du travail Retard de prise en charge au deuxième stade du travail Expérimentation Session avril 2006

17 Facteurs latents du défaut de soins 2
Type de facteur Facteurs latents Environnement de travail Bâtiment de maternité en cours de travaux importants durant la poursuite de l'activité. Perturbation de la géographie normale des lieux. Équipe Dossier non retrouvé rapidement. Pas de prise de connaissance de la planification des soins établie en consultation. Service en effectif normal, charge de travail normale. Individuel Sages-femmes n'identifiant pas le ralentissement du rythme cardiaque foetal sur le cardiotocogramme car centrées sur l'angoisse maternelle. Réticence à demander un avis. Tâches à effectuer Sages-femmes non prévenues d'une possible dystocie. Délai entre l'apparition de la tête et l'extraction complète. Retrait de l'électrode de scalp non définie par une stratégie. Organisation, encadrement, institution Service sans responsable des sages-femmes pendant 2 ans. Fonctions assumées par des surveillantes non qualifiées. Expérimentation Session avril 2006

18 Guide de l’analyse approfondie
Co-déclaration Un médecin de spécialité différente a-t-il déclaré le même événement ? Si oui, précisez la spécialité :……………………………………………… Un médecin de votre spécialité a-t-il déclaré le même événement ? Complément d’information sur l’événement Quel était le pronostic vital ou fonctionnel du patient au moment de l’acte ? A quel endroit précis de l’établissement est survenu l’événement ? Quels professionnels de santé sont intervenus dans l’acte à l’origine de l’événement ? Expérimentation Session avril 2006

19 Guide de l’analyse approfondie
Conséquences potentielles de l’événement Aurait-il pu entraîner une prolongation du séjour hospitalier ? Si oui, précisez. Aurait-il pu entraîner une incapacité physique ou séquelle ? Aurait-il pu entraîner un traumatisme psychologique ? Aurait il pu mettre en jeu le pronostic vital ? Aurait-il pu entraîner le décès ? Imaginez-vous d’autres conséquences potentielles ? Expérimentation Session avril 2006

20 Guide de l’analyse approfondie
Chronologie de l’événement Quelle a été la chronologie de l’événement ? A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) s’est-on rendu compte que la situation déviait de son cours normal ? A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) l’événement a été identifié précisément ? A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) a été mise en place une action pour revenir à la situation antérieure ? la situation est revenue à l’état antérieur ? Période vulnérable L’événement s’est-il déroulé pendant une période vulnérable (nuit, jour férié, week-end, heure de changement d’équipe, autre) ? Expérimentation Session avril 2006

21 Guide de l’analyse approfondie
Complément sur les causes immédiates possibles L’événement est-il lié à un produit de santé[1] ? Si oui, précisez L’événement est-il lié à des défaillances humaines ? Exerciez-vous en dehors de votre domaine de compétence habituel ? Les professionnels de santé présents exerçaient-ils en dehors de leur domaine de compétence habituel ? Les professionnels de santé présents ont-ils fait ce qu’ils étaient supposés faire ? La plupart des médecins ou professionnels de santé, dans un contexte identique, auraient-ils pris en charge le patient de la même manière ? Y a-t-il eu des problèmes d’identification du patient ? Si oui, précisez Les actes (à l’origine de l’événement) étaient-ils indiqués ? [1] Médicaments, produits biologiques, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux in vitro, produits de cosmétique ou d’hygiène corporelle Expérimentation Session avril 2006

22 Guide de l’analyse approfondie
L’événement est-il lié à des défaillances humaines (suite) ? Y a-t-il eu un défaut d’application des protocoles ou des consignes d’utilisation de matériel ? Si oui, précisez Y a-t-il eu un défaut de recherche d’information sur le patient ou les actes à réaliser ? Si oui, précisez Quel était le degré de déviation de la réalisation de l’acte par rapport à la pratique attendue ? Quel était le bénéfice potentiel, pour ce patient, de ces actes au moment de leur réalisation ? Quel était le risque potentiel de survenue d’événement lié à ces actes, au moment de leur réalisation ? Expérimentation Session avril 2006

23 Guide de l’analyse approfondie
Recherche des causes latentes Y a-t-il des facteurs liés au patient qui auraient favorisé l’événement ? Y a-t-il eu des changements avant la survenue de l’événement ? Au niveau de l’équipe, des professionnels de santé, des personnes (exemple : changement d’interne, nouvelle IDE, etc.) Au niveau du matériel (exemple : utilisation d’un nouveau matériel, non disponibilité du matériel, panne, etc.) Au niveau de l’environnement (exemple : zone de travaux, changement de locaux, bruit, etc.) L’événement est-il lié à des facteurs individuels ayant favorisé des erreurs humaines ? L’événement est-il lié à des défauts concernant l’équipe ? L’événement est-il lié aux tâches à accomplir lors des soins ? Expérimentation Session avril 2006

24 Guide de l’analyse approfondie
Recherche des causes latentes (suite) L’événement est-il lié à des facteurs concernant l’environnement ? (matériel ou conditions de travail) L’événement est-il lié à des facteurs concernant l’organisation ? L’événement est-il lié à des facteurs concernant le contexte institutionnel ? Indiquez pour chacune des causes que vous évoquez si elle vous paraît possible, probable ou prouvée Expérimentation Session avril 2006

25 Guide de l’analyse approfondie
Défenses prévues avant et après l’apparition de l’événement Est-ce que tout a été mis en oeuvre pour éviter ce type d’événement ?Si non, précisez. Est-il nécessaire de revoir le système dans lequel l’événement est survenu ? Si oui, précisez. Y a t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles proposées par l’équipe pour réduire les conséquences de l’événement ? Si oui, précisez. Y a-t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles proposées par l’équipe pour éviter que ce type d’événement ne se répète ? Si oui, précisez. Y a-t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles mises en oeuvre par l’équipe pour éviter que ce type d’événement ne se répète ? Si oui, précisez. Quels sont les enseignements tirés de l’événement qui pourraient être utiles à la spécialité ou à d’autres spécialités ? Jugement de l’évitabilité Décrivez brièvement la manière dont l’événement était évitable (stratégies ou actions qui auraient permis de l’éviter, etc.) Expérimentation Session avril 2006

26 Atelier « Conduire l’analyse approfondie d’un événement »
Objet : simuler une déclaration d’événement avec une analyse approfondie Saisie de la déclaration dans le logiciel expérimentation Conduite de la recherche des causes à partir du questionnaire d’analyse approfondie Complément de saisie et enregistrement de l’EPR Jeu de rôle un médecin, un expert, un observateur saisie réelle dans le logiciel d’expérimentation Restitution Compte-rendu de l’observateur : points positifs, difficultés rencontrées Temps estimé de traitement d’une déclaration par un expert Expérimentation Session avril 2006

27 Atelier « Conduire l’analyse approfondie d’un événement »
A vous de jouer! Expérimentation Session avril 2006


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