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4. Analyse approfondie dun événement. 2 Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006 Lanalyse approfondie dun événement 1.Étape du traitement dune déclaration.

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1 4. Analyse approfondie dun événement

2 2 Expérimentation Session avril 2006 Lanalyse approfondie dun événement 1.Étape du traitement dune déclaration dévénement par lexpert 2.Objectif : rechercher toutes les causes de lévénement déclaré Défaillances actives (erreurs humaines) Défaillances latentes (erreurs système) 3.Complément dinvestigation décidé par lexpert (pas systématique) Critères à définir par la spécialité 4.Conduite par lexpert Interviews du médecin (et éventuellement des membres de léquipe) Guide disponible sous forme dun questionnaire établi à partir de la méthode danalyse systémique ALARM

3 3 Expérimentation Session avril 2006 Présentation de la méthode ALARM 1.Protocole denquête et danalyse des incidents How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000 Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C. : 2.Créé par un groupe de recherche coopératif entre : LUnité de Risque Clinique Des membres de lassociation de la gestion du contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM) 3.Méthode danalyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à lincident Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives

4 4 Expérimentation Session avril 2006 Objectifs de la méthode ALARM 1.Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques 2.Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines Les rendre détectables aux yeux du système de soins Créer des défenses : mesures préventives / correctives, procédures standardisées Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs et en changeant l'environnement aussi bien quen traitant les erreurs et les omissions personnelles 3.Faire disparaître la notion de faute individuelle

5 5 Expérimentation Session avril 2006 Les étapes de la méthode ALARM 1. Décision dinvestigation 4. Description de la chronologie de lévénement 5. Identification des défauts de soins 6. Identification des facteurs contributifs 7. Élaboration de recommandations et plans dactions 2. Choix de léquipe dinvestigation 3. Recueil des faits et des données

6 6 Expérimentation Session avril 2006 Décision dinvestigation Pour quel type dévénement ? Événement grave pour le patient, léquipe médicale, ou lorganisation Événement pouvant permettre de tirer des enseignements sur le fonctionnement du département ou de lorganisation

7 7 Expérimentation Session avril 2006 Description de la chronologie de lévénement Reconstitution factuelle de lhistoire complète de lévénement indésirable clinique Participation active des intervenants impliqués « A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation)

8 8 Expérimentation Session avril 2006 Identification des défauts de soins Définition : Action ou omission commise dans le processus de soin Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète dune procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards Deux caractéristiques essentielles Dérive des soins Effet direct ou indirect sur le patient Défaut de soins n°1 Défaut de soins n°2 Événement Indésirable

9 9 Expérimentation Session avril 2006 Exemples de défauts de soins Incapacité à surveiller, à observer ou à agir Retard de diagnostic Mauvaise évaluation du risque Transmissions inappropriées Incapacité à remarquer un matériel défaillant Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification clinique) Pas de demande daide quand cest nécessaire Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel Mise en oeuvre dun protocole inapproprié Erreur de site Erreur de traitement

10 10 Expérimentation Session avril 2006 Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins Défaut de soins Tâches Conditions Travail OrganisationnelInstitutionnel PatientIndividuelEquipe Santé Communication Personnalité Social Protocoles Examens complémentaires Données Niveau Intervenants Charge travail Transmission Lieu Matériel Organisation Moyens personnel Relations Moyens locaux, matériel Stratégie Financement Social Gestion personnel Encadrement Communication Relations Savoir Savoir faire Savoir-être

11 11 Expérimentation Session avril 2006 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins Type de facteurFacteurs latents Patient État de santé : gravité, complexité, urgence Expression ou communication difficile Personnalité Facteurs sociaux Tâches à effectuer Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Individuel (personnel) Défauts de compétences (théoriques / pratiques) Manque dexpérience, adaptation au poste Pas de qualification Santé physique, mentale, moral, caractère

12 12 Expérimentation Session avril 2006 Exemple de facteurs latents défauts de soins Type de facteurFacteurs latents Équipe Qualité de lencadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque de recherche d'aide, avis Dynamique de léquipe : entente, ambiance, confiance, leadership Environnement de travail Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation daccès Qualité de lentretien Qualité des échanges hiérarchiques

13 13 Expérimentation Session avril 2006 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins Type de facteurFacteurs latents Organisationnel et de gestion Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Contraintes et ressources financières Politique de soins et priorités Contexte institutionnel Politiques économique, sanitaires et sociales Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales Politique de gestion du personnel Contexte social

14 14 Expérimentation Session avril 2006 Exemple dapplication de la méthode ALARM Spécialité : Gynécologie-obstétrique EIG étudié : Mort dun nouveau-né après accouchement difficile Résumé du cas clinique : Madame B était programmée pour une prise en charge partagée entre sages- femmes et obstétriciens. Son dernier enfant, né avec une légère dystocie de l'épaule, pesait 4,4 kg à la naissance. Mme B avait été adressée par la sage-femme en consultation d'obstétrique au terme de 38 semaines car le foetus lui paraissait gros. L'échographie estimait le poids à 4,5 kg. La stratégie obstétricale envisageait une attitude graduée au vu de l'examen clinique, de l'échographie et de l'antécédent obstétrical de cette parturiente : ­ Premièrement, en cas de dépassement du terme, l'accouchement serait déclenché au plus tard six jours après le terme au lieu des 12 à 14 jours habituels. ­ Deuxièmement, il a été noté dans le dossier qu'aucune tentative instrumentale d'extraction ne serait faite. ­ Troisièmement, la possibilité de dystocie de l'épaule était prévue et consignée pour mettre en garde le personnel de la salle de travail.

15 15 Expérimentation Session avril 2006 Description de la chronologie de lévénement 05:55 - Mme B est admise pour rupture de la poche des eaux. Le travail commence rapidement après. 06:50 - Le toucher vaginal montre un col dilaté à 3 cm. Le rythme cardiaque foetal est monitoré par capteur Doppler externe. A ce stade Mme B demande une péridurale. L'anesthésiste n'est pas immédiatement disponible car il assure la transmission en unité de soins intensifs. Le travail de Mme B progressant rapidement, la péridurale n'est pas effectuée. 07:15 - Comme les sages-femmes ne peuvent pas facilement monitorer le rythme cardiaque foetal à cause de la morphologie de la mère et de son angoisse, une électrode de scalp est mise en place. Le tracé montre un rythme cardiaque foetal normal. 07:50 - Un nouveau toucher vaginal montre que le col de Mme B est dilaté à 6 cm et que le rythme cardiaque foetal est normal avec une bonne variabilité. De la péthidine est administrée. 08:05 - Le col est complètement dilaté et l'expulsion débute. Mme B est incapable de coopérer avec le personnel à cause de la douleur et de l'angoisse. 08:14 - Comme la tête apparaît, l'électrode de scalp est retirée. Les derniers enregistrements du rythme cardiaque foetal montrent des décélérations marquées avec une tendance au ralentissement. L'accouchement ne progresse pas et la tête reste fixée. Le capteur externe Doppler est remis en place et montre un rythme cardiaque foetal à battements / minute. 08:33 - Un médecin est appelé à l'aide. L'interne et l'obstétricien de garde arrivent immédiatement et portent le diagnostic de dystocie de l'épaule. Ils réalisent la manoeuvre de McRoberts puis une pression sus-pubienne ; l'enfant est extrait à 08:39. 08:39 - Le nouveau-né est dans un état critique, sans battement cardiaque. Il est réanimé et ventilé puis transféré dans l'unité de soins spécialisés néonatals mais meurt le lendemain.

16 16 Expérimentation Session avril 2006 Identification des défauts de soins 1.Absence de communication du plan de soin établi 2.Monitorage fœtal inapproprié aux deux stades du travail 3.Analgésie inappropriée au premier stade du travail 4.Retard de prise en charge au deuxième stade du travail

17 17 Expérimentation Session avril 2006 Facteurs latents du défaut de soins 2 Type de facteurFacteurs latents Environnement de travail Bâtiment de maternité en cours de travaux importants durant la poursuite de l'activité. Perturbation de la géographie normale des lieux. Équipe Dossier non retrouvé rapidement. Pas de prise de connaissance de la planification des soins établie en consultation. Service en effectif normal, charge de travail normale. Individuel Sages-femmes n'identifiant pas le ralentissement du rythme cardiaque foetal sur le cardiotocogramme car centrées sur l'angoisse maternelle. Réticence à demander un avis. Tâches à effectuer Sages-femmes non prévenues d'une possible dystocie. Délai entre l'apparition de la tête et l'extraction complète. Retrait de l'électrode de scalp non définie par une stratégie. Organisation, encadrement, institution Service sans responsable des sages-femmes pendant 2 ans. Fonctions assumées par des surveillantes non qualifiées.

18 18 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Co-déclaration 1.Un médecin de spécialité différente a-t-il déclaré le même événement ? Si oui, précisez la spécialité :……………………………………………… 2.Un médecin de votre spécialité a-t-il déclaré le même événement ? Complément dinformation sur lévénement 1.Quel était le pronostic vital ou fonctionnel du patient au moment de lacte ? 2.A quel endroit précis de létablissement est survenu lévénement ? 3.Quels professionnels de santé sont intervenus dans lacte à lorigine de lévénement ?

19 19 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Conséquences potentielles de lévénement 1.Aurait-il pu entraîner une prolongation du séjour hospitalier ? Si oui, précisez. 2.Aurait-il pu entraîner une incapacité physique ou séquelle ? Si oui, précisez. 3.Aurait-il pu entraîner un traumatisme psychologique ? Si oui, précisez. 4.Aurait il pu mettre en jeu le pronostic vital ? 5.Aurait-il pu entraîner le décès ? 6.Imaginez-vous dautres conséquences potentielles ? Si oui, précisez.

20 20 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Chronologie de lévénement 1.Quelle a été la chronologie de lévénement ? 2.A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) sest-on rendu compte que la situation déviait de son cours normal ? 3.A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) lévénement a été identifié précisément ? 4.A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) a été mise en place une action pour revenir à la situation antérieure ? la situation est revenue à létat antérieur ? 5.Période vulnérable Lévénement sest-il déroulé pendant une période vulnérable (nuit, jour férié, week-end, heure de changement déquipe, autre) ?

21 21 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Complément sur les causes immédiates possibles 1.Lévénement est-il lié à un produit de santé[1] ? Si oui, précisez[1] 2.Lévénement est-il lié à des défaillances humaines ? Exerciez-vous en dehors de votre domaine de compétence habituel ? Les professionnels de santé présents exerçaient-ils en dehors de leur domaine de compétence habituel ? Les professionnels de santé présents ont-ils fait ce quils étaient supposés faire ? La plupart des médecins ou professionnels de santé, dans un contexte identique, auraient-ils pris en charge le patient de la même manière ? Y a-t-il eu des problèmes didentification du patient ? Si oui, précisez Les actes (à lorigine de lévénement) étaient-ils indiqués ? [1][1] Médicaments, produits biologiques, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux in vitro, produits de cosmétique ou dhygiène corporelle

22 22 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie 2.Lévénement est-il lié à des défaillances humaines (suite) ? Y a-t-il eu un défaut dapplication des protocoles ou des consignes dutilisation de matériel ? Si oui, précisez Y a-t-il eu un défaut de recherche dinformation sur le patient ou les actes à réaliser ? Si oui, précisez Quel était le degré de déviation de la réalisation de lacte par rapport à la pratique attendue ? Quel était le bénéfice potentiel, pour ce patient, de ces actes au moment de leur réalisation ? Quel était le risque potentiel de survenue dévénement lié à ces actes, au moment de leur réalisation ?

23 23 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Recherche des causes latentes 1.Y a-t-il des facteurs liés au patient qui auraient favorisé lévénement ? 2.Y a-t-il eu des changements avant la survenue de lévénement ? Au niveau de léquipe, des professionnels de santé, des personnes (exemple : changement dinterne, nouvelle IDE, etc.) Au niveau du matériel (exemple : utilisation dun nouveau matériel, non disponibilité du matériel, panne, etc.) Au niveau de lenvironnement (exemple : zone de travaux, changement de locaux, bruit, etc.) 3.Lévénement est-il lié à des facteurs individuels ayant favorisé des erreurs humaines ? 4.Lévénement est-il lié à des défauts concernant léquipe ? 5.Lévénement est-il lié aux tâches à accomplir lors des soins ?

24 24 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Recherche des causes latentes (suite) 6.Lévénement est-il lié à des facteurs concernant lenvironnement ? (matériel ou conditions de travail) 7.Lévénement est-il lié à des facteurs concernant lorganisation ? 8.Lévénement est-il lié à des facteurs concernant le contexte institutionnel ? 9.Indiquez pour chacune des causes que vous évoquez si elle vous paraît possible, probable ou prouvée

25 25 Expérimentation Session avril 2006 Guide de lanalyse approfondie Défenses prévues avant et après lapparition de lévénement 1.Est-ce que tout a été mis en oeuvre pour éviter ce type dévénement ? Si non, précisez. 2.Est-il nécessaire de revoir le système dans lequel lévénement est survenu ? Si oui, précisez. 3.Y a t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles proposées par léquipe pour réduire les conséquences de lévénement ? Si oui, précisez. 4.Y a-t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles proposées par léquipe pour éviter que ce type dévénement ne se répète ? Si oui, précisez. 5.Y a-t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles mises en oeuvre par léquipe pour éviter que ce type dévénement ne se répète ? Si oui, précisez. 6.Quels sont les enseignements tirés de lévénement qui pourraient être utiles à la spécialité ou à dautres spécialités ? Jugement de lévitabilité Décrivez brièvement la manière dont lévénement était évitable (stratégies ou actions qui auraient permis de léviter, etc.)

26 26 Expérimentation Session avril 2006 Atelier « Conduire lanalyse approfondie dun événement » 1.Objet : simuler une déclaration dévénement avec une analyse approfondie Saisie de la déclaration dans le logiciel expérimentation Conduite de la recherche des causes à partir du questionnaire danalyse approfondie Complément de saisie et enregistrement de lEPR 2.Jeu de rôle un médecin, un expert, un observateur saisie réelle dans le logiciel dexpérimentation 3.Restitution Compte-rendu de lobservateur : points positifs, difficultés rencontrées Temps estimé de traitement dune déclaration par un expert

27 27 Expérimentation Session avril 2006 Atelier « Conduire lanalyse approfondie dun événement » A vous de jouer!


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