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1 Phytothérapie et soins périopératoires Dr Chr DRANSART Anesthésiologie – Réanimation Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Jeudi 12 février 2004.

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1 1 Phytothérapie et soins périopératoires Dr Chr DRANSART Anesthésiologie – Réanimation Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Jeudi 12 février 2004

2 2 PLAN Phytothérapie –Dangers ? –Influence sur anesthésie ? –Incidence ? –Quels remèdes sont-ils utilisés ? Drogues : les « classiques » Conclusions : –Attitude préopératoire –Interactions potentielles avec anesthésie

3 3 Introduction 80 % de la population mondiale se soigne encore uniquement comme durant des millénaires, à partir des richesses de la nature Chez nous, incidence 20 à 70 % en péri opératoire …

4 4 Introduction Les plantes et leur retentissement sur lanesthésie … ou … le revers de la médaille Pas un cours de phytothérapie, effets secondaires Reconnaissance de la valeur des systèmes de médecine traditionnelle, surtout orientale (différences dans les médecines non conventionnelles : acupuncture, phyto, homéopathie, chiropraxie, etc.) Identification des principes actifs « Lexcès nuit en tout » ex : potomanie (H 2 O)

5 5 Consultation préopératoire -Patiente 55 ans -Laminectomie – arthrodèse lombaire -Traitement : aucun, « je me soigne naturel, avec des plantes… » -Attitude préop ? -Continuez si cela vous fait du bien … (?) -Stop la veille … (?) -Pistes de réflexion

6 6 Case report 1 -Patiente de 32 ans, G2P1 -Bilan coagulation biologique préop (de routine, « parapluie médico-légal »…) : Normal -Péridurale lombaire pour accouchement par VB, eutocique : un peu de sang dans aiguille Tuohy, rien dans KT -Accouchement analgésie et naissance OK -Retrait KT en salle de travail

7 7 Case report 1 (suite) -Levée du bloc sensitif -Quelques heures plus tard : -Lombalgies croissantes -Apparition dun déficit sensitif au niveau des membres inférieurs -CT-scan réalisé en urgence : Hématome compressif péri médullaire -TT : laminectomie de décompression en urgence.

8 8 Case report 1 (suite) -Nouveau tests de la coagulation avec recherche de maladie de VW, hémophilie : négatif -TS : 18 min … -Anamnèse plus fouillée : prise de plantes dont lail, le ginseng

9 9 Hématome péridural spontané sur prise dail « Spontaneous spinal epidural hematoma with associated with platelet dysfonction from excessive garlic ingestion » Neurosurgery, 1990 ; 26 :

10 10 Case report 2 Patiente de 28 ans, nouvel emploi dans le secteur commercial Sevrage difficile tabac depuis 1 mois –Anxiété, nervosité –R/ Patch nicotine + Millepertuis Traitement : rien, excepté CO Après 2 mois, nausées, fatigue, aménorrhée test de grossesse positif … Alors quelle prend bien consciencieusement son traitement anticonceptionnel…

11 11 Contexte Histoire de la médecine Durant des milliers dannées, lHomme sest soigné avec les produits que la nature lui donne (Chine, Afrique, Perses, Egyptiens, Grecs, Romains, Mayas, …) Evolution depuis XIX ème siècle en parallèle à lextraordinaire développement de la Science, et surtout depuis fin II ème Guerre Mondiale Notion du principe actif

12 12 Certains naiment pas … Alternative Medicine The Risks of Untested and Unregulated Remedies Volume 339: September 17, 1998 Number 12

13 13 Définitions Phytothérapie Aromathérapie : –Usage des huiles essentielles de plantes médicinales aromatiques dans un but thérapeutique (www.phyto2000.org)www.phyto2000.org Homéopathie : (Vidal) –Mode de traitement basé sur 2 principes Usage de substances douées deffets semblables aux symptômes de la maladie quelles sont destinées à combattre Dilution infinitésimale de ces substances

14 14 Médecines dites non conventionnelles Acupuncture Phytothérapie, aromathérapie Homéopathie Auriculothérapie Réflexothérapie (massage pied) Crénothérapie (eau thermale et ses dérivés) Mésothérapie = Immense marché très lucratif où la demande est présente,

15 15 Homéopathie Méthode thérapeutique qui consiste à traiter les maladies par des doses infinitésimales de produits capables (à plus fortes doses) de déterminer des symptômes identiques aux troubles que lon veut supprimer Hahnemann (1790) énonça les 3 lois de lhoméopathie (Oregon 1810) 1.Loi de similitude 2.Loi des doses infinitésimales 3.La perception du malade en tant quentité globale Loi 29 avril 1999 sur pratique médecines non conventionnelles homéopathe = médecin, ou … dentiste, vétérinaire, pharmacien accompagné ou non dun certificat médical (!) Dogmes sans base scientifique, mais ça marche (? Différence non significative, dans 21 études fiables, par rapport au placebo, juste une tendance positive…) Pas le fruit dune évolution, dune histoire mais dune idée dun seul homme

16 16 Bases des remèdes Macérât de plantes (belladone, aconit, bryonia, …) action courte, peu profonde pour maladie aiguë Remèdes minéraux, chimiques, organiques (S, K, Ca, P, …) action puissante et durable pour maladie chronique Rôle de la dynamisation (agitation 100/min)

17 17 Préparation des remèdes 1.Pour substance liquide (= préparation hahnemannienne) -1 teinture mère + 99 parts alcool pur = 1 CH -Idem 29 x pour 30 CH -Agitation (dynamisation) 2.Pour substance solide - 1 part mixée dans 99 parts de lactose et triturées finement, à partir de 3 CH = soluble 3. Méthode de Korsakov (pour hte dilution) Granule de lactose pur ayant trempé dans la solution contenant la dynamisation du médicament dont il acquiert les propriétés. Le « principe actif » est donc sur le granule

18 18 Principes de « médecine » homéopathique Selon Hahnemann, chimiste, 1810 (!) « LOregon de lart de guérir » Basée sur des hypothèses non étayées sur le plan scientifique, selon les homéopathes… Faute aux physiciens, disent-ils Remède similaire aux symptômes du malade en dehors dune crise, et ne tenir que partiellement compte de lexpression aiguë de la maladie Propriétés physiques particulières dont la nature reste a préciser, car après 12 dilutions plus de principe actif Pas de traitement locaux

19 JAMA 2001, 286 (2) :

20 20 DIGITALE pourpre Au XVI siècle, C. LaVoisin et la marquise de Brinvilliers furent toutes les deux emprisonnées et exécutées, pour sêtre servie entre autres de la digitale pourpre de façon un peu trop imaginative : vêtements venimeux, bague de la mort, chandelle toxique.

21 21 Amanite phalloïde 30 g sont mortels Onset 10 h Mort en 10 j Insuffisance hépatique, rénale puis cardiocirculatoire

22 22 Mandragore ( Harry Potter ) Plante du pourtour méditerranéen Riche en alcaloïdes délirogènes, Effets : – parasympathicolytique –Sédatif –Anti-spasmodique –Aphrodisiaque (Genèse : Fécondité de Rachel et Jacob, à lorigine des 12 tribus dIsraël) Utilisées –déjà 2000 ACN : Tout Ankh Hamon, –Hippocrate ( ACN), –Chirurgien de Néron,

23 23 Mandragore dans histoire de lanesthésie Mésopotamie 2000 ACN : –Action narcotique et antalgique lors des rites initiatiques. Egypte ancienne : –Décoration et offrande dans les tombes –Râ (dieu soleil) endort avec jus de mandragore sa fille Hathor qui sapprêtait à massacrer humanité Hippocrate –Anti-dépresseur –Antispasmodique Théophraste, élève dAristote –Inducteur de sommeil Pline lancien le recommande avant les ponctions et les incisions pour son effet soporifique Saint-Benoît (880) : éponges soporifiques, par inhalation dun mélange de mandragore et dopium XVIII ème : désuétude

24 24 Belladone Une des trois solanacées parasympathicolytiques officinales (avec datura, jusquiame noire)

25 25 Aconit 3 g sont mortel Les Gaulois se servaient du suc de laconit pour empoisonner les pointes de leurs flèches Neurotoxique et cardiotoxique

26 26 Ellébore (rose de Noël) Helleborine : –Neurotoxicité –Cardiotoxicité Extrêmement toxique

27 27 Ciguë Tue en moins de 6h, en perturbant les canaux sodiques Effets parasympathicomimétiques Traitement : –Pas dantidote –symptomatique Largement utilisée en homéopathie En 339 ACN, Socrate est mort en buvant de la ciguë

28 28 Datura E/S : hallucinations, excitation psychomotrice, confusion, désorientation, amnésie, convulsions, coma Utilisation : asthme, coqueluche, spasmes musculaires 10 graines sont létales pour un adulte…

29 29 Jusquiame Atropinique mortelle

30 30 Quelques plantes mortelles : Arum Chèvrefeuille Colchique Euphorbe Gui If (3 baies tuent 1 cheval) Muguet (troubles cardiaques) Rhododendron Buis (750 g sont mortels) Azalées Tabac (50 g de nicotine sont mortels … = 1 paquet)

31 31 PLANTES MEDICINALES = médicaments, à utiliser comme tels « The need for regulation of dietary supplements – lesson from ephedra » JAMA, (12) : 1568 – 1570 « The effect of vegetarian diet, plant food, and phytochemicals on hemostasis and thrombosis » Am J clin Nutr 2003, 78 (3) : 522S-558S « Drug interactions between herbal and prescription medecines » Drug Saf 2003, 26 (15) :

32 32 Principales utilisations des phytomédicaments Recherchées –Somnifère –Anxiolytique –Aphrodisiaque –Troubles de lalimentation : Régime amaigrissant –Troubles gastro-intestinaux –Jeunesse « éternelle » –Body building Large éventail dutilisation en réalité

33 33 Généralités Phytothérapie classifiée comme supplément alimentaire et donc échappe à la législation sur les médicaments. (DSHEA, 1994) Incidence croissante de leur utilisation : 40 à 80 % Plus de 2000 produits sur le marché Effets secondaires reconnus : –IDM, –AVC, –saignement, interaction avec anticoagulation, –rejet transplant, effets sur le système immunitaire –effets anesthésiques prolongés ou inadéquats (ex vit C awareness), –interactions avec le traitement médical Impact négatif sur les soins péri opératoires DSHEA = Dietary Supplement and Health Education Administration

34 34 Généralités (2) Absence de régulation et de sécurité –Absence de contrôle sur le dosage –Absence de contrôle sur le contenu Métaux lourds Pesticides Drogues conventionnelles Trop souvent présentée par certains, peu scrupuleux, comme sans risques !!

35 35 Principes Plante entière : principe actif accompagné de multiples alcaloïdes (synergie, potentialisation) But : efficacité accrue (dose moindre) pour moins deffets secondaires Approche « multimodale »

36 36 Utilisations Plante elle-même –Infusion (résulte de laction dissolvante de leau bouillante sur la plante) –Décoction (en faisant bouillir de leau contenant la plante) –Macération (plante dans un solvant froid durant longue période, principes solubles) –Poudres végétales (pulvérisation de la plante sèche) Produits dextraction –Alcoolats (macération de la plante ds alcool puis distillation) –Teintures mères (macération ds alcool 1/10 de leur poids) –Hydrolats (distillation, usage externe) –Macérats glycérinés –Huiles essentielles (distillation à vapeur eau ou par expression pour zeste agrumes) –Sirop (addition de sucre et eau 2/3 + 1/3) –Extrait (évaporation dune substance végétale) –Nébulisats (extraits secs atomisés) –Intraits (extraits particuliers) –Sucs (liquides résultants du broyage et expression du végétal frais)

37 37 Les 8 plus fréquentes Echinacea Ephedra (Ma Huang) Ail Ginkgo biloba Ginseng Kava (piper methysticum) Millepertuis (hypericum perforatum, St Johns Wort ) Valériane

38 38 Plantes = sans risque ? Atropine (belladone) Digitale (Digitalis purpurea) Morphine (Opium, Papaver somniferum) Cocaïne (coca, Erythroxylum coca) Curares (tubocurarine, Chondrodendron tomentosum) Antibiotiques Éphédrine (Ephedra sinica) Quinine (Cinchona officinalis ) Caféine, théophylline Agents cytotoxiques : Taxol (Taxus wallichiana), étoposide La nature est pleine de richesses à utiliser à bon escient

39 39 Plantes = sans risques ? Automédication Conseils : –Les copines –Les voisines –Les petits commerçants (coiffeuses, ….) –Les médias « spécialisés » … (Flair, Femmes dAujourdhui, Top Santé, Ciné-télé Revue, etc) –Trop rarement : médecin, pharmacien

40 40 Incidence En hausse (12 à 40 %) % de 1990 à 1997, et actuellement 70 % Crise de la médecine « classique », allopathie Développement des médecines « parallèles », perçues comme « écolo », « bio », dites sans risque, et très à la mode actuellement

41 41 Risques pour anesthésiste 1.Instabilité cardio-vasculaire 2.Coagulopathie 3.Sédation 4.Immunodépression 5.Interactions médicamenteuses 6.Interférences avec le réveil

42 00/herbal0200.html 42 Attitude préopératoire Stop tous les remèdes de phytothérapie 15 jours préop (ASA) Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres

43 43 Produits sur le marché Phytothérapie Caféine Boissons énergétiques Vitamines, minéraux, Acides Aminés, hormones

44 44 Épidémiologie En préop : –22 % des patients « herbes » –51 % des patients « vitamines » Plantes concernées : –32 % Ginkgo –26 % ail –26 % Ginger –14 % Ginseng –14 % St Johns Wort

45 45 Herbes chinoises Prévalence –Rapporte 4 billions ( ) de dollars /an aux USA et augmente de 18 % par an Théories –yin – yang –Cinq éléments (Wu shing) : eau, bois, feu, métal et terre.

46 46 Herbes chinoises Problèmes : –Contaminants Métaux lourds (Mercure (66%), Cadmium, Arsenic (16%), Thallium, Lead (19%)) –Ingrédients non déclarés À proscrire –Manque de contrôle et donc de fiabilité quant au contenu Toxicité : –Neurologique, cardiaque, gastro-intestinaux, rénaux, hématologique

47 47 Echinacea 3 espèces Utilisation : –Prophylaxie et traitement infection VRS (inhibe hyaluronidase bactérienne et tissulaire) Effet immunologique : ( Pharmacotherapy, 2000: ) –Diminue LyT, phagocytose, mobilité leucocytes –immunostimulateur à court terme –Immunomodulateur à long terme (> 8 sem) : infections de plaie, retard de cicatrisation, infection opportuniste –Interférence avec axe hypophyso-surrénalien Réaction allergique ( Med J Aust 1998; 168: ) Hépatotoxicité potentielle ( Arch Intern Med 1998;158: ) –Altération pharmacocinétique –Altération flux sanguin hépatique –Ne pas associer aux drogues hépatotoxiques (stéroïdes, MTX, kétoconazole) STOP le plus tôt possible en préopératoire

48 48 Éphedra (Ma Huang) Utilisation : –Perte de poids –Stimulant –Remède contre asthme, bronchite Contient des alcaloïdes : éphédrine, pseudo éphédrine, noréphédrine, méthyléphédrine, norpseudoéphédrine Effets : –Augmentation TA et FC dose dépendante –Bronchodilatation E/S en phytothérapie : (SCHULMAN, Public health Rep 2003, 118 (6) : ) –Vasoconstriction et vasospasme artères coronaires et cérébrales –Arythmies ventriculaires avec halothane –Altération de la fonction cardiaque (myocardite par hypersensibilité = cardiomyopathie avec infiltration de lymphocytes et déosinophiles) (J Toxico Clin 1999;37: ) –Tachyphylaxie –Interactions avec IMAO –Lithiase rénale radiotransparent –Psychose (WALTON, South Med J 2003, 96 (7) : ) Attitude : STOP 24h préop TORPY, JAMA 2003, 289 (12) : et 1590

49 LANCET (2004) 363, p13549

50 50 Ail Originaire dAsie centrale, implanté en France par Godefroid de Bouillon à son retour de la 1ère croisade ( ) Multiples légendes (pouvoir, puissance, endurance; éloigne les diables et vampires) Les esclaves égyptiens en consommaient pendant la construction des pyramides Les soldats romains recevaient une ration quotidienne dail Contient du 33 composés sulfureux, 17 AA, Ca, Cu, Fe, K, Mg, Se, Zn, oligo-éléments, vit A, vit B, vit C et riche en calories (135 cal/100 g) Ajoène = anti-coagulant

51 51 Ail (Allium sativum; US : Garlic) Utilisation : lutte contre athérosclérose en – diminuant la TA, –inhibant lagrégation plaquettaire, –diminuant le cholestérol (SPIGELSKI, Nutr Rev 2001, 59 (7) : ) Problème : –potentialise et inhibe lagrégation plaquettaire de manière dose- dépendante, probablement de manière irréversible. –Anémie hémolytique –CHANG, Prostaglandines Leukot Essent Fatty Acids, 2004, 70 (1) : Rem : aphrodisiaque E/S : nausée (6%), hypotension (1,3%), allergie (1,1%) STOP 7 jours préop

52 52 Ginkgo Également nommé arbre aux quarante écus Seul survivant dun ordre largement représenté jusquà la fin de lère tertiaire Importé en Europe au XVIII ème siècle

53 53 Ginkgo Utilisation : –Désordres cognitifs (Alzheimer, démence), TARIOT, Alzheimer Dis Assoc Disord 2003, 17 (4) : S –Artérite (diminue la viscosité sanguine), –Vertiges, Impuissance, mal des montagnes Problèmes : –Altère la vasorégulation –Interaction avec nicardipine (diminue efficacité) KUBOTA In vivo, 2003, 17 (5) : 409 – 412 (chez le rat) –Module la neurotransmission –Inhibe le PAF (Platelet-activating Factor), Lancet (8527) : –Convulsions chez patients épileptiques –Trouble de la coagulation (FONG, Post Grad Med J 2003, 79 (935) : 531-2) HSD, H+ cérébrale, STOP 36 h préopératoire

54 54 Ginseng « adaptogène », stimulant, tonique, diurétique Effet hypoglycémiant –Capacité à diminuer la glycémie post-prandiale –Hypoglycémie involontaire si à jeûn préop Inhibe lagrégation plaquettaire in vitro Altération pharmacodynamique des opioïdes STOP 7 jours préop

55 55 Kava (Piper methysticum) Anxiolytique et sédatif, par potentialisation GABA Effets dose-dépendants sur le SNC : –Anti-épileptique –Neuroprotecteur –Anesthésique local Usage chronique : dépendance, tolérance et syndrome de sevrage T1/2 = 9 h Utilisé traditionnellement en Polynésie durant cérémonie pour atteindre un état méditatif profond et faciliter la communication. Accentue les effets sédatifs de lanesthésie STOP 24 h préopératoire

56 56 Millepertuis (St Johns Wort – Herbe de St Jean) Hypericum perforatum contient 10 produits actifs Utilité : –Antidépresseur (BMJ 1996; 313// Shelton, Lancet Neurol 2002, 1 (5): 275) –Sevrage dépendance nicotinique Inhibiteur de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine E/S : –Photosensibilisation –éruption cutanée –Inducteur enzymatique Importance pour les médicaments à faible marge thérapeutique (digoxine, théophylline, AVK, ciclosporine, contraceptifs oraux). Attention aussi à un arrêt brutal du millepertuis. CYT P 450 3A4 (Markowitz, JAMA 2003, 290 (11) : ) –Interaction avec contraception orale (éthinyl oestradiol) –Interactions avec inhibiteurs de protéase (indinavir) –Interaction avec cyclosporine (diminution de 50 % des taux plasm) –Lidocaïne, alfentanil, midazolam, anticalcique, Induction cytochrome P450 2C9 (warfarine, AINS, …) –Interactions avec digoxine (Clin Pharm Ther 1999; 66: ) : augmentation de la glycoprotéine P (augmentation de labsorption) –Fatigue –HTA, augmente le tonus utérin STOP 5 jours préop (T 1/2 43 h)

57 57 Valériane Utilisation : –effets sédatifs dose dépendants, par modulation de la neurotransmission par le GABA; anxiolytique, –Sevrage tabagique syndrome de sevrage semblable à celui des benzodiazépines hépatotoxicité

58 58 Valériane : précaution péri opératoires Potentialise leffet sédatif des anesthésiques Syndrome de sevrage benzodiazépine-like En usage chronique, augmente les besoins en hypnotiques

59 59 Vitamine E Utilisation : anti-oxydant Exacerbation HTA si HTA pré existente à partir de 400 IU/j

60 60 Complications peropératoires potentielles Cardiovasculaire Augmentation du risque hémorragique Prolongation des effets de lanesthésie Néphro- et hépato- toxicité Troubles thyroïdiens Déséquilibres électrolytiques Interférences avec inhibiteurs protéases HIV Interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

61 61 Interactions avec les drogues analgésiques AAS et AINS –Liaisons protéines plasm élevées –Inhibition agrégation plaquettaire –Plantes concernées Ginkgo biloba Allium sativum (Ail) Zingiber officinale (Gingembre) Vaccinnium myrtillus (Myrtille) Angelica sinensis Tanacetum parthenium (Camomille) Ginseng Curcuma longa ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 :

62 62 Interactions avec les drogues analgésiques Paracétamol –Gingko biloba : troubles coagulation –Echinacea, Kava : hépatotoxicité Opioïdes –Valériane : potentialise effets sédatifs –Kava : dépression SNC, non antagonisée par naloxone Camomille : dépression SNC Ginseng : diminution des effets analgésiques médiés par les opioïdes ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 :

63 63 Effets cardiovasculaires inattendus Ginseng Ephedra Réglisse Millepertuis Vitamine E Acide triiodothyroacétique Aconit ERNST, Can J Cardiol, 2003, 19 (7) : 818 – 827

64 64 Saignement accru potentiel Ginseng Ginkgo Gingembre Ail Camomille Vitamine E

65 65 Prolongation potentiel de lanesthésie Valériane Kava-kava Millepertuis

66 66 Hépatotoxicité Echinacea Kava-kava Valériane ESTES, Arch Surg, 2003, 138 (8) :

67 67 Néphrotoxicité Réglisse (acide glycyrrhizique) Créatine

68 68 Dysfonction thyroïdienne Acide triiodothyroacétique Vitamine E

69 69 Troubles électrolytiques Goldenseal Réglisse

70 70 Interactions avec inhibiteurs protéases HIV Millepertuis

71 71 Arnica Effets secondaires : –Émétique –Tachycardie –Troubles nerveux

72 72 Girofle Épice culinaire Utilisation : –Ancien remède universel –infections dentaires, –Gale –Stimulant physique et intellectuel –Piqué dans orange pour tuer moustique E/S : (eugénol) –Puissant inhibiteur de lagrégation plaquettaire –Dépresseur du SNC

73 73 Réglisse (licorice, Glycyrrhiza glabra)) Effets : –Stimule les surrénales –Laxatif –Diminution sécrétion gastrique E/S : –HTA –Œdème –hypokaliémie

74 74 Basilic Ocimum basilicum Épice Utilisation : –Diurétique –Anti-dyspepsique –Tonique –Antipyrétique –Analgésique (supprime la douleur de la piqûre du scorpion, 100 ACN) E/S : –Sympathicomimétique –Hépato-cancérigène chez la souris (estragole) –Altération spermogramme

75 75 Eucalyptus Utilisation : –mucolytique, –expectorant, –Fébrifuge –Analgésique E/S : –Hypoglycémie –Épileptogène et neurotoxique à hte dose –Hypotension

76 76 Laurier Épice (consacrée à Appolon), emblème de victoire (Rome, Grèce) Utilisation : –Stimulant digestif –Facilite la digestion E/S : –Dermite allergique

77 77 Muscade Épice antibactérienne efficace dans les lithiases biliaires, antidiarrhéique, aphrodisiaque (liqueur du parfait amour du Dr J. Valnet) E/S : antiagrégant plaquettaire

78 78 Poivre Aphrodisiaque, améliore la digestion des plats gras E/S : –Gastrite toxique –Crises hémorroïdaires –Modifie la biodisponibilité des médicaments dans le TD

79 79 Pissenlit Phytomédicament à visée hépato-biliaire Accroit la contractilité de la vésicule biliaire; anti-artériosclérose; anti-diabétique

80 80 Guarana Originaire de la forêt amazonienne Contient dérivés xantiques : théobromine, théophylline, caféine Lutte contre la fatigue, céphalées, diarrhées chroniques

81 81 Gellega officinalis Précurseur de la metformine (biguanide) utilisé dans le traitement du diabète de type II

82 82 Metformine et acidose lactique METFORMINE Biguanide Inhibe la néoglucogenèse Augmente la production intestinale de lactate REIN FOIE Mauvaise oxygénation tissulaire état de choc (cardiogénique, septique, hémorragique) anémie sévère intoxication CO Leucoses, tumeurs malignes VN : 1 mmom/l Hépatite aiguë Cirrhose alcoolisme IR Cl < 50 ml/min Produits de contraste iodé Déshydratation, diurétique, AINS, IEC, jeûne prolongé Lactates > 5mmol/l Glucose + O 2 Sans O 2 KrebsATP

83 83 Mélatonine (DHEA) Très largement prescrit, disponible en pharmacie et … sur le net : …http://www Effets : –Régulateur du sommeil, re-synchronisation rythme circadien –Anti-radicaux libres –Contre le vieillissement E/S : –Troubles du système endocrinien (équivalent dune obscurité permanente) –Troubles cardiovasculaires (Arythmies, HTA)

84 84 Attitude en consultation préopératoire Poser la question concernant la prise de remèdes de phytothérapie Si oui, Lesquels ? Depuis quand ? Pourquoi ? Prescripteur ? A évaluer comme les autres médicaments quant à leurs E/S potentiel STOP ? Attention sevrage, induction enzymatique, liaison protéines plasm, etc

85 85 Conclusions Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres Impact négatif sur les soins péri-opératoires À stopper en préopératoire 15 j selon ASA, à adapter comme pour tout traitement selon le contexte clinique.

86 86 Interactions médicamenteuses immunodépression coagulopathie Phytothérapie Interférences avec le réveil Instabilité cardio-vasculaire

87 87

88 88 Sans oublier le cannabis Nom : cannabis, marijuana, Marie-Jeanne, Bleu, Haschisch (=« jus de cannabis pressé »), chanvre Administration : –joint, –pipe, –incorporé à la nourriture (space-cake)

89 89 Cannabis Drogue dusage largement répandu Certaines variétés du Chanvre Cannabis sativa, utilisée depuis plus de 4000 ans pour traiter diverses maladies : migraine, épilepsie, glaucome, crampes musculaires Principe actif : -9-tétrahydrocannabinol (4-9 %), lipophile agit sur récepteurs spécifiques (CB1 –SNC- et CB2 –syst immunitaire-) couplé prot G et AC, AMPc Endocannabinoïdes (anandamide, 2-arachidonyl-glycérol, …), dérivés de lacide arachidonique (phospholipides membranaires) Pharmacodynamique : multitude de cibles centrales et périphériques

90 90 Cannabis : effets secondaires Altération des performances psychomotrices Euphorie, sédation, diminution de lattention, dépression anxieuse, troubles mnésiques, xérostomie, tachycardie, hypotension artérielle (vasodilatation) Sevrage Psychose chez patients prédisposés (schizophrénie) Inhibition système immunitaire T 1/2 longue (3 à 5 j); liposoluble (30j dans organisme)

91 Lancet, 1998, 352 : Cannabis : toxicité Broncho-pulmonaire et ORL : –Inhalation de fumée et de goudron –Inflammation chronique Système reproducteur –Diminution de la capacité de fertilisation des spermatozoïdes –Effet anti-androgénique,, galactorrhée, gynécomastie –troubles de lovulation Néo pulmonaires et oro-pharyngés Effets immuno-suppresseur Schizophrénie Altération des 5 systèmes sensitifs

92 92 Cannabis : prise en charge anesthésiologique Airway : –Œdème de la luette ( Can J Anesth 1996, 43 : ) –Laryngospasme ( Anesthesia 2002, 57 (6) : ) –Semblable au tabagisme Hyper réactivité bronchique HbCO Potentialisation des effets sédatifs et hypnotiques et tolérance croisée avec BDZ, opioïdes, barbituriques, phénothiazines Vasodilatation –hypotension orthostatique –Tachycardie Réactions autonomiques et psychiatriques + anti-émétique, analgésique, Diminution hyperalgésie

93 93 Cannabis : usages thérapeutiques ? Déjà enregistré (FDA) : dronabinol –Anti-émétique –Stimulation de lappétit (HIV, cancéreux) Potentiels –Myorelaxants (SEP) –Analgésie –NVPO –Anti-épileptique –Bronchodilatateur –Immuno-suppresseur –Glaucome –Sédatif (insomnie) –Neuroprotection –Cardioprotection

94 94 Cannabinoïdes et anesthésie Système endocannabinoïde Anandamide Récepteurs spécifiques Modulation action de tous les systèmes de neurotransmission (dopamine, sérotonine, GABA, Ach, opioïde) Propofol activerait le syst endocannabinoïde, via linhibition du catabolisme de lanandamide ( FAAH)

95 95 Récepteurs cannabinoïdes Récepteur à 7 domaines trans-membranaires Couplé à une protéine G inhibitrice Inhibe adénylate cyclase Diminue la concentration intracellulaire dAMPc, ouvre canaux K+, ferme les canaux Calciques Inhibition cellulaire

96 The Jetties High Tide 1876 pat Eugène Boudin 96

97 97 CONCLUSIONS : attitude préopératoire Anamnèse préopératoire Répercussions cliniques à évaluer Stop au moins 7 jours préop

98 98 Références « Herbal medecines and perioperative care », JAMA 2001;286: « The perioperative implications of herbal medecines », Anaesthesia, 2002; 57: « Herbal medecine use in parturients », Anesth Analg 2002;94: « Traditional chinese herbal medecine and anaesthesia » Anaesthesia 2002;57: « Herbal Medecines : Current Trends in anesthesiology Practice » 2000;12: « Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids » NEJM 2000;343:

99 99 Références « Plants and the central nervous system », Carlini Pharm Bioch Behav 75 (2003);


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