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1 HYPERGLYCEMIE EN REANIMATION DES dAnesthésie et Réanimation 20 mai 2005 Dr J.F.Perrier.

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1 1 HYPERGLYCEMIE EN REANIMATION DES dAnesthésie et Réanimation 20 mai 2005 Dr J.F.Perrier

2 2 … mais la réalité est toute autre … Van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients N Engl J Med 2001; 345 : … il était une fois … Glycémie < 11,1 mmol/l (1.8g/l) Hyperglycémie de sécurité " Hyperglycémie :sans valeur de facteur de gravité significative … Ø SAPS … Ø APACHE

3 3 Hyperglycémie de Stress Facteurs déclenchants Diabète préexistant Obésité Agé avance Cirrhose Hypothermie Hypoxie Traumatisme Chirurgie Brûlure étendue Pancréatite I Rénale IDM AVC Sepsis … Catécholamines Glucocorticoïdes Excès dapport de glucose McCowen, Crit Care Clin 2001 Avignon, Diabetes Metabol 2001 Mizock, Best Prat Res Clin Endocrinol Metab 2001 Das, Nutrition 2001 Ljungqvist, Surgery 2000 Agwonubi, Clin Endocrinol Metab – 30 %

4 4 Hyperglycémie de Stress - Physiopathologie - Hormones de Contre – Régulation Glucagon GH Catécholamines Glucocorticoïdes Médiateurs proinflammatoires TNF IL 1 IL 6 Production Glucose Utilisation Glucose Foie : 50 à 200 % glycogénolyse intrahépatocytaire alanine (protéolyse musc strié) lactate (cycle de CORI) glycérol (lipolyse adipocytaire) Rein Tissus insulino-indépendants SN GB, GR MPS - Capture Glucose (GLUT-1) - Utilisation Glucose Tissus insulino-dépendants Myocarde Muscles Foie Adipocytes - Capture Glucose (GLUT- 4) - Néoglucogénogénèse McCowen, Crit Care Clin 2001 Avignon, Diabetes Met 2001 Mizock, Best Pract Res Clin Endo Metab 2001 Virkamaki, Endocrinoloy Insulinorésistance

5 5 Hyperglycémie de Stress - Effets délétères - Risque Infectieux et de Cicatrisation diabétique / non diabétique Fietsam, Am Surg 1991 Pozzilli, Diabet Med 1994 Ferrando, Ann Surg 1999 Mizock, BP Res Clin Endo Metab 2001 Brûlé glycémie < 7,8 mmol/l Gore, J Trauma 2001 Mowlawi, Ann Plast Surg 2000 Chirurgie cardiaque 5,6 < glycémie < 8,3 mmol/l Zerr, Ann Thorac Surg 1997 Funari, Ann Thorac Surg 1999 Rassias, Anest Analg 1999 Risque Myocarde Hyperglycémie > 11 mmol/l à ladmission IDM = Facteur prédicitif indépendant péjoratif Malmberg, Circulation 1999 Norhammer, Diabetes Care 1999 Capes, Lancet 2000 Bolk, Int J Cardiol 2001 Risque SNC Hyperglycémie > 11 mmol/l à admission AVCI admission Neurotrauma = Facteur prédicitif indépendant péjoratf Bruno, Neurology 1999 Capes, Stroke 2001 Kagansky, Arch Neurol 2001 Rovlias, Neurosurgery 2000 Bruno, Neurology 1999 Risque rénal Oritz, J Invest Med 1997 Polyneuropathies Said, N Engl J Med 1992

6 6 Intensive Insuline Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345 : Conventional TreatmentIntensive Treatment n = 783n = 765 Gender (M/F)577/226544/221 Age (mean,y)62,2 + 13,963,4 + 13,6 Reason for ICU entry Cardiac surgery493 (63%)477 (62%) Neurologic injury30 (4%)33 (4%) Thoracic surgery56 (7%)66 (9%) or respiratory insufficiency Abdominal surgery 58 (7%)45 (6%) or peritonitis Non cardiac vascular32 (4%)30 (4%) surgery Multiple trauma 35 (4%)33 (4%) or severe burns Transplantation44 (6%)46 (6%) Other35 (4%)35 (5%) History of diabetes103 (13%)101 (13%) Blood glucose level > 6,1 mmol/l598 (76%)557 (73%) > 11,1 mmol/l101 (13%)81 (11%) prospective, randomized, controlled monocenter (SICU), 1 year study adults, MV, n = 1548

7 7 Conventional treatmentIntensive Treatmentp n Insulin if glucose > 11,9 mmol/l glucose > 6,1 mmol/l Adjustment to 10 < glucose < 11,1 mmol/l 4,4 < glucose < 6,1 mmol/l measuresundiluted arterial blood 1x / 1 – 4h kcal J19 g glucose/h9 g glucose/h kcal J725 kcal/kg/day25 kcal/kg/day Administration307 (39,2%)755 (98,7%)< 0,001 of insulin n (%) IU/day - median interquartile range – 100< 0,001 Duration of insulin / % of ICU stay - median67100< 0,001 - interquartile range Morning blood Glucose (mmol/l) - all patients8,55,7< 0,001 - insulin9,65,7< 0,001 STUDY DESIGN

8 8 MORTALITY Intensive Insuline Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345 :

9 9 Conventional IntensivepRelative Risk TreatmentTreatmentReduction %% Mortality ICU > J520,210,60,00543 % Mortality intraH 26,316,80,0134 % Septicemia7,84,20,00346 % ATB > 10 d17,111,6< 0,00135 % ARF + RRT8,24,20,00741 % Polyneuropathy18,970,00144 % Hypoglycemia639 OUTCOME Intensive Insuline Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345 :

10 10 Bactéricidie intraçellulaire des PN Réserve oxidative des PN Pouvoir dopsonisation Capacité de liaison Ac – Ag (glycosylation des Ig) Expression iCR3b par Candida albicans Effet inotrope négatif / canaux K - ATP Stress oxidatif, R° cytosoliques VD endothéliale coronaire NO – dépendante Etat prothrombotique [AGL] / toxicité myocarde ischémique VD endothéliale NO – dépendante Acidose intracellulaire (lactate) [glutamate] neuroexcitateur Hostetter, J Infect Dis 1990 Kwoun, J Parenter Enteral Nutr 1997 Geerlings, FEMS Immunol Med Microbiol 1999 Gore, J Trauma 2001 Sieber, Crit Care Med 1992 Williams, Circulation 1998 Scott, Stroke 1999 Schurr, Ann NY Acad Sci 1999 Lin, Neurosci Letter 2000 Capes, Stroke 2001 Akbari, J Vazsc Surg 1998 Williams, Circulation 1998 Ljungqvist, Surgery 2000 Nishikawa,, Nature 2000 Capes, Lancet 2000 Groeneveld, Crit Care 2002 Kersten, Am J Physiol 2001 DAmico, Diabetologica 2001 Infections Cicatrisation SNC Myocarde INSULIN : " a wonder drug in the critically ill ? " Hyperglycémie de stress Groeneveld, Crit Care 2002 Effets propres

11 11 Bronsveld, Crit Care Med 1985 Law, Circ Shock 1989 Diaz, Circ 1998 Scott, Stroke 1999 Lazar, Ann Thorac Surg 2000 Van Campen, Heart Metabol 2001 Scott, J Neuro Neurosurg Psych 2001 Das, Crit Care 2002 GIK Morbidité pathologie ischémique myocardique et neurologique Effet anabolisant glucose uptake pyruvate dehydrogenase IGF-1 binding protein, IGF-1 synthèse protéique Effet anti – inflammatoire TNF ICAM (MPS, PN, endothel) production R° inhibition MIF NO endothéliale Apoptose post-ischémique Timmins, Crit Care Med 1996 Rao, J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Ferrando, Ann Surg 1999 Nygren, Am J Physiol 2001 Mongan, Am J Physiol 2001 Das, Nutrition 2001 Booth, Am J Physiol 2001 Das, Crit Care 2002 Rao, J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Jonassen, Circ Res 2001

12 12 Stratégie Thérapeutique [1] Principes Application à tout patient ICU Ø glycémie Protocolisation But 4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l (80 < glycémie < 110 mg/dl ) Technique Mesure sang artériel- KTa - site / hémofiltre … ??? sang capillaire (validé par 1 contrôle laboratoire/24h) Insuline Insuline ordinaire (IO) dilution dans NaCl 0,9% 1 UI IO / 1 ml NaCl 0,9% administration en SE continu (stabilité après reconstitution : 24h lumière sans incidence) Ray, Crit Care Med 2001

13 13 MésureRésultatCAT Glycémie [G] à ladmission [G] > 11,1 mmol/l ([G]> 220 mg/dl) 6,1 < [G] < 11, 1 mmol/l (110 < [G] < 220 mg/dl) [G] < 6,1 mmol/l ([G] < 110 mg/dl) IO 2 – 4 UI/h, voire plus … IO 1 – 2 UI/h Pas IO Surveillance [G] / 4h Surveillance [G] 1 x / 2h jusquà normalisation [G] > 7,8 mmol/l ([G] > 140mg/dl) 6,1 < [G] < 7,8 mmol/l (110 < [G] < 140 mg/dl) [G] presque normalisé IO de 1 – 2 UI/h IO de 0,5 – 1 UI/h Adaptation IO par 0,1 – 0,5 UI/h Surveillance [G] 1 x / 4h IO = insuline ordinaire [G] presque normalisé [G] normale 3,3 < [G] < 4,4 mmol/l (60 < [G] < 80 mg/dl ) 2,2 < [G] < 3,3 mmol/l (40 < [G] < 60 mg/dl) [G] < 2,2 mmol/l ([G] < 40 mg/dl) Adaptation IO par 0,1 – 0,5 UI/h IO inchangé IO à diminuer, contrôle [G] à 1h IO stop, augmenter apport Glucose, contrôle [G] à 1h IO stop, augmenter apport Glucose, bolus glucose IV (par 10g), contrôle [G] à 1h Stratégie Thérapeutique [2] 4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l (80 < glycémie < 110 mg/dl)

14 14 6 – 8 déterminations de la glycémie / 24h en moyenne / patient Faisabilité Efficacité Innocuité Nécessité de ladhésion du personnel pour lapplication du protocole Quid ? … lors de la mutation du patient en secteur conventionnel …

15 15 Stratégie Thérapeutique [3] Intégration dans une approche thérapeutique métabolique et nutritionnelle globale lors de lagression aiguë Early Enteral Feeding Kcal (glucides, lipides) / protéines Equilibre hydro-éléctrolytique : PO 4, MgSO 4 Micronutriments …

16 16 Stratégie Thérapeutique [4] Situations particulières " à risque " Transport intrahospitalier Introduction / Modifications médicaments- catécholamines - corticostéroïdes, … Introduction / Modifications techniques - EER, chang.VVC… Mutation USI en secteur conventionnel

17 17 Conclusion Hyperglycémie - Insulinorésistance non seulement simple marqueur de gravité MAIS NEFASTE en soi Usage généralisée de linsulinothérapie intensive en USI Disponibilité Sécurité Coût faible … pour gagner gros … 4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l

18 18 Bibliographie MedLine 1985 – 2002 Keywords : insulin, intensive therapy, intensive care


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