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LA CHIRURGIE DES CANCERS DU COL UTERIN A. JALIL, S.LAHMIDANI Am.SOUADKA T. EL HARROUDI, F. TIJAMI Service de chirurgie carcinologique I Institut National.

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1 LA CHIRURGIE DES CANCERS DU COL UTERIN A. JALIL, S.LAHMIDANI Am.SOUADKA T. EL HARROUDI, F. TIJAMI Service de chirurgie carcinologique I Institut National dOncologie Rabat

2 INTRODUCTION Second cancer chez la femme: 2000: cas décès Parkin Lancet 2001 Dépistage: diminution de lincidence et de la mortalité Pays en développement: 80% des cas, (stades avancés ++) Facteurs de risque: HPV 16 et 18, 90 % des cas LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN

3 Traitement multidisciplinaire: - Stades localisés : chirurgie: traitement de choix bon contrôle Loco régional chirurgie fonctionnelle staging - Stades localement avancés: Radio chimiothérapie concomitante Actuellement chimiothérapie néo adjuvante –chirurgie ? Chirurgie de rattrapage

4 LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN Staging: - Clinique, Examen sous AG (FIGO) - TDM, MRI: extension pelvienne et ganglionnaire - PET – scan - Staging chirurgical ganglion sentinelle

5 Staging Won Park 36 cas: IB, IIA IRM – PET scan - Surgery Stadification chirurgicale (anapath) Stade FIGO 67% MRI 84% N+ PET 78% MRI 67% japanese.J.of.clin.Oncology 2005

6 LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN Facteurs pronostiques: - Stade, volume tumoral, paramètres - Atteinte ganglionnaire, atteinte des tranches de section - Profondeur dinvasion, emboles lymphovasculaires - Age, comorbidité, anémie Groupes pronostiques: - Stades précoces sans facteurs défavorables: IA, IB1, IIA - Stades localement avancés: IB2, IIA bulky, IIB, IVA

7 Carcinome in situ: Conisation in sano Hystérectomie simple conservatrice Carcinome micro invasif IA1: P < 3 mm – L< 7 mm Conisation Hystérectomie IA2: N+ 10% ou si emboles vasculaires Hystérectomie + curage LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES

8 IA2 - IB1- IIA Controverses IB2, IIB proximal Chirurgie: TTT de choix LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES

9 Colpohystérectomie totale radicale Paramètres Collerette vaginale 2 cm Lymphadénectomie pelvienne bilatérale LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES

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12 TTT adjuvant Risque élevé: N+ Paramètres Marges + Bendetti, cancer 2004 Risque intermédiaire Emboles vasculaires Invasion stromales T>4 cm

13 Résultats Grisaru. Cancer cas: IA2 – IB2 Chirurgie radicale Trois facteurs indépendants du pronostic: - invasion stromale < 10 mm - N (-) - Lympho vascular space involvement Survie sans récidive Groupe bon pronostic 95% HO.CM 89% Score prédictif de récidive LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES

14 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Résultats LANDONI - Essai randomisé 343 cas IB IIA - suivi 87 mois : 80% Chir 82% RT - Adénocarcinome: supériorité de la chirurgie (70% / 59% RT) GRISARU: - survie à 5 ans sans récidive 95% - Groupe bon pronostic

15 CANCERS DU COL UTERIN STADES FIGO IA2, IB1, IIA Essai randomisé: Essai randomisé: Landoni Hystérectomie radicale vs radiothérapie exclusive

16 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Avantages Bon contrôle loco régional Staging G.S Préservation: Ovarienne Sexuelle Fertilité Morbidité minime Coeliochirurgie

17 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Technique du ganglion sentinelle Colorimétrique ou isotopique Prélèvement laparoscopique trans ou rétro péritonéale Identification Plante (70 cas) Barranger (33 cas) Bleu 79% combinée 93% 87% Faux négatifs: 0 – 11%

18 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Intérêt du ganglion sentinelle Curage électif N+ Stade IA: 4,8 % Stade IB: 0-17 % Stade IIA: % Stade IIB: % Meilleure stadification IHC. Cyto kératines Stratégie pré thérapeutique.

19 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Transposition ovarienne première Femme jeune T< 2 cm Carcinome bien différencié Sutton: 990 cas IB métastases ovariennes: 0,5% carcinome épidermoide 1,7% ADK GOG study. Ann. J of obst

20 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Préservation de la fertilité Trachéotomie radicale vaginale + lymphadénectomie laparoscopique Femme jeune T< 2 cm - N(-) Dargent: (47 cas) 4 % récidive Grossesse 33-62% Sonoda: (350 cas) Grossesse 50% Gynecol.oncol 04

21 LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Préservation nerveuse Nerfs sympathiques et parasympathiques pelviens Diminuer les séquelles : - vésicales : Atonie - rectales : constipation - sexuelles : Dyspareunie

22 chirurgie des stades localement avancés IB2 IIB III IVA Traitement de base: Radio chimiothérapie Problème de staging pré thérapeutique TTT optimal Actuellement : Association CT néo adjuvante / chirurgie

23 Place de la chirurgie dans les stades localement avancés STAGING ganglionnaire Surgery= gold standard - Micro métastases - N < 5 mm Para aortic lymph node metastasis after PET CT (-) NFaux négatif P - Morice54IB2 11% III J.C.Oncol 2008 kang248%2008

24 Place de la chirurgie dans les stades localement avancés N+ lombo aortique après RT CT exclusive 73 cas: IB2 :16 II : 57 CLA N+ : 18% +++ DF survival 24 mois: 17% staging pré thérapeutique +++ P.Morice. Ann of surgical oncology 2007

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26 Impact de la chirurgie de staging Leblanc 111 cas – IB2 IVA C.L.A laparoscopique 27 N+ TTT optimal N- Aucune différence entre N+ < 5mm Intérêt thérapeutique Gynecol.oncol.2007

27 Impact de la chirurgie de staging Vergote Mauvais PC - N+ lombo aortiques - Stade III - Adénocarcinome TTT - Anti angiogénique - CT de consolidation

28 Place de la chirurgie dans les stades localement avancés Association chimio néo adj /chir EORTC Éviter la résistance croisée entre chimio / RT Possibilité chir post CT Evaluer la réponse à la CT dinduction Nouveau standard ?

29 Place de la chirurgie dans les stades localement avancés Gonzalez Ann. of Oncology 2003

30 LA CHIRURGIE DES STADES AVANCÉS Chirurgie de rattrapage: récidive poursuite évolutive Stades IVA centropelviens Exentération pelvienne: ultra radical surgery Survie à 2 ans: 45 %

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32 FILM


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