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La gonarthrose. La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans.

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1 La gonarthrose

2 La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

3 La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par : –Des déformations fémoro-tibiales –Des altérations des surfaces articulaires –Des séquelles traumatiques osseuses –Des méniscectomies –Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques (réversibles selon Berman ??)

4 La conformation ou le morphotype explique souvent larthrose latéralisée

5 La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut daxe favorise lusure dun compartiment Lusure accentue la déviation

6 La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 % La déviation est fémorale le plus souvent

7 Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

8 Larthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec larthrose F-T latéralisée

9 Il faut examiner les patients lors de la marche Décompensation ligamentaire externe lors de lappui

10 Symptômes habituels Douleurs Hydarthrose Instabilité

11 Il y a plusieurs manières de classer les lésions du cartilage Selon le type dinvestigation : –Radiographie conventionnelle –Arthroscopie –Histologie –IRM, arthroscanner

12 Classification des lésions des cartilages vues en arthroscopie –Cartilage ramolli (dépressible au palpateur) –Fissures linéaires –Fissures en étoile –Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe) –Ulcérations profondes –Os sous-chondral à nu sur une large surface

13 Il y a plusieurs classifications radiologiques (Kellgreen Lawrence) Stade 1 Ostéophytes mineurs Stade 2 Ostéophytes sans pincement articulaire Stade 3 Pincement articulaire modéré Stade 4 Pincement articulaire avec condensation sous chondrale Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

14 Classification de Ahlbäck Usure 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

15 Classification des lésions vues en IRM Stade O Cartilage normal Stade 1 Gonflement et ramollissement Stade 2 Perte de substance < 50% Stade 3 Perte de substance > 50% Stade 4 Os sous chondral à nu

16 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Classification IRM Documents Y Carillon

17 LIRM peut permettre grâce à des artifices techniques de mesurer le volume du cartilage fémoro-tibial Documents Y Carillon

18 Lésions méniscales Œdème Epanchement Autres apports de lIRM en plus des lésions des cartilages, lIRM montre : Documents Y Carillon

19 LIRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale Documents Y Carillon

20 Evaluation des lésions du cartilage Localisation dans le genou (quadrants) Surface - En pourcentage - En cm2 - Par compartiment

21 Evolution de larthrose fémoro-tibiale interne Lusure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse

22 Usure très antérieure du plateau interne au cours dune PTG

23 Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998 Les ostéophytes sont les premiers signes de larthrose

24 La gonarthrose entraîne la rupture du LCA Inversement, la rupture du LCA provoque larthrose (la section du LCA est un modèle expérimental de larthrose chez lanimal) Les ostéophytes ferment léchancrure et usent le LCA

25 LCA disparu LCA encore présent Gonarthrose globale

26 Les ostéophytes Noter les ostéophytes périphériques et aussi les ostéophytes tibiaux développés sur la surface préspinale responsables de flexum en venant buter contre le fémur en extension

27 Appui bipodal Schuss Profil en appui Les radiographies qui montrent lusure Les radiographies qui montrent lusure

28 Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse laxité dusure mise en évidence par un cliché en valgus forcé Analyser la laxité

29 Cette laxité est visible à la marche, lors de lappui monopodal : décompensation Quand la déformation saccentue, il apparaît une laxité dans la convexité laxité de distension Baîllement Subluxation

30 Laxité interne dusure Stress en valgus Laxité externe de distension ± Stress en varus

31 Varus réductible Il y a des décompensations complexes avec des laxités globales qui rendent très difficiles la rééquilibration avec des prothèses Valgus réductible mais il persistera une laxité interne

32 Telégoniométrie debout Angle HKA Angle F Angle T Bâillement La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur mesurer langle F et langle T F T

33 Dans la gonarthrose en varus la déformation siège au tibia contrairement à la gonarthrose en valgus où elle siège le plus souvent au fémur

34 Mesures chez des gonarthrosiques avec genu valgum (thèse de David DESME) Angle HKA Angle F Angle F et T Le valgus est majoritairement dorigine fémorale

35 –La phase dappui monopodal est raccourcie par esquive dappui, douleur, déficience musculaire. –La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées. La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de léquilibre et du mouvement

36 Cest pour retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées Merle dAubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

37 Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire –médicaments –infiltrations –physiothérapie –diminution du poids et de lactivité nont quune action symptomatique Traitement de la gonarthrose

38 Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années léchéance de larthroplastie Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à leffort ne sont pas suffisantes pour que lon propose cette solution à des sujets jeunes et actifs Lostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge La chirurgie

39 La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux dostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est dobtenir léquilibre

40 Faillite du hauban externe Charge du compartiment interne : (Waugh et Johnson : marche sur plateau de force) = 74 % du poids = 100 % pour 1 genu varum de 10°

41 Équilibre (Blaimont) Biceps Lélectromyographie des muscles stabilisateurs externes a montré le rôle essentiel du biceps et du tenseur du fascia lata TFL

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43 Équilibre Moment musculaire/moment gravitaire P. A = M. B

44 Démonstration de la nécessité déquilibrer en créant une hypercorrection (Blaimont) Une hypercorrection en valgus est donc nécessaire pour que léquilibre soit réalisé : MP = MM Patient de 70 kg, son axe gravitaire et les distances du genou par rapport à cet axe

45 « Hypercorrection » ne signifie pas de créer une déformation excessive de ce genre

46 Une hypercorrection en valgus est nécessaire Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés  moduler en fonction de lâge, du poids, de la taille, de lusure, de létat ligamentaire et musculaire Mais ! Lhypercorrection fait craindre une dégradation possible du compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans) Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

47 Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12° Il nest pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe Préop Postop préop

48 1- Ostéotomie douverture Autogreffe (iliaque) Allogreffe (tête fémorale Substitut osseux

49 Contrôle opératoire 1 - Appliquer les 2 compartiments 2 – contrôler en faisant du varus forcé Contrôle radioscopique Une tige matérialisant le tibia doit passer en dedans de la tête fémorale (30 à 40 mm) 1° = 7 à 8 mm

50 Contrôle opératoire de la correction PréopPostop 5° = 35 mm 35 mm On peut matérialiser le centre du fémur par un répère métallique placé sur la peau sous radioscopie, ainsi quun autre répère correspondant au but à réaliser On peut les percevoir sous les champs opératoires

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60 Correction correcte Hypercorrection excessive

61 Ostéotomie douverture interne Avantages –Simplicité –Pas dostéotomie du péroné –Pas de paralysie du SPE –(aucune sur 428 ouvertures) –Mobilisation précoce du genou 12 ans

62 Inconvénients –Nécessité dinterposer un greffon –Consolidation lente –Lappui est retardé –Pertes angulaires par tassement –Allongement du membre –Abaissement relatif de la rotule Ostéotomie douverture interne

63 Ostéotomie douverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Post-op 1 an 3 ans Valgus 4°

64 1 an 2 ans

65 Flexion complète possiblea près ostéotomie

66 Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné 2- Ostéotomie de fermeture externe

67 Ostéotomie de fermeture externe Lame-plaque col-de-cygne(Descamps)

68 Ostéotomie de fermeture externe (Kirgis) Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet dextériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare

69 Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Ostéotomie de fermeture externe

70 3 - Ostéotomie curviplane (Blaimont)

71 Inconvénients –Technique un peu complexe –Présence de 6 incisions près de larticulation –Infections sur broches (1,5 à 7 %) –Pertes angulaires après ablation du cadre –Pseudarthroses (2 à 5 %) –SPE (1,5 à 7 %) Ostéotomie curviplane

72 Avantages –Résection moindre du péroné –Pas de perte de longueur –Réajustement secondaire possible –Seule technique pour les déviations majeures –Centrage fémoro-patellaire –Avancement de la TTA (Maquet) Ostéotomie curviplane

73 Gestes associés aux ostéotomies Arthroscopies : 3 % Arthrotomies : 28 % – Méniscectomies – Transposition de la tubérosité tibiale – Ostéophytes – Greffes en mosaïque – Ligamentoplasties du LCA

74 Gestes associés aux ostéotomies Transposition de la tubérosité tibiale ± régularisation de la rotule

75 La solution la plus logique serait de faire une libération ligamentaire postérieure On se contente plutôt de corriger au niveau de lostéotomie En cas de flexum : Majoration de la force appliquée à la rotule Le flexum prive la rotule de sa position de repos Gestes associés aux ostéotomies

76 Flexum en rapport avec un ostéophyte tibial antérieur Parfois le flexum saméliore en supprimant les ostéophytes antérieurs

77 Il ne faut associer ouverture et fermeture quen cas dinégalité Une ouverture allonge le membre Une fermeture le raccoucit

78 Les résultats fonctionnels sont bons Langlais Vielpeau : 81 % après 5 ans Bouharras Hoet et Watillon : 74 % après 5 ans et 64 % après 10 ans Lootvoet : 71 % après 8 ans (193 cas) Coventry : 60 % après 10 ans et 15 ans (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring) Hernigou : sur 93 genoux, il y avait 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 % après 20 ans. Parmi les échecs, il y a eu 31 cas non réopérés, 28 réopérés dont 15 par prothèses et 13 par ostéotomies itératives (12 perdus de vue)

79 Indications des ostéotomies un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de linterligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale Profil du bon candidat à une ostéotomie

80 Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans

81 Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck) % 60 % de bons résultats

82 Limites de lostéotomie État du compartiment interne et externe

83 Limites de lostéotomie Le compartiment externe doit être correct car il va reprendre en charge une partie des contraintes +12 ans

84 En cas de varus résiduel On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991) (soit ouverture, soit fermeture) Ostéotomie douverture en jouant avec le matériel restant 3 mois

85 Le traitement de la gonarthrose externe sur genu valgum Origine fémorale le plus souvent

86 Gonarthrose externe sur genu valgum Dans le genu valgum une normo- correction suffit (180°) (La laxité interne est peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)

87 Dans les stades 3 et 4, lostéotomie est dépassée

88 Ostéotomie de fermeture interne du fémur Plusieurs types dostéotomies possibles

89 Ostéotomie douverture externe du fémur

90 Résultats des ostéotomies fémorales Les résultats sont très bons pour Healy et Krackow dans 93 % des cas, avec un recul de 4 ans pour 15 cas (valgus de 1 à 5°) Mc Dermott : 22 améliorations sur 24 cas Tjornstrand : 18 cas, 6 reprises en 7 ans Mathews : 57 % de complications pour 21 cas et 19 % des patients ont été repris par prothèse

91 Ostéotomie de fermeture interne du tibia Simplicité

92 Risques de linterligne oblique

93 Arthrose fémoro-patellaire associée à une AFTE Larthrose rutulienne est majeure chez une femme de 55 ans : indication possible de Prothèse FP + ostéotomie de varisation

94 Bilan fin 2004: Prothèses totales Ostéotomies Prothèses uni PTG Ostéotomies PUC Lostéotomie, tient encore une place importante malgré les progrès des prothèses du genou ( Les prothèses sont limitées par lusure du métal et du polyéthylène) Expérience personnelle

95 Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans lavenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en mosaïque susceptible de traiter des lésions de surface modérées

96 Rééducation du genou arthrosique Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire Supprimer les douleurs par traction Renforcer le hauban externe Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++) Tonifier les rétroverseurs du bassin gestionnaire de léquilibre du squelette Corriger le flexum Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments Comment renforcer les haubans externes Travail contre résistance en décubitus latéral

97 Dans les stades 3 et 4, surtout après 70 ans, on doit proposer des prothèses du genou. (Voir chapitre spécial)

98 Fin

99 Gonarthrose et ostéochondromatose En marge de la gonarthrose

100 Ostéochondromatose synoviale

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103 Chondrocalcinose

104 PR

105 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique? Q 2: Quelles radiographies demandez-vous? Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ? Q 4: Quelle va être lévolution spontanée? Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de lexamen?

106 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique?

107 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique? Rechercher la présence dun épanchement articulaire et dun kyste poplité Rechercher lexistence dun flexum passif et mesurer le déficit de flexion Rechercher la présence de craquements sur linterligne interne, dune instabilité qui pourraient signifier lexistence dune dilacération méniscale Rechercher lexistence dune laxité externe à lexamen et surtout à la marche signifiant la décompensation du varus Rechercher labsence de tiroir antérieur qui prouve le bon état du LCA Rechercher labsence de participation rotulienne (rabot, douleur FP, subluxation)

108 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?

109 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 2: Quelles radiographies demandez-vous? Radios en schuss D et G : pincement plus net que sur la radio debout Radios de face en appui unipodal à la recherche du baîllement externe Radio de la FP à 30° de flexion Telégonométrie des membres inférieurs pour mesurer lanomalie daxe Une radio de profil en tiroir antérieur rarement, si lon veut être sûr de la présence du LCA Une IRM si lon a un doute sur une dilacération du ménisque interne

110 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?

111 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ? Un amaigrissement rapide avec une consultation spécialisée en diététique et des conseils plus spécialisés en fonction des résultats obtenus Une rééducation des membres inférieurs afin de renforcer les muscles et parvenir à compenser la tendance au varus (renforcer les haubans externes, tenseur de fascia lata et biceps en priorité). Lexercice physique+++ Les chondroprotecteurs nauront plus deffet au stade de pincement net Le traitement médical naura plus quun effet symptomatique La viscosupplémentation peut améliorer transitoirement les douleurs en attendant les effets bénéfiques du régime et du traitement chirurgical

112 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 4: Quelle va être lévolution spontanée?

113 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 4: Quelle va être lévolution spontanée? Si lamaigrissement nest pas obtenu Si les muscles déficients saltèrent encore plus avec la sédentarité Le varus va se décompenser avec une faillite ligamentaire externe et un pincement interne. Les ostéophytes vont se développer limitant les amplitudes, fermant léchancrure intercondylienne et menaçant le LCA La FP va participer douloureusement aussi Un flexum va sinstaller Lusure interne va aboutir à une cupule tibiale Limpotence va augmenter

114 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de lexamen?

115 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de linterligne interne Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de lexamen? Une ostéotomie palliative de valgisation est à conseiller rapidement tout en continuant toutes les mesures précédentes (techniques variées au tibia : ouverture, fermeture ou curviplane). On peut espérer prolonger ce genou de 10 à 15 ans avant de passer à la prothèse Si lexamen a montré une lésion méniscale et un épanchement, il sera possible de faire une régularisation par arthroscopie en même temps que lostéotomie Si des ostéophytes sont particulièrement gênants, on pourra les régulariser Une prothèse du genou est contre indiquée à 58 ans sauf arthrose de stade 4


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