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La gonarthrose.

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Présentation au sujet: "La gonarthrose."— Transcription de la présentation:

1 La gonarthrose

2 La gonarthrose statique
Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

3 La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par :
Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques (réversibles selon Berman ??)

4 La conformation ou le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée

5 La gonarthrose interne sur genu varum
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment L’usure accentue la déviation

6 La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %
La déviation est fémorale le plus souvent

7 Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

8 L’arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l’arthrose F-T latéralisée

9 Il faut examiner les patients lors de la marche
Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui

10 Symptômes habituels Douleurs Hydarthrose Instabilité

11 Il y a plusieurs manières de classer les lésions du cartilage
Selon le type d’investigation : Radiographie conventionnelle Arthroscopie Histologie IRM, arthroscanner

12 Classification des lésions des cartilages vues en arthroscopie
Cartilage ramolli (dépressible au palpateur) Fissures linéaires Fissures en étoile Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe) Ulcérations profondes Os sous-chondral à nu sur une large surface

13 Il y a plusieurs classifications radiologiques (Kellgreen Lawrence)
Stade 1 Ostéophytes mineurs Stade 2 Ostéophytes sans pincement articulaire Stade 3 Pincement articulaire modéré Stade 4 Pincement articulaire avec condensation sous chondrale Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

14 Classification de Ahlbäck
Usure < 50% à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

15 Classification des lésions vues en IRM
Stade O Cartilage normal Stade 1 Gonflement et ramollissement Stade 2 Perte de substance < 50% Stade 3 Perte de substance > 50% Stade 4 Os sous chondral à nu

16 Classification IRM Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Documents Y Carillon

17 L’IRM peut permettre grâce à des artifices techniques de mesurer le volume du cartilage fémoro-tibial Documents Y Carillon

18 Autres apports de l’IRM en plus des lésions des cartilages, l’IRM montre :
Lésions méniscales Œdème Epanchement Documents Y Carillon

19 L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale
Documents Y Carillon

20 Evaluation des lésions du cartilage
Localisation dans le genou (quadrants) Surface - En pourcentage - En cm2 - Par compartiment

21 Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne
L’usure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse Ant

22 Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG

23 Les ostéophytes sont les premiers signes de l’arthrose
Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998

24 La gonarthrose entraîne la rupture du LCA
Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose (la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)

25 Gonarthrose globale LCA disparu LCA encore présent

26 Les ostéophytes Noter les ostéophytes périphériques et aussi les ostéophytes tibiaux développés sur la surface préspinale responsables de flexum en venant buter contre le fémur en extension

27 Les radiographies qui montrent l’usure
Appui bipodal Schuss Profil en appui

28 Analyser la laxité mise en évidence par un
Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse “laxité d’usure” mise en évidence par un cliché en valgus forcé

29 Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal :
Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité laxité de distension Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : décompensation Baîllement Subluxation

30 Laxité interne d’usure Laxité externe de distension
Laxité interne d’usure Laxité externe de distension Stress en varus Stress en valgus

31 Valgus réductible mais il persistera une laxité interne
Il y a des décompensations complexes avec des laxités globales qui rendent très difficiles la rééquilibration avec des prothèses Valgus réductible mais il persistera une laxité interne Varus réductible

32 La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur mesurer l’angle F et l’angle T
Telégoniométrie debout Angle HKA Angle F Angle T Bâillement F T

33 Dans la gonarthrose en varus la déformation siège au tibia contrairement à la gonarthrose en valgus où elle siège le plus souvent au fémur

34 Mesures chez des gonarthrosiques avec genu valgum
(thèse de David DESME) Angle HKA Angle F et T Angle F Le valgus est majoritairement d’origine fémorale

35 La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement
La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

36 C’est pour retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées
Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

37 Traitement de la gonarthrose
Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire médicaments infiltrations physiothérapie diminution du poids et de l’activité n’ont qu’une action symptomatique

38 La chirurgie Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

39 La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies
Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est d’obtenir l’équilibre

40 Faillite du hauban externe
Charge du compartiment interne : (Waugh et Johnson : marche sur plateau de force) = 74 % du poids = 100 % pour 1 genu varum de 10° Faillite du hauban externe

41 Équilibre (Blaimont) TFL Biceps
L’électromyographie des muscles stabilisateurs externes a montré le rôle essentiel du biceps et du tenseur du fascia lata

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43 Équilibre Moment musculaire/moment gravitaire
P . A = M . B

44 Démonstration de la nécessité d’équilibrer en créant une hypercorrection (Blaimont)
Patient de 70 kg, son axe gravitaire et les distances du genou par rapport à cet axe Une hypercorrection en valgus est donc nécessaire pour que l’équilibre soit réalisé : MP = MM

45 « Hypercorrection » ne signifie pas de créer une déformation excessive de ce genre

46 Une hypercorrection en valgus est nécessaire
Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés  moduler en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de l’usure, de l’état ligamentaire et musculaire Mais ! L’hypercorrection fait craindre une dégradation possible du compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans) Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

47 Préop Postop préop Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12° Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe

48 1- Ostéotomie d’ouverture
Autogreffe (iliaque) Allogreffe (tête fémorale Substitut osseux

49 Contrôle radioscopique
Contrôle opératoire Contrôle radioscopique Une tige matérialisant le tibia doit passer en dedans de la tête fémorale (30 à 40 mm) 1° = 7 à 8 mm 1 - Appliquer les 2 compartiments – contrôler en faisant du varus forcé

50 Contrôle opératoire de la correction
35 mm 5° = 35 mm On peut matérialiser le centre du fémur par un répère métallique placé sur la peau sous radioscopie, ainsi qu’un autre répère correspondant au but à réaliser On peut les percevoir sous les champs opératoires Préop Postop

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60 Correction correcte Hypercorrection excessive

61 Ostéotomie d’ouverture interne
Avantages Simplicité Pas d’ostéotomie du péroné Pas de paralysie du SPE (aucune sur 428 ouvertures) Mobilisation précoce du genou 12 ans

62 Ostéotomie d’ouverture interne
Inconvénients Nécessité d’interposer un greffon Consolidation lente L’appui est retardé Pertes angulaires par tassement Allongement du membre Abaissement relatif de la rotule

63 Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®)
Post-op an ans Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Valgus 4°

64 1 an ans

65 Flexion complète possiblea près ostéotomie

66 2- Ostéotomie de fermeture externe
Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné

67 Ostéotomie de fermeture externe Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)

68 Ostéotomie de fermeture externe
Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare (Kirgis)

69 Ostéotomie de fermeture externe
Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

70 3 - Ostéotomie “curviplane”
(Blaimont)

71 Ostéotomie “curviplane”
Inconvénients Technique un peu complexe Présence de 6 incisions près de l’articulation Infections sur broches (1,5 à 7 %) Pertes angulaires après ablation du cadre Pseudarthroses (2 à 5 %) SPE (1,5 à 7 %)

72 Ostéotomie “curviplane”
Avantages Résection moindre du péroné Pas de perte de longueur Réajustement secondaire possible Seule technique pour les déviations majeures Centrage fémoro-patellaire Avancement de la TTA (Maquet)

73 Gestes associés aux ostéotomies
Arthroscopies : 3 % Arthrotomies : 28 % Méniscectomies Transposition de la tubérosité tibiale Ostéophytes Greffes en mosaïque Ligamentoplasties du LCA

74 Gestes associés aux ostéotomies
Transposition de la tubérosité tibiale ± régularisation de la rotule

75 Gestes associés aux ostéotomies
En cas de flexum : Majoration de la force appliquée à la rotule Le flexum prive la rotule de sa position de repos La solution la plus logique serait de faire une libération ligamentaire postérieure On se contente plutôt de corriger au niveau de l’ostéotomie

76 Parfois le flexum s’améliore en supprimant les ostéophytes antérieurs
Flexum en rapport avec un ostéophyte tibial antérieur

77 Une ouverture allonge le membre Une fermeture le raccoucit
Il ne faut associer ouverture et fermeture qu’en cas d’inégalité

78 Les résultats fonctionnels sont bons
Langlais Vielpeau : 81 % après 5 ans Bouharras Hoet et Watillon : 74 % après 5 ans et 64 % après 10 ans Lootvoet : 71 % après 8 ans (193 cas) Coventry : 60 % après 10 ans et 15 ans (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring) Hernigou : sur 93 genoux, il y avait 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 % après 20 ans. Parmi les échecs, il y a eu 31 cas non réopérés, 28 réopérés dont 15 par prothèses et 13 par ostéotomies itératives (12 perdus de vue)

79 Indications des ostéotomies
Profil du bon candidat à une ostéotomie un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale

80 Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans

81 Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)
84 % % de bons résultats

82 Limites de l’ostéotomie
État du compartiment interne et externe

83 Limites de l’ostéotomie
+12 ans Le compartiment externe doit être correct car il va reprendre en charge une partie des contraintes

84 Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant
En cas de varus résiduel On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991) (soit ouverture, soit fermeture) 3 mois Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant

85 Le traitement de la gonarthrose externe sur genu valgum
Origine fémorale le plus souvent

86 Gonarthrose externe sur genu valgum
Dans le genu valgum une normo-correction suffit (180°) (La laxité interne est peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)

87 Dans les stades 3 et 4, l’ostéotomie est dépassée

88 Ostéotomie de fermeture interne du fémur
Plusieurs types d’ostéotomies possibles Ostéotomie de fermeture interne du fémur

89 Ostéotomie d’ouverture externe du fémur

90 Résultats des ostéotomies fémorales
Les résultats sont très bons pour Healy et Krackow dans 93 % des cas, avec un recul de 4 ans pour 15 cas (valgus de 1 à 5°) Mc Dermott : 22 améliorations sur 24 cas Tjornstrand : 18 cas, 6 reprises en 7 ans Mathews : 57 % de complications pour 21 cas et 19 % des patients ont été repris par prothèse

91 Ostéotomie de fermeture interne du tibia
Simplicité

92 Risques de l’interligne oblique

93 Arthrose fémoro-patellaire associée à une AFTE
L’arthrose rutulienne est majeure chez une femme de 55 ans : indication possible de Prothèse FP + ostéotomie de varisation

94 Expérience personnelle
L’ostéotomie, tient encore une place importante malgré les progrès des prothèses du genou (Les prothèses sont limitées par l’usure du métal et du polyéthylène) Expérience personnelle Bilan fin 2004: Prothèses totales Ostéotomies Prothèses uni PTG Ostéotomies PUC

95 Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en mosaïque susceptible de traiter des lésions de surface modérées

96 Rééducation du genou arthrosique
Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire Supprimer les douleurs par traction Renforcer le hauban externe Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++) Tonifier les rétroverseurs du bassin “gestionnaire de l’équilibre du squelette” Corriger le flexum Comment renforcer les haubans externes Travail contre résistance en décubitus latéral

97 Dans les stades 3 et 4, surtout après 70 ans, on doit proposer des prothèses du genou. (Voir chapitre spécial)

98 Fin

99 En marge de la gonarthrose Gonarthrose et ostéochondromatose

100 Ostéochondromatose synoviale

101

102

103 Chondrocalcinose

104 PR

105 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique? Q 2: Quelles radiographies demandez-vous? Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ? Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée? Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen?

106 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique?

107 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique? Rechercher la présence d’un épanchement articulaire et d’un kyste poplité Rechercher l’existence d’un flexum passif et mesurer le déficit de flexion Rechercher la présence de craquements sur l’interligne interne, d’une instabilité qui pourraient signifier l’existence d’une dilacération méniscale Rechercher l’existence d’une laxité externe à l’examen et surtout à la marche signifiant la décompensation du varus Rechercher l’absence de tiroir antérieur qui prouve le bon état du LCA Rechercher l’absence de participation rotulienne (rabot, douleur FP, subluxation)

108 Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?

109 Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 2: Quelles radiographies demandez-vous? Radios en schuss D et G : pincement plus net que sur la radio debout Radios de face en appui unipodal à la recherche du baîllement externe Radio de la FP à 30° de flexion Telégonométrie des membres inférieurs pour mesurer l’anomalie d’axe Une radio de profil en tiroir antérieur rarement, si l’on veut être sûr de la présence du LCA Une IRM si l’on a un doute sur une dilacération du ménisque interne

110 Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?

111 Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ? Un amaigrissement rapide avec une consultation spécialisée en diététique et des conseils plus spécialisés en fonction des résultats obtenus Une rééducation des membres inférieurs afin de renforcer les muscles et parvenir à compenser la tendance au varus (renforcer les haubans externes, tenseur de fascia lata et biceps en priorité). L’exercice physique+++ Les chondroprotecteurs n’auront plus d’effet au stade de pincement net Le traitement médical n’aura plus qu’un effet symptomatique La viscosupplémentation peut améliorer transitoirement les douleurs en attendant les effets bénéfiques du régime et du traitement chirurgical

112 Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?

113 Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée? Si l’amaigrissement n’est pas obtenu Si les muscles déficients s’altèrent encore plus avec la sédentarité Le varus va se décompenser avec une faillite ligamentaire externe et un pincement interne. Les ostéophytes vont se développer limitant les amplitudes, fermant l’échancrure intercondylienne et menaçant le LCA La FP va participer douloureusement aussi Un flexum va s’installer L’usure interne va aboutir à une cupule tibiale L’impotence va augmenter

114 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen?

115 Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen? Une ostéotomie palliative de valgisation est à conseiller rapidement tout en continuant toutes les mesures précédentes (techniques variées au tibia : ouverture, fermeture ou curviplane). On peut espérer prolonger ce genou de 10 à 15 ans avant de passer à la prothèse Si l’examen a montré une lésion méniscale et un épanchement, il sera possible de faire une régularisation par arthroscopie en même temps que l’ostéotomie Si des ostéophytes sont particulièrement gênants, on pourra les régulariser Une prothèse du genou est contre indiquée à 58 ans sauf arthrose de stade 4


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