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Médecine Physique- Réadaptation Fonctionnelle et fin de vie S.KOUBAA, C DZIRI Service de Médecine Physique et de Réadaptation Institut National dOrthopédie.

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1 Médecine Physique- Réadaptation Fonctionnelle et fin de vie S.KOUBAA, C DZIRI Service de Médecine Physique et de Réadaptation Institut National dOrthopédie MT Kassab – La Manouba – 2010 (Tunis)

2 INTRODUCTION FIN DE VIE : Pronostic vital est engagé Phase palliative : Incurabilité certaine Phase terminale : décès inévitable et proche (durée moyenne 99 j) Plus de traitements spécifiques Soins palliatifs ++++ European Journal of Cancer 2000; 36 :

3 INTRODUCTION Intérêt croissant qualité de vie des patients cancéreux en fin de vie Fin de vie Déclin fonctionnel Établissement de stratégies appropriées de rééducation et de réadaptation

4 INTRODUCTION Établissement de stratégies appropriées de rééducation et de réadaptation Amélioration fonctionnelle aussi minime soit elle Amélioration de « lautonomie » Amélioration de la qualité de vie : prioritaire Accompagnement de fin de vie : Patient et entourage

5 INTRODUCTION PATIENT INTERDISCIPLINARITE Projet de soin inter-disciplinaire Médecins : MPR, oncologue, algologue, psychiatre Kinésithérapeute Ergothérapeute Psychologue Infirmier Aide soignant Nutritionniste Appareilleur Doyle. Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 :

6 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif Les soins dhygiène Accompagnement psychologique Dosage des techniques, objectifs, durées des séances Dosage des techniques, objectifs, durées des séances Fractionner (car fatigabilité) Fractionner (car fatigabilité) Confort +++ Confort +++

7 Déficiences neurologiques Métastases cérébrales, tumeurs cérébrales primitives Épidurite métastatique, tumeurs vertébro-médullaires Radiculopathie, plexopathie, neuropathie périphérique liées à une infiltration tumorale, compression Neuropathie sensori-motrice : chimiotoxicité, radiothérapie Cancer 2001; 92 :

8 Déficiences neurologiques Cachexie : fonte musculaire Atrophie musculaire Diminution des capacités du métabolisme en aérobie Douleur Diminution de la mobilité / Immobilité Évaluation : échelle ADL (Activity of Daily Living)

9 Diminution de la mobilité / Immobilité Cause ++++ de réduction de la mobilité accessible au traitement : La DOULEUR à rechercher et traiter systématiquement++

10 Diminution de la mobilité / Immobilité PEC en Kinésithérapie Prévention de lenraidissement articulaire, des rétractions tendineuses et des attitudes vicieuses Mobilisation précoces douces infra douloureuses de toutes les articulations Travail musculaire : Contractions isométriques (tenir compte de la fatigabilité) Positionnement correct des membres en DD ou DL ou position assise Orthèse de posture et de repos

11 Prévention de lamyotrophie Exercice actifs ou actifs aidés, stimulation, dynamisation Contractions musculaires isométriques au lit Travail des transferts Retournement au lit Transfert DD position assise / position debout Transfert lit /fauteuil roulant – fauteuil roulant /WC Travail de léquilibre : assis / debout / marche Diminution de la mobilité / Immobilité

12 Locomotion Travail de la marche Aides techniques de marche : Cannes, Déambulateur, cadre,… Orthèse compensatrice pour la marche : attelle releveur,attelle postérieure cruro-jambière.. Fauteuil roulant : déambulation, … Verticalisation Verticalisateurs, table de verticalisation

13 Diminution de la mobilité / Immobilité PEC en Ergothérapie Aménagement de lenvironnement: barre dappui, potence, perroquet, lit à commande électrique, échelle,… Amélioration autonomie : Habillage – toilette – soins de lapparence – alimentation Par : Stratégies de compensation Aides techniques Adaptation Orthèse de fonction

14 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème

15 Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs Marche+++ Verticalisation Surélévation des MI Mobilisations articulaires actives et passives Contractions isométriques Moyens de Contention élastique : Inconfort? HBPM : prolonger la vie?

16 Le lymphoedème Surélévation des membres atteints Drainage lymphatique Pressothérapie Entretien articulaire, contraction musculaire isométrique Contention élastique modérée à forte

17 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles trophiques : escarres

18 Les escarres Évaluation du risque : échelle de Braden et de Norton Facteurs de risque : limmobilité, la dénutrition, déshydratation, lanémie, lhyperthermie, lâge avancé, lincontinence urinaire et fécale,….

19 Prévention des escarres Éviter les appuis prolongés Éviter les appuis prolongés sur les zones à risque par : Des changements de position toutes les 2 à 3 heures (décubitus dorsal – décubitus ventral – décubitus latéral oblique à 30°). Le bon positionnement au lit, La mise au fauteuil, la verticalisation, la reprise de la marche, Lalternance entre position assise couchée est recommandée, Favoriser les auto-soulèvements quand ils sont possibles.

20 Prévention des escarres Lutilisation de supports adaptés au patient et à son environnement : -Décharge des talons par des attelles en mousse ou par des anneaux de fabrication artisanale -Utilisation de matelas statiques statiques tels que: les matelas à eau avec une peau de mouton,gaufrier sont préconisés pour les patients à faible risque (score de Norton > 14). dynamiques dynamiques pour les sujets à risque plus élevé (un score de Norton <14) ou avec escarre constituée : les matelas à cellules pneumatiques télescopiques ou visco-élastique à mémoire de forme. - Utilisation de coussin anti-escarre pour le fauteuil roulant.

21 Prévention des escarres

22 Surveillance pluri-quotidienne de la peau particulièrement les zones à risque par linspection et la palpation régulières pour détecter tous signes précoces daltération cutanée (rougeur, induration, chaleur) quil faut immédiatement soulager. Maintien de lhygiène de la peau : toilette au savon doux, séchage soigneux, des changes réguliers et rapides seront effectués chez les patients incontinents. Assurer léquilibre nutritionnel : assurer des apports protéiques, vitaminiques et caloriques. Favoriser la participation du patient et de son entourage à la stratégie de prévention des escarres par des actions éducatives ciblées.

23 Traitement de lescarre constituée Dépend du stade : Les soins locaux +++ Les mesures générales de prévention citées ci-dessus (essentiellement la décharge, les apports nutritionnels et le contrôle de lincontinence). Rarement sur ces terrains un traitement chirurgical.

24 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires

25 30 à 70% des malades dans les 6 dernières semaines de leur vie Les plus fréquents dyspnée : Installation rapide : EP, OAP, SCS Installation progressive: Lymphangite, Extension tumorale pulmonaire, ascite,pleurésie, anémie toux : rebelle, épuisante encombrement râles Conséquences émotionnelles : majore lanxiété+++ Conséquences sur le sommeil

26 Trouble respiratoire Mesures de confort Position semi assise Calme Expliquer / Rassurer Oxygène corriger lhypoxie améliore la sensation de dyspnée Humidification : nébulisation au Sérum physiologique Autres traitements symptomatiques Corticoïde Morphine – Codéine Scopolamine Anxiolytique Ponction pleurale ou dascite

27 Troubles respiratoires Encombrement Kinésithérapie respiratoire « douce » : Augmentation du flux expiratoire sans fatiguer le patient +++ Aspiration peu efficace – traumatisante / buccale Assécher les sécrétions : scopolamine

28 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Troubles de la déglutition

29 Trouble de la déglutition Fausses routes ++++ Causes : atteintes neurologiques Majorées par la cachexie et lépuisement Fluctuantes (vigilance) Stratégies dalimentation orale Adaptées et réajustées à létat du patient Conserver lalimentation orale le plus longtemps possible, en prenant le moins de risque possible Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7. Neurologie 2003; 6:

30 Trouble de la déglutition Évaluation: à la recherche de trouble de : Coordination bucco linguale et masticatrice Participation et motivation Déclenchement du réflexe de la déglutition Fausses routes : liquides, solides Mycose buccale Quantité de la salive Vigilance

31 Trouble de la déglutition Évaluation « Vigilance » Mouvement tests simples évaluant les capacités à déglutir avant chaque repas Ouvrir / fermer la bouche Tirer / claquer la langue Se racler la gorge Un son laryngé de type AAA Avaler la salive

32 Trouble de la déglutition Adaptation des postures : semi assise tronc incliné vers larrière de 40° tête et cou dans laxe du tronc Évite la fuite buccale antérieure, le passage asymétrique du bol Favorise le glissement de laliment vers listhme du gosier et sur la paroi postérieure du pharynx.

33 Trouble de la déglutition Soins de bouche avant chaque repas: sécheresses, odeurs, lésions, mycoses Adaptation des aliments et de leur texture Épaississement des liquides Alimentation moulinée / mixée Adjonction de substances lubrifiantes Réduction de la quantité proposée : petites portions Ajustement des besoins alimentaires

34 Trouble de la déglutition Incitation à avaler par ordres verbaux ou par des mobilisations laryngées. Raclement de gorge régulier, cracher les résidus Évacuation de la stase résiduelle pharyngée à la fin du repas avec nettoyage de la bouche. Arrêt de toute alimentation orale : si état de vigilance incompatible avec la déglutition

35 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du langage et de la communication

36 Trouble du langage et de la communication Aphasies Dysarthrie (cérébelleuse, paralytique) Dysphonie (paralysie récurentielle, tumeur du larynx) OrthophonieOrthophonie : programmes souples adaptés à lévolution Dysarthrie paralytique : renforcement du souffle, la mobilisation active et passive du larynx, la motricité bucco-linguo-faciale Dysarthrie cérébelleuse: travail de la respiration, voie chantée, sons prolongés, les modulations, travail global conversationnel. Aphasie: récupération de la compréhension+++ prioritaire récupération de lexpression orale / écrite Dysphonie : rééducation de la voix

37 Trouble du langage et de la communication Trachéotomie Canule parlante+++ Aides à la communication : - Pictogramme - Synthèse vocale : expression orale dysphonie-dysarthrie majeure+++ apprentissage parfois long? - Aides à lécriture : expression écrite ordinateur avec clavier + protégé / souris adaptée communicateur miniaturisé synthèse vocale reliée à une imprimante

38 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation

39 CONSTIPATION Multifactorielle: Organique : obstruction par carcinose, fibrose post radique, affection proctologique. Fonctionnelle : grabatisation, alitement, déshydratation, perturbations métaboliques, médicaments : opiacés, ADP, antihistaminiques, anticholinergiques.

40 CONSTIPATION Anamnèse Examen clinique Fécalome : 99% rectum – diarrhée avec incontinence anale Douleurs abdominales Incontinence urinaire : révélatrice dun fécalome

41 CONSTIPATION Mesure hygiéno-diététique : hydratation adéquate (petite quantité fréquemment), fibres, activité physique dans la mesure du possible Massage du cadre colique Traitement laxatif par voie orale : (lactulose / Duphalac ®, macrogol / Forlax®, docusate sodique / Jamylène ®) _ éliminer une occlusion latente Anticipation des effets constipants de certains médicaments : opiacés+++ Respect des habitudes de défécation : aux toilettes, chaise percée Suppositoires et Lavements évacuateurs (fécalomes bas situés) Exonération au doigt / fécalectomie (AL– sédation)

42 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens

43 Rétention durine Traitement étiologique si possible : iatrogène : opiacés++, imipraminique, fécalome, HBP Traitement symptomatique : le plus fréquemment Drainage des urines : ASI, HSI Éviter SAD KT sus-pubien ( risque épididymite, prostatite)

44 Troubles vésico-sphinctériens Incontinence urinaire Vessie instable, hyperactive: anticholinergiques + ASI / HSI étui pénien

45 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur La douleur

46 DOULEUR 70% des patients avec un cancer évolué Évaluation de la douleur++++ Souvent intrication entre douleur et angoisse Évaluer la demande réelle du patient Mieux orienter la prise en charge

47 DOULEUR Évaluation de la douleur Causes Mécanismes : excès de nociception, neurogène, psychogène, mixte Topographie Intensité : A uto-évaluation EVA, EN, EV Personnnes non communicantes : Doloplus ®, ECPA Retentissement sur le comportement quotidien : anxiété et dépression ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de ladulte nécessitant des soins palliatifs

48 DOULEUR Traitement de la douleur Rassurer le patient Traiter létiologie quand cest possible Privilégier la voie orale tant que le malade arrive à avaler Administrer les antalgiques de manière préventive et systématique non au moment du pic douloureux +++

49 DOULEUR Traitement des douleurs iatrogènes+++ (kinésithérapie, mobilisation, soins dhygiène, toilette, soins descarre) Prescription dun antalgique à libération immédiate « interdose » ou anesthésiques locaux. Regrouper les soins douloureux

50 DOULEUR Existence dune composante émotionnelle et cognitive Existence dun trouble psychologique Prise en charge spécifique

51 Douleur Les thérapies de relaxation Musicothérapie Psychomotricité Moyens physiques (chaleur, froid, électrothérapie,…) Blocs nerveux anesthésiques Neurostimulation transcutanée Mise en posture confortable : Installation au lit et au fauteuil roulant Orthèse de maintien antalgique pour un segment porteur dune métastase

52 DOULEUR Traitement de la douleur Amélioration significative : Anxiété et dépression Marche Faire face à la douleur The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90

53 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif

54 Syndrome Confusionnel Médicamenteuse : diminuer nombre de médicaments – réduire posologie Métabolique : correction des troubles hydro-électrolytiques et hypercalcémie Ne pas oublier Globe urinaire Fécalome Douleur Neuroleptiques + benzodiazépine si anxiété Si échec des mesures précédentes

55 Troubles cognitifs 14 à 29% Causes :Métastases cérébrales, neurotoxicité? Apraxie Agnosie Mémoire, attention, concentration Altération de la qualité de vie Poppelreuter. European journal of Cancer 2004; 40: Ergothérapieneuropsychologie

56 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif Les soins dhygiène : toilette corporelle

57 Les soins dhygiène : La toilette corporelle En dehors du lit quand cest possible – au lit en position assise Maintien le schéma corporel Détente Favorise la communication Mobilisation : réduction de la fonte musculaire, stimulation sensorimotrice Active la circulation sanguine Draine les oedèmes Active le transit intestinal Favorise lélimination urinaire Évite lencombrement bronchique

58 Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif Les soins dhygiène Accompagnement psychologique

59 Laccompagnement psychologique Patient +++ et entourage Plusieurs étapes : Le refus et la dénégation La colère, la révolte, lagressivité La culpabilité et le marchandage La tristesse et la dépression Lacceptation et la résignation et le lâcher prise Respect des mécanismes de défenses, écoute, communication avec le malade et ses proches, soutien, réconfort. favoriser les échanges, prise en charge psychologique adéquate. G Laval. Revue du praticien 2002

60 CONCLUSION MPRF : Approche globale de la personne en fin de vie Prendre soin de soi même Prendre soin de soi même le maximum et le plus long temps possible Interdisciplinarité Définir le cadre de fonctionnement, le rôle de chacun Espace de parole, accompagnement du personnel soignant ++++

61 CHARTE DES DROITS DES PERSONNES EN FIN DE VIE 1.Droit à des soins proportionnés Soins dans de justes % Interruption des TTT devenus inutiles possible Soins anti-douleurs adaptés et soutien personnalisé répondant à ses besoins physiques (nutrition, hydratation, soins infirmiers, kinésithérapie, ….) 2. Droit à laccompagnement de la vie Accompagnement par les soignants Soutien, réconfort et entourage par les soignants

62 REFERENCES Rôle de la rééducation dans les affections malignes et maladies évolutives – EMC kinésithérapie – Rééducation fonctionnelle 1995 European Journal of Cancer 2000; 36 : Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7. Cancer 2001; 92 : Revue du praticien ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de ladulte nécessitant des soins palliatifs. ANAES Novembre 2001: Prévention et traitement des escarres de ladulte et du sujet âgé Neurologie 2003; 6: European journal of Cancer 2004; 40: Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : Revue de médecine interne 2005; 26 : The Journal of Pain 2006, 7 : Ann Réadaptation Méd Phys 2006;49: Voyage au coeur des soins: la toilette – Marie Rajablat – Ed Masson Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade de fin de vie – accompagnement dun mourant et de son entourage : équipe mobile de soins palliatifs des hôpitaux universitaires de Strasbourg Traité de médecine physique et de réadaptation – JP HELD, O DIZIEN – Ed Flammarion, 1998


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