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Prise en charge péri-chirurgicale dans larthroplastie de la hanche et du genou Conférences dexperts SOFMER, SOFCOT, SFR E Coudeyre 1, M Revel 2, F Rannou.

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1 Prise en charge péri-chirurgicale dans larthroplastie de la hanche et du genou Conférences dexperts SOFMER, SOFCOT, SFR E Coudeyre 1, M Revel 2, F Rannou 2 1 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières, France 2 Département de MPR, Hôpital Cochin, Paris, France

2 10 millions de patients arthrosiques 4,6 millions présentent une arthrose symptomatique 13,4 millions de consultations pour arthrose 12 millions chez le médecin généraliste 1 million chez le rhumatologue Augmentation du nombre de patients traités en 10ans : +54% Quelques données sur larthrose en France Etude COART

3 Coût total arthrose: % en 10 ans 1993 : 1 milliard deuros 2003 : 1.6 milliard deuros Prescriptions médicamenteuses : 570 millions d'euros Prise en charge hospitalière : plus de 800 millions d'euros Quelques données sur larthrose en France Coût de larthrose en augmentation de 2.5% par an/patient Etude COART

4 3 ème cause dincapacité totale ou partielle en France Une population vieillissante et des patients souhaitant une meilleure qualité de vie Larthrose : un véritable problème de santé publique

5 Définition des RPC Recommandations pour la pratique clinique (RPC) = données définies de façon systématique pour aider les praticiens et les patients dans les décisions médicales nécessaires à des soins adaptés dans des circonstances cliniques précises Fiel MJ. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington DC, the National Academies Press;1995.

6 Place des traitements physiques dans les RPC dans larthrose des membres inférieurs (EULAR)

7 Limites des recommandations de lEULAR Faible poids relatif des traitements non pharmacologiques Représentativité des experts Manque de précision Mauvaise observance par les praticiens Denoeud l et coll. First line treatment of knee osteoarthritis in outpatients in France : adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors influencing adherence. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 70-4.

8 Comment passer de la médecine à la pratique fondée sur les preuves Evolution des recommandations Move consensus (intérêt de lexercice physique) Philadelphia pannel (Rééducation) Zhang W, Doherty M. Recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology. Br J Sports Med ;40:664-9.

9 La méthode SOFMER Comité de pilotage MPR Modes dexercices différents Elaboration des questions Traitements physiques de larthrose du genou et de la hanche opérée et non opérée Soutien institutionnel SOFMER SOFCOT SFR Joint and Bone Decade Choix du comité scientifique et des experts Issus des trois sociétés savantes Modes dexercices différents

10 La méthode SOFMER Stratégies de recherche de la littérature Recherche systématique sur Pascal Biomed, Pubmed et Cochrane Library Documentalistes professionnels Limites : présence dun abstract, articles en langue anglaise ou française, patients adultes humains Sélection des articles Par le comité scientifique 274 articles, 16 revues Cochrane Analyse des articles Extraction des données indépendante et en aveugle par un chirurgien orthopédiste et un MPR Analyse de la qualité des études selon la grille de lANAES

11 La méthode SOFMER Rencontre des binômes dexperts Mise en commun Harmonisation des niveaux de preuve et des grades de recommandations (HAS) Elaboration de questions concernant les pratiques professionnelles Evaluation des prescriptions de rééducation 37 questions Présentation des données de la littérature et recueil des pratiques professionnelles 100 MPR (congrès de la SOFMER) 100 Chirurgiens orthopédistes (congrès de la SOFCOT)

12 La méthode SOFMER Publication définitive des recommandations Bilingue dans les revues des sociétés savantes Diffusion internet Synthèse et élaboration de recommandations Conforme aux données de la littérature Concordantes avec la pratique courante Agéées par le comité de lecture pluridisiciplinaire dont représentant de patients Rannou F et al. Etablir des recommandations dans le domaine de la MPR : la méthode SOFMER. Ann Readapt Med Phys 2007 : 50 ;

13 Intérêt de la rééducation pré opératoire Arthrose Déficiences : force musculaire, mobilité, équilibre, déconditionnement cardio-respiratoire Incapacité fonctionnelle : marche Etat physique pré-opératoire est prédictif de la récupération après arthroplastie Bénéfice de la rééducation dans larthrose non opérée

14 Intérêt de la rééducation pré opératoire Faible impact des interventions pré-opératoires Educatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue 1;CD003526) Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys 2004;50:25-30) Intérêt dune prise en charge rééducative pluridisciplinaire pré-opératoire ?

15 Données de la littérature Rééducation pré-opératoire avant PTH Kinésithérapie seule : pas détude Kinésithérapie et éducation : Amélioration de la fonction post opératoire (marche, escaliers, toilette, transferts) Pas de réduction de la durée de séjour (Golcen / II)

16 Données de la littérature Rééducation pré-opératoire avant PTH Ergothérapie + éducation pré-opératoire : Pas deffet sur la fonction Réduction de la durée de séjour post opératoire et du coût total (Mc Gregor/II) Pas de différence entre ergothérapie à domicile et en centre (Rivard/II) Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de laptitude à la sortie (critère composite) sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients « à risque » ) Pas deffet sur la destination de sortie

17 Durant la période pré-opératoire, avant la pose dune PTH, programmez-vous : (une ou plusieurs réponses) 1 De la masso- kinésithérapie 2 Une éducation et/ou information ciblée(s) 3 Une intervention de lassistante sociale 4 Aucune de ces réponses

18 Durant la période pré-opératoire, avant la pose dune PTH, prescrivez-vous de la rééducation ? 1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais

19 Données de la littérature Rééducation pré opératoire avant PTG Kinésithérapie seule : Pas deffet sur fonction, état de santé, qualité de vie Pas deffet sur la durée de séjour (DLima / II) Kinésithérapie et éducation : Pas deffet sur déficience et incapacité fonctionnelle post-opératoire Contribue à réduire les DMS, RAD plus précoce, Diminue le taux de transfert en service de rééducation (Beaupré/I/NS)

20 Données de la littérature Rééducation pré opératoire avant PTG Ergothérapie : Pas détude Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de laptitude à la sortie (critère composite) sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients « à risque » ) Pas deffet sur la destination de sortie

21 Durant la période pré-opératoire, avant la pose dune PTG, programmez-vous : (une ou plusieurs réponses) 1 De la masso- kinésithérapie 2 Une éducation et/ou information ciblée(s) 3 Une intervention de lassistante sociale 4 Aucune de ces réponses

22 Durant la période pré-opératoire, avant la pose dune PTG, prescrivez-vous de la rééducation ? 1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais

23 Limites Difficultés de mise en œuvre de la rééducation pré- opératoire Délai Professionnels compétents (ergo, AS) Divergences des pratiques professionnelles Effets attendus différents Orthopédistes : indolence, mobilité MPR : autonomie (béquillage et reconditionnement cardio- respiratoire) Pas de mesure de limpact sur les complications post- opératoires

24 Recommandations Intérêt de la rééducation pré-opératoire avant PTH et PTG Durée de séjour en chirurgie Modalités de sortie (RAD, transfert en rééducation) Cette rééducation doit comporter au minimum de la kinésithérapie associée à de léducation. Elle peut également comporter de lergothérapie avant PTH Pour les patients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes sociaux, une prise en charge pluridisciplinaire comportant au minimum de lergothérapie et une éducation est souhaitable

25 Recommandations Nécessité dune évaluation pré-opératoire et recours à des professionnels compétents (éducation et préparation RAD) + outils daide à lorientation Etudes complémentaires : Pratiques rééducatives minimales Évaluation dans le système de santé français Coudeyre et al. Quel est lintérêt dune rééducation avant la pose dune prothèse totale de hanche ou de genou. Elaborations de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 : 50 ;

26 Existe til des critères dorientation vers un centre de rééducation après PTH ou PTG ? Réduction des DMS en chirurgie Progrès techniques chirurgicales et anesthésiques T2A Recommandations de la HAS Obtenues par consensus formalisé Pas dindication à un transfert en SSR après PTH dans la mesure où il nexiste pas dincompatibilité avec le maintien à domicile Complications locales, régionales ou générales Pathologies associées Isolement social PTG : nécessité dévaluation complémentaire

27 Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou RDD Démographiques Âge élevé Sexe (contradictoire) Psycho-sociaux et environnementaux Vivre seul Préférence du patient Confiance et sentiment de sécurité, Rôle de la famille Rural

28 Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou RDD Cliniques et fonctionnels Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire immédiat Complications : pas de relation Comorbidités (contradictoire)

29 Données de la littérature Critères associés à une augmentation de la DMS Démographiques Âge élevé Psycho-sociaux et environnementaux Non retrouvés Cliniques et fonctionnels Déficience musculaire pré-opératoire Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire Complications Variables biologiques Comorbidités

30 RAPT: Risk Assessment and Predictor tool Quel est votre âge?50-65 ans ans >75 ans =2 =1 =0 GenreHomme femme =2 =1 Avant lintervention, quel était en moyenne votre périmètre de marche? 400 mètres et plus 200 à 400 mètres Confiné au domicile =2 =1 =0 Utilisiez vous une aide pour la marche avant lintervention? Non Une canne Cannes anglaises ou déambulateur =2 =1 =0 Utilisiez vous avant lintervention une aide à domicile? Non ou une fois par semaine Deux fois par semaine ou plus =1 =0 Habitez-vous avec quelquun qui pourra prendre soin de vous après lintervention? Oui non =3 =0 9 Retour direct au domicile et rééducation ambulatoire

31 Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du service de chirurgie après pose dune PTH ? (une seule réponse) 1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques 2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux 3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique du patient ou de la famille 5) Autrement

32 Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du service de chirurgie après pose dune PTG ? (une seule réponse) 1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques 2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux 3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique du patient ou de la famille 5) Autrement

33 Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTH ? 1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire 2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire 3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire 4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire 5) Évaluation par lassistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post- opératoire 6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute 7) Autres

34 Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTG ? 1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire 2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire 3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire 4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire 5) Évaluation par lassistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post- opératoire 6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute 7) Autres

35 Discussion Orientation multifactorielle Facteurs maîtrisables (fonction, isolement) Facteurs non maîtrisables (âge, sexe) Préférence du patient, du chirurgien … Orientation liée au système de soins environnement sanitaire, accessibilité du domicile Prise en compte Déficience pré-opératoire (flexum, amyotrophie) Comorbidités isolées ou ayant un retentissement fonctionnel Pas de différence PTH / PTG dans la littérature

36 Recommandations Principaux critères Démographiques Âge élevé Sexe féminin Psycho-sociaux et environnementaux Absence dentourage à domicile Sentiment du patient de ne pas pouvoir reintégrer immédiatement son domicile (rôle de léducation préop) Prédictifs du chirurgien Mauvais état fonctionnel pré et post-opératoire

37 Recommandations Perspectives Evaluation et validation du RAPT Distinguer PTH et PTG Lefèvre-Colau MM et al. Existe-t-il des critères dorientation vers un centre de rééducation après la pose dune prothèse totale de hanche ou de genou. Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 (sous presse)

38 Conclusion Validation de la méthode SOFMER Rôle majeure de la MPR dans la prise en charge péri-chirurgicale Préparation à lintervention Orientation Rééducation précoce


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