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Le chirurgien, limagerie pré opératoire et les tumeurs des glandes salivaires principales. Pr. Ollivier Laccourreye, Université Paris Descartes Sorbonne.

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1 Le chirurgien, limagerie pré opératoire et les tumeurs des glandes salivaires principales. Pr. Ollivier Laccourreye, Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, HEGP, APHP, Paris, France.

2 Les trois questions que se pose le chirurgien cervico-facial : n Est-ce une tumeur dune glande salivaire ? u Ai-je besoin dun examen complémentaire ? u Et si oui : le(s) quel(s) ? n A quel type de tumeur suis-je confronté ? u Ai-je besoin dun examen complémentaire ? u Et si oui : le(s) quel(s) ? n Faut-il opérer ?

3 Est-ce une tumeur dune glande salivaire ?

4 Le plus souvent : une évidence.

5 Parfois difficile : les pièges cliniques. n Ce nest pas une tuméfaction parotidienne n Apophyse transverse de latlas n Tumeur sous-cutanée, branche montante, masséter, espaces adjacents n Adénopathie aire II. n Kyste branchial. n Cest une tuméfaction parotidienne atypique n Prolongements (joue, pôle inférieur, pharyngien, temporal, rétro auriculaire. n Otalgie, Trismus, Otite Séreuse. Adénopathie. Paralysie faciale.

6 A quel type de tumeur suis-je confronté ?

7 Données épidémiologiques. n Les tumeurs des glandes salivaires représentennt moins de de 3% de lensemble des tumeurs. n Plus la glande est petite plus le risque de tumeur maligne augmente. n Chez lenfant le risque de cancer est estimé à 50 %.

8 Tumeur maligne et signes cliniques ? n Facteurs de risque ? u Irradiation, exposition à la poussière de bois, irradiation (carcinome mucoépidermoide, carcinome à cellules acineuses, adénocarcinome). u Tabagisme : Tumeur de Whartin. u Téléphones portables (Levis AG, et al. Epidemiol Prev 2011). n Signes cliniques de malignité : u Présents dans moins de 20 % des cas (Spiro et al. Head and Neck 1986). u Signes cliniques de malignité avec une spécificité > 90 % (Makeieff M et al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009) : F Fixité au plan profond, Paralysie faciale périphérique, Douleur, Infiltration cutanée, Adénopathie(s) cervicale(s).

9 Etiologie tumorale et échographie. n Critères de malignité (Bradley et al. Clin Radiol 2000) : u Contours irréguliers et flous, inhomogène, u Doppler : hypervascularisation. u Sensibilité: %. n Cytologiste expérimenté guidé par écho (Michel et al SFCCF) u Aiguille fine, pas daspiration, Ponction dans la masse évitant les zones kystiques, u Risque très faible densemencement (REFCOR). u Sensibilité : % - Spécificité : %.

10 Les erreurs les plus fréquentes en ponction-cytologie. n Tanaka K et al. Acta Cytol Badoual C, Laccourreye O et al. Histopathology 2009). u Carcinome adénoide kystique et adénome à cellules basales. u Carcinome mucoépidermoide et obstruction canalaire u Carcinome myoépithélial et adénome pléomorphe.

11 Etiologie tumorale et IRM. n Critères de malignité « généraux » (Halimi P, et al. Cancer Radiother 2005) : u Lésion mal limitée et hétérogène, u Atteinte structures adjacentes. n Coefficient de diffusion (ADC) bas (Veillon F, et al. J Neuroradiol 2010) : u Tumeur maligne à forte cellularité. n Séquences dynamiques (Yabuuchi H, et al. Radiology 2008) : u Courbe de type C: T Maligne (spécificité : %).

12 Association IRM + écho-ponction cytologie ? n Takashima S, et al. Head Neck n. n Augmente la précision diagnostique de 92 % à 96 %.

13 Intérêt du TEP Scan ? n Lee YY, et al. Eur J Radiol n Moins bonne résolution que IRM et TDM. n Fixation du FDG : peu spécifique. Pas dintérêt en 1 ère intention.

14 Intérêt du Scanner ? n Moins bonne définition que lIRM, n Bonne visualisation du lobe profond, n Bilan dextension loco-régional, n Bonne visualisation des structures osseuses. Parfois en complément de lIRM.

15 Recommandations actuelles en France. n Guide du bon usage de limagerie médicale SFR (mai 2011) : n Echographie en première intention. n IRM : indiquée pour TM, récidives et extension ganglionnaire. n TDM : seulement si IRM non réalisable. n Réseau REFCOR : n IRM systématique. n Echographie + ponction écho-guidée. n TDM cas particuliers : u Extension osseuse.

16 Faut -il opérer ?

17 Les pièges des examens complémentaires. n Toutes les étiologies bénignes ont un pendant diagnostique malin. n A lexception du cystadénolymphome, toutes les étiologies « bénignes » ont des formes de transition vers le cancer. n Franzen T, et al. Laryngorhinologie % dadénome pléomorphe « cancérisés ».

18 Schéma général : Tumeur « Bénign e » Tumeur « Maligne » Forme » Indéterminée » Surveillance si : Cystadénolymphome Sujet âgé Risque anesthésique Refus dintervention Chirurgie dexérèse + Analyse extemporané

19 Examen extemporané. n P ermet dadapter le geste chirurgical en cas de tumeur maligne : u lobe profond, évidement ganglionnaire. n Badoual C, Laccourreye O, et al. Histopathology 2009). n Sensibilité de 74 % - Spécificité de 99 %, n Concordance > 90 % pour adénome plémorphe et Whartin, n Concordance < 50 % pour les tumeurs malignes. Reste un standard ( REFCOR)

20 Conclusions. n La controverse sur lintérêt des examens complémentaires persiste car : n % des tumeurs « isolées » sont malignes (50 % chez lenfant !). n Aucun examen naffirme à 100 % la bénignité. n Aucun examen ne localise le nerf facial. n Les examens complémentaires sont indispensables car : n Ils permettent à 95 % dapprocher le diagnostic de certitude. n Ils permettent dinformer au mieux le patient pour recueillir sont consentement éclairé.


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