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Prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux Joseph HAJJAR Service dhygiène et dépidémiologie Valence.

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1 Prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux Joseph HAJJAR Service dhygiène et dépidémiologie Valence

2 Epidémiologie Procédure invasive la plus fréquente en réanimation –Enquête EPIC (1992)* 64% des patients avec un CVC –Réseau REA SUD-EST (2000 – 59 services – patients)** 62% des patients avec un CVC Durée moyenne de cathéter de 11 jours NB de jours avec un CVC / NB en réanimation de 65% 2/3 des CVC pour des patients hors réanimation * Vincent JL. JAMA 1995;274: ** Réseau Réa sud-est

3 Epidémiologie Infections liées aux CVC = 3 ème cause dIN –Attention = colonisation, infection locale ou générale sans bactériémie, bactériémie liée au CVC En densité dincidence spécifique ( j de CVC) –Bactériémies liées aux CVC 1 à 2 (France) 4 à 10 (USA) –Cultures positives de CVC 7

4 Epidémiologie Tableau 1- Données sur lincidence des infection de CVC (réseaux de surveillance) CCLIN SECCLIN PNLegras et alNNIS Patients ND Jours CVC > Colonisation7.0 ND InfectionND4.32.8ND Bactériémie

5 Porte dentrée des bactériémies (n = 720) REA-RAISIN

6 Epidémiologie Cocci gram + –SCN (colonisation et infection) Entérobactéries Candida

7 Mécanismes Contamination –Voie extraluminale Cutanée (pose ou colonisation secondaire) La plus fréquente –Voie endoluminale Manipulations de la ligne veineuse Prépondérante pour les CVC de plus de 21 jours

8 Mécanismes Colonisation –Adsoprtion des protéines plasmatiques sur la surface du CVC –Constitution dun réseau fibrino- plaquettaire –Adhérence bactérienne –Enchâssement des bactéries dans le « slime »

9 Mécanismes

10 Facteurs de risque Patient –Sexe masculin –Immunodépression –Grande densité de soins Pose –PVC / Polyuréthanes et élastomères de silicones –Fémorale ou jugulaire interne / sous-clavière –Absence dasepsie de niveau chirurgical Manipulations –Fréquence des manipulations –Durée du cathétérisme (surtout pour les CVC de longue durée)

11 Conséquences Difficulté des études Pour les infections bactériémiques –Augmentation du risque de décès de 4 à 20% –Prolongation de la durée de séjour de 5 à 20 jours –Surtout avec certains microorganismes S.aureus, P. aeruginosa, Candida

12 Nouvelles définitions des IAS

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14 Mesures de prévention

15 Pose Choix du matériel –Polyuréthane, élastomère de silicone (1b) –Imprégnation dantiseptiques Pas en première intention, à réserver aux unités avec incidence élevée après sêtre assuré de lapplication des mesures usuelles (2c) Imprégnation de chlorhexidine/sulfadiazine-Ag 1, 2 1 Rupp ME. Ann Intern Med 2005;143:570 2 Veenestra DL. JAMA 1999;282:554-60

16 Pose Choix du matériel –Imprégnation dantibiotiques Pas en première intention, à réserver aux unités avec incidence élevée après sêtre assuré de lapplication des mesures usuelles (2c) Imprégnation de minocycline/rifampicine 1, 2 1 Raad I. N Engl J Med 1996;173: Darouiche RO. N Engl J Med 1999;340:1-8

17 Cathéters imprégnés Surtout si imprégnation de face externe et interne Problèmes méthodologiques des études –Sites dinsertion –Critères dinfection Effets secondaires –Hypersensibilité à la chlorhexidine –Problèmes de résistance –Perte defficacité dans le temps

18 Pose Site dinsertion –Préférer la voie sous-clavière à la fémorale (1a) et à la jugulaire (1b), sauf si risque de complications mécaniques et pour une durée courte de cathéter (< 5 jours) 1 –Tunnéliser si voie fémorale ou jugulaire (1a) –Pas de différence entre mono et multi- lumières (2a)² 1 Timsit JF. Réactualisation de la XII ème CC 2 Timsit JF. Intensive Care Med 2002;28:1006-8

19 Pose Conditions dasepsie –Utilisation déconseillée (1a) de solvant avant linsertion (et lors des pansements) –Asepsie chirurgicale (1a) y compris pour les échanges sur guide Lavage chirurgical ou friction chirurgicale des mains, gants, calot, masque et sarrau stériles (opérateur) Champ large stérile (patient)

20 Pose Conditions dasepsie –Antisepsie après détersion (1a) En priorité avec un antiseptique alcoolique –Supériorité de la chlorhexidine / PVPI mais chlorhexidine à 2% ou alcoolique * –PVPI alcoolique > PVPI aqueuse –Pas de comparaison chlorhexidine alcoolique / PVPI alcoolique –Noter la date de pose * Chaiyakunapruk N. Ann Intern Med 2002;136:

21 Pansement du site dinsertion Efficacité de locclusion du site (1a) Pansement stérile –Type « gaze » (suffusion hémorragique) –Type transparent semi-perméable (surveillance) Changé chaque fois que souillé ou non occlusif Pas de pommade antibiotique ou antiseptique au site démergence cutanée du cathéter Noter la date de réfection du pansement Surveiller quotidiennement le site dinsertion (2c)

22 Entretien de la ligne veineuse ( tubulures, rampes, robinets à 3 voies) Limiter les manipulations excessives (2b) Désinfection des mains avant toute manipulation (1a) Eloignement des sites dinjection / à zone dinsertion par un prolongateur qui nest pas changé (2b) Rampes de perfusion fixées en dehors du lit (pas de protection par des boîtes spécifiques imprégnées par des antiseptiques)* Changement de la ligne veineuse tous les 3 à 4 jours (1b) voire 7 jours –Changement des tubulures après passage produits sanguins et émulsions lipidiques * Lucet JC. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:40-2

23 Entretien de la ligne veineuse ( tubulures, rampes, robinets à 3 voies) Contrôler la durée de perfusion (sang, lipides, mélanges ternaires) Préparation des perfusions –Asepsie rigoureuse –Utilisation immédiate Pas defficacité démontrée des filtres microbiens pour la prévention des infections (1a) Extrémités de toutes les voies non utilisées occluses avec des bouchons stériles Désinfection des raccords avant la mise en place de toute perfusion

24 Changement du cathéter Proscrire tout changement systématique du CVC à intervalle régulier (1a) –Que ce soit sur guide ou en changeant de site

25 Utilisation danti-thrombotique Intérêt à confirmer (héparine en perfusion ou cathéter imprégné) Relation entre thrombose et infection –Augmentation de ladhérence des staphylocoques et des candida par la présence de protéines dans le thrombus –Risque plus élevé dinfection bactériémique si thrombus –Etudes en faveur de la diminution du risque infectieux en présence dhéparine (1a) 1 –Réduction des complications thrombotiques et des bactériémies chez lenfant / CVC de petit diamètre par voie fémorale (2b) 2 1 Appelgren P. Crit Care Med 1996; Pierce CM. Intensive Care Med 2000;26:967-72

26 Antibioprophylaxie – Verrou antibiotique Pas dintérêt de la prophylaxie Danger du verrou (résistance bactérienne)

27 En cours dévaluation Association de molécules antimicrobiennes non utilisées en thérapeutique et des anticoagulants (taurolidine et citrate) 1, 2 Ethanol 3 1 Shah CB. Antimicrob Agents Chemotherap 2002; Allon M. Clin Infect Dis 2003;36: Ackoundou-Nguessan C. Nephrol Dial Transplant 2006 Nov;21(11):

28 En cours dévaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point de ponction –Méta-analyse de huit essais randomisés, portant sur 2558 cathéters vasculaires et périduraux –Diminution du risque de colonisation (14,8 vs 26,9%, p<0,00001) –Diminution non significative de linfection bactériémique (2,2 vs 3,8%, p=0,11) [Ho KM 2006]. –Inclusion de nombreux enfants hospitalisés en dehors des unités de réanimation et méthodologies très différentes –Etudes pour définir la place éventuelle de ces pansements

29 Autres (importantes) mesures Limiter les indications et enlever tout cathéter non indispensable –20% des journées cathéters en réanimation et 70% en dehors de la réanimation pas justifiés (enquête transversale sur 320 patients)* Mettre en place les procédures, les enseigner, les discuter périodiquement et évaluer le respect de leur application Disposer dun ratio adéquat de personnel expérimenté Surveiller les taux dinfections Mener des campagnes déducation et dautres interventions « comportementales » * TricK WE. Infect control Hosp Epidemiol 2004;25:266-8

30 Why is it that internists do not follow guidelines for preventing intravascular catheter infections ? * « The key reasons for non adherence are that most internists do not believe that the use of maximal barrier precautions is effective and they have limited access to chlorhexidine gluconate »… * Rubinson L. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:525-33

31 An intervention to decrease catheter- related bloodstream infections in the ICU * Cohorte prospective (mars 2004 – septembre 2005) 103 services (Michigan) Désignation dun binôme praticien + IDE « leader » –Formation à la gestion des risques –Diffusion aux collègues –Partenariat avec léquipe dhygiène Programme dintervention sur les bactériémies associées aux CVC associé à 3 autres types de mesures concernant les pneumopathies de ventilation, la gestion des risques et la communication * Provonost P. N Engl J Med 2006;355:

32 An intervention to decrease catheter- related bloodstream infections in the ICU Programme dintervention CVC portant sur les 5 mesures –Hygiène des mains –Asepsie de niveau chirurgical pour la pose –Antisepsie cutanée du site à la chorhexidine –Pas de pose en site fémoral si possible –Retrait dun cathéter inutile Avec check-list de contrôle, retrait du CVC si mesure pas respectée, rétro-information mensuelle des taux dinfections (+ lors de réunion) Bactériémies / jours de CVC –De 2,7 à 0 !!!

33 An intervention to decrease catheter- related bloodstream infections in the ICU

34 Cathéters de « Swan Ganz » Cathéter artériels périphériques Pose selon les mêmes règles que pour les veineux centraux Sets de pression à usage unique Pas de solutés glucosés pour la purge de sets de pression Changer tubulures et sets de pression tous les 4 jours Déclin de lutilisation du cathéter de Swan Ganz –Manchons plastifiés –Système clos pour les bolus

35 SRLF – SFAR - 5 ème CC commune 20 novembre 2008 – Paris Prévention des infections nosocomiales en réanimation - transmission croisée et nouveau-né exclus –Quelle épidémiologie et quelles définitions des infections nosocomiales ? –Stratégie organisationnelle et politique de prévention des infections nosocomiales –Impact de lantibiothérapie dans la prévention des infections nosocomiales –Préventions spécifiques : poumon - cathéter - urine - ISO – autres –Stratégie globale

36

37

38 Conclusion Prise de conscience des risques Respect des mesures reconnues Validation de stratégies nouvelles Essor de nouveaux matériels


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