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Mises au point autour de la douleur dans le cadre de lurgence A. Muller CETD Strasbourg.

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1 Mises au point autour de la douleur dans le cadre de lurgence A. Muller CETD Strasbourg

2 Incidence des douleurs aiguës en situation durgence Cordwell W et al. Am J Emerg Med 2002, 20: 165 Cordwell W et al. Am J Emerg Med 2002, 20: douleur chez 61,2% des patients au SAU (1665 pts/7j) - douleur chez 61,2% des patients au SAU (1665 pts/7j) - dont 52,2% pour lesquels cest le motif dadmission - dont 52,2% pour lesquels cest le motif dadmission Milojevic K et al. Ann Fr Anesth Réanim 2001, 20: 745 Milojevic K et al. Ann Fr Anesth Réanim 2001, 20: % de patients avec douleur au SAU, avec persistance après prise en charge chez 45% dentre eux - 36% de patients avec douleur au SAU, avec persistance après prise en charge chez 45% dentre eux - 29% de patients avec douleur au SMUR, avec persistance après prise en charge chez 26% dentre eux - 29% de patients avec douleur au SMUR, avec persistance après prise en charge chez 26% dentre eux - Antalgie dautant meilleure que le délai de traitement est < 3h et que lEVA de départ est < 7/10 - Antalgie dautant meilleure que le délai de traitement est < 3h et que lEVA de départ est < 7/10 Aucune information sur lACUTISATION des douleurs chez les douloureux CHRONIQUES Aucune information sur lACUTISATION des douleurs chez les douloureux CHRONIQUES Aucune information sur les douleurs PROVOQUEES par les soins Aucune information sur les douleurs PROVOQUEES par les soins

3 Douleurs les plus fréquentes aux urgences Colique néphrétique Colique néphrétique Lumbago & sciatalgie Lumbago & sciatalgie Douleur abdominale Douleur abdominale Douleur thoracique Douleur thoracique Céphalées Céphalées Fractures Fractures Plaies Plaies Brûlures Brûlures Douleur maxillo-faciale Douleur maxillo-faciale Abcès Abcès

4 Prise en charge « publiée » Rousseau E et al. Soc Réa Langue Fr Rousseau E et al. Soc Réa Langue Fr - 68% des SMUR disent utiliser une EVS ou une EVA - 68% des SMUR disent utiliser une EVS ou une EVA - et un protocole antalgique faisant appel à la morphine (83%), au fentanyl (52%), ou au agonistes-antagonistes (43%) - et un protocole antalgique faisant appel à la morphine (83%), au fentanyl (52%), ou au agonistes-antagonistes (43%) Fuzier R et al. Ann Fr Anesth Réanim 2002, 21: 193 Fuzier R et al. Ann Fr Anesth Réanim 2002, 21: la part de lALR à visée antalgique a augmenté de 32% ces dernières années - la part de lALR à visée antalgique a augmenté de 32% ces dernières années

5 Causes de linsuffisance de traitement La douleur est un signe utile au diagnostic étiologique La douleur est un signe utile au diagnostic étiologique Clère F et al. Douleurs 2002, 3: 63 Clère F et al. Douleurs 2002, 3: 63 - dans labdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens pensent que lanalgésie interfère avec le diagnostic, alors que cela nest PAS fondé - dans labdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens pensent que lanalgésie interfère avec le diagnostic, alors que cela nest PAS fondé - 76% des urgentistes attendent lavis du chirurgien avant de traiter la douleur - 76% des urgentistes attendent lavis du chirurgien avant de traiter la douleur Les perturbations de létat de conscience, de létat hémodynamique, et des performances ventilatoires constituent un frein « légitime » Les perturbations de létat de conscience, de létat hémodynamique, et des performances ventilatoires constituent un frein « légitime »

6 Arguments pour une prise en charge plus agressive de la douleur La douleur a des effets neurologiques, respiratoires, cardio-circulatoires, et métaboliques délétères La douleur a des effets neurologiques, respiratoires, cardio-circulatoires, et métaboliques délétères Elle contribue à lagitation et à lanxiété souvent majeures dans un contexte durgence Elle contribue à lagitation et à lanxiété souvent majeures dans un contexte durgence Toute douleur nociceptive intense et/ou qui dure sensibilise les voies nociceptives et laisse des traces mnésiques, susceptibles de faire le lit dune douleur chronique Toute douleur nociceptive intense et/ou qui dure sensibilise les voies nociceptives et laisse des traces mnésiques, susceptibles de faire le lit dune douleur chronique Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11/02/1999 portant sur les protocoles de prise en charge des douleurs aiguës Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11/02/1999 portant sur les protocoles de prise en charge des douleurs aiguës Ethique et humanitaire Ethique et humanitaire

7 Effets délétères généraux de la douleur Réactions neurovégétatives Réactions neurovégétatives Réactions neuro- endocriniennes Réactions neuro- endocriniennes

8 Sensibilisation & mémorisation somato-sensorielle

9 Eléments favorisants dune chronicisation

10 Protocoles infirmiers Elaborés par médecins, soignants Elaborés par médecins, soignants Validés par médecins, pharmacien, DSSI Validés par médecins, pharmacien, DSSI Aux urgences, utilisables APRES aval du médecin Aux urgences, utilisables APRES aval du médecin En hospitalisation, si « urgence » douleur, à linitiative de linfirmière (décret du 15/3/1993) En hospitalisation, si « urgence » douleur, à linitiative de linfirmière (décret du 15/3/1993) Utiles pour harmoniser les pratiques dans les services où de nombreux médecins participent aux gardes Utiles pour harmoniser les pratiques dans les services où de nombreux médecins participent aux gardes

11 Principes dune bonne antalgie Préalable à toute analgésie: Préalable à toute analgésie: - analyse de la douleur et des signes daccompagnement - analyse de la douleur et des signes daccompagnement - hémodynamique et ventilation stabilisées - hémodynamique et ventilation stabilisées - évaluation de la douleur: EVS, EVA - évaluation de la douleur: EVS, EVA - prise en compte du contexte psychologique - prise en compte du contexte psychologique Antalgie de préférence de délai daction rapide et de durée courte, au mieux sans retentissement sur les fonctions vitales Antalgie de préférence de délai daction rapide et de durée courte, au mieux sans retentissement sur les fonctions vitales Réévaluation de lefficacité et des effets secondaires Réévaluation de lefficacité et des effets secondaires

12 Les moyens Agents analgésiques Agents analgésiques Autres médications Autres médications Anesthésie loco-régionale Anesthésie loco-régionale Autres moyens Autres moyens Traiter la cause, lorsque cela est possible Traiter la cause, lorsque cela est possible

13 Antalgiques non morphiniques Paracétamol ( 2g IV propacétamol) à privilégier pour les douleurs dintensité modérée Paracétamol ( 2g IV propacétamol) à privilégier pour les douleurs dintensité modérée AINS recommandés dans colique néphrétique; pour les autres indications, peser le risque des effets secondaires AINS recommandés dans colique néphrétique; pour les autres indications, peser le risque des effets secondaires Tramadol et acupan: problème des effets secondaires, respectivement digestifs et atropiniques, non retenus par la SFAR Tramadol et acupan: problème des effets secondaires, respectivement digestifs et atropiniques, non retenus par la SFAR Antispasmodiques ne sont pas des antalgiques Antispasmodiques ne sont pas des antalgiques

14 Morphiniques Dune manière générale: Dune manière générale: - intérêt de la naloxone en cas de surdosage - intérêt de la naloxone en cas de surdosage - marge thérapeutique étroite - marge thérapeutique étroite - éviter nalbuphine et buprénorphine - éviter nalbuphine et buprénorphine - fentanyl, sufentanil,.. uniquement chez patient ventilé - fentanyl, sufentanil,.. uniquement chez patient ventilé - problème des toxicomanes - problème des toxicomanes La morphine reste le meilleur produit La morphine reste le meilleur produit - pour les DL nociceptives intenses - pour les DL nociceptives intenses - solution à 1mg/ml - solution à 1mg/ml - titration 1-4mg toutes les 5-7 minutes - titration 1-4mg toutes les 5-7 minutes - surveiller DL, TA, FR, conscience - surveiller DL, TA, FR, conscience - préférer ensuite PCA sans débit continu - préférer ensuite PCA sans débit continu

15 Autres médications MEOPA (Entonox® Entonal®): analgésie rapide, courte (réversible avec O 2 ), somnolence; CI: trouble conscience, hémodynamique instable, PNO, dilatation gastrique, grossesse); Pb maintenance MEOPA (Entonox® Entonal®): analgésie rapide, courte (réversible avec O 2 ), somnolence; CI: trouble conscience, hémodynamique instable, PNO, dilatation gastrique, grossesse); Pb maintenance Kétamine (?) à dose de 0,5mg/kg Kétamine (?) à dose de 0,5mg/kg Anxiolytiques Anxiolytiques Anticonvulsivants Anticonvulsivants

16 Anesthésie loco-régionale Préalables: Préalables: - praticien entraîné - praticien entraîné - voie veineuse en place - voie veineuse en place - lidocaïne < 400mg en tout - lidocaïne < 400mg en tout - asepsie - asepsie La plus utilisée: bloc fémoral pour fracture fémur La plus utilisée: bloc fémoral pour fracture fémur Autres: bloc plexus brachial, infiltration plaie Autres: bloc plexus brachial, infiltration plaie

17 Autres moyens Immobilisation zone lésée Immobilisation zone lésée Hypnose de type éricksonienne Hypnose de type éricksonienne Cryoanalgésie Cryoanalgésie

18 Conférence de consensus 3° Conférence de consensus en médecine durgence ° Conférence de consensus en médecine durgence 1993

19 Analgésie au SAU SFUM 1993 Admission, DOULEUR? NON OUI Rassurer Immobiliser Position antalgique Evaluation DOULEUREvaluation diagnostique MineureMajeure Paracétamol 1g Morphine? NON OUI Titration 0,1mg/kg Evaluation efficacité Surveillance Autres traitements Evaluation DOULEUR Traitement étiologique SORTANT SAU ou HOSPITALISATION

20 Conférence de consensus Conférence dexperts de la SFAR 1999 portant sur lanalgésie extra-hospitalière Conférence dexperts de la SFAR 1999 portant sur lanalgésie extra-hospitalière

21 Analgésie extra-hospitalière Traitement selon intensité de la DOULEUR EVA ou EVS 302 Kétoprofène mg IVL 10min et/ou Propacétamol 2g IVL 10min ou Morphine 1mg/ml, bolus 4mg ou ALR Morphine 1mg/ml, un bolus 0,05mg/kg en association avec antalgiques mineurs et/ou une ALR EVA ou EVS EVA>30 EVA<30 EVS<2 FR<2 STOP MORPHINE Morphine, bolus 1-4mg Toutes les 5-7 minutes SFAR 1999

22 Conclusion Il FAUT traiter les douleurs nociceptives, sous respect de certains prérequis Il FAUT traiter les douleurs nociceptives, sous respect de certains prérequis Ne pas méconnaître le « contexte affectif » de lurgence Ne pas méconnaître le « contexte affectif » de lurgence Harmonisation de protocoles? Harmonisation de protocoles? Problème de lacutisation en urgence des douleurs chroniques Problème de lacutisation en urgence des douleurs chroniques Douleurs provoquées par les soins? Douleurs provoquées par les soins?


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