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La sédation en soins palliatifs Dr M.Desmedt Unité de Soins Continus Cliniques universitaires Saint Luc.

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Présentation au sujet: "La sédation en soins palliatifs Dr M.Desmedt Unité de Soins Continus Cliniques universitaires Saint Luc."— Transcription de la présentation:

1 La sédation en soins palliatifs Dr M.Desmedt Unité de Soins Continus Cliniques universitaires Saint Luc

2 Définition Réduire le degré de vigilance Somnolence retrait complet état de conscience A titre transitoire ou définitif À laide de moyens médicamenteux sédatifs Pour diminuer ou faire disparaître la perception dune situation vécue comme insupportable

3 Historique Ventafridda V. et al, J Palliat Care 1990;6(3):7-11 Étude prospective réalisée à domicile 120 malades cancéreux en phase terminale 52 % réfractaires : dyspnée, douleur, agitation… Diversification des indications et de la terminologie Sommeil artificiel, sommeil induit, déconnexion, sédation pharmacologique totale, sédation de fin de vie, sédation palliative, sédation terminale …

4 Lassaunière J. Med Palliat 2002; 1: Enquête transversale réalisée un jour donné 410 patients - 43 unités de soins palliatifs françaises 10 % sédation profonde (41 patients) 5 % sédation iatrogène (21 patients) 3,6 % sédation volontaire (15 patients) 1,2 % sédation prolongée (5 patients) Incidence

5 Miccinesi et al, J Pain Symptom Manage 2006; 31:

6

7

8 Indications Geste traumatique ponctuel Situation durgence à risque vital immédiat Symptôme physique réfractaire État de détresse psychologique intense

9 Indications Geste traumatique ponctuel Extraction dun fécalome, aspiration trachéale, soin de plaie, mobilisation en cas de facture… Retrait ± complet de létat de conscience Sédation anticipée, transitoire et contrôlée Situation durgence à risque vital immédiat Hémorragie, détresse respiratoire asphyxique… Sédation profonde et continue

10 Indications Symptôme physique réfractaire « Tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole adapté sans compromettre la conscience du patient » Cherny et al. J Palliat Care 1994; 10: 31-38

11 Porta Sales. Eur. J Pall Care 2001; 8: Dyspnée38 %9 – 74 % Douleur22 %6 – 49 % Confusion agitation39 % % Nausées et vomissements6 %3 – 10 % Indications Revue de la littérature 4 études rétrospectives (434 patients) 4 études prospectives (1245 patients)

12 Indications Détresse morale Indication controversée – 124 médecins/pharmaciens canadiens interviewés 4 scénarios – une échelle daccord de 0 à 6 physique S. transitoire: 5.2 S.continue: 4,9 morale S. transitoire: 3.2 S.continue: 2.7 Caractère persistant et intolérable de la souffrance Aucune alternative possible Pronostic de vie péjoratif à court terme Sédation initiée à titre transitoire Blondeau et al. J Palliat Care 2005; 21: Rousseau P. Anesth Analg 2005 ; 101 :

13 Modalités pratiques Habitudes professionnelles Disponibilité des produits Lieu de soins Benzodiazépines Anesthésiques Neuroleptiques Barbituriques

14 Le midazolam (Dormicum) Produit de référence à lhôpital et à domicile Effet anxiolytique, amnésiant et sédatif Délai daction : 2 à 3 en iv - 15 à 20 en sc Effet dose dépendant : 20 à 60 pour 0,05 à 0,15 mg/kg Réversibilité complète et rapide (1/2 vie: 2 à 4 h) Ampoules 5 mg/3 ml et 15 mg/3 ml Voie iv et sc (biodisponibilité 90 %), bolus et pompe Peu deffet hémodynamique mais dépression respiratoire Effet de tolérance lorazépam, clorazépate et diazépam Modalités pratiques Recommandations de la SFAP. Med Pal 2002; 1: 9-14

15 Le propofol (Diprivan) Alternative en cas déchec des benzodiazépines Effet anxiolytique, amnésiant, sédatif (dose dépendant) Voie intraveineuse (centrale) Ampoule, flacon 1 % (10 mg/ml – 50 ml) et 2 % (20 mg/ml – 50 ml) Délai daction: 30 Réversibilité complète et rapide Dépression respiratoire et hypotension artérielle Prolifération bactérienne Volume à perfuser important (20 à 60 mg/h) Coût financier élevé (+/- 50 à 100 par jour) Peu compatible avec un usage extrahospitalier Requière lintervention dun personnel spécialisé Modalités pratiques

16 La clonidine (Catapressan) Pour potentialiser leffet des benzodiazépines ou du propofol Effet sédatif dose dépendant (4 à 8 h) Voie intraveineuse et sous cutanée Hypotension artérielle La kétamine (Kétalar) Pour potentialiser leffet des benzodiazépines ou du propofol Effet antalgique et sédatif dose dépendant Agitation, cauchemars, hallucination Lhalopéridol (Haldol) Effet sédatif et anti-hallucinatoire Associé aux benzodiazépines si agitation ou confusion Modalités pratiques

17 Le thiopental (Penthotal) Barbiturique utilisé dans les procédures deuthanasie Sommeil rapide, profond et difficilement réversible Risque élevé de dépression respiratoire A réserver à léchec des autres molécules Modalités pratiques

18 Induction de la sédation Dilution: sérum 1 mg/2 ml (iv) - 1 mg/1 ml (sc) 0,5 mg (1 ml) iv toutes 2 1 à 2,5 mg (1 à 2,5 ml) sc ttes 15 2,5 à 5 mg (5 à 10 ml) iv ttes 2 (urgence) Entretien de la sédation En continu, iv ou sc Débit horaire = 50 % dose dinduction 1 mg/heure pour intensifier leffet Dose moyenne journalière 0,5 à 1 mg/kg (30-60 mg) 50 % 6 heures avant un réveil partiel 100 % 1 heure avant un réveil complet Modalités pratiques: utilisation du midazolam Sédation

19 Titration individuelle et évaluation régulière Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour 1Éveillé 2Somnolent 3Endormi, réponse à lappel 4Endormi, réponse à une stimulation tactile légère 5Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère Échelle de Rudkin Modalités pratiques: utilisation du midazolam

20 Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010; 24:

21 Résultats cliniques et toxicité Efficacité de la sédation 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai dobtention du sommeil profond : 60 min 50 % déveil non souhaité si évaluation régulière Toxicité de la sédation Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie daspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler Morita et al. J Pain Symptom Manage 2005; 30:

22 Résultats cliniques et toxicité La sédation accélère-t-elle le décès ? Pas de différence de survie entre les patients sédatés et les autres malades admis en USP Résultats critiquables car groupe témoin Risque létal non négligeable ! Médicament avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile Kohora et al. J Palliat Med 2005; 8: Rientjes et al. J pain Symptom Manage 2008; 36: Sykes et al. Lancet Oncol 2003; 4: Morita et al. J pain Symptom Manage 2005; 30:

23 ?

24 Aspect éthique 24 services hospitaliers 233 soignants (médecins/infirmiers) Réponse : 60.5 % Pratique : 92.9 % Difficultés éthiques: 85.3 % Leheup B. Med Pal 2006; 5: Item% Prise en compte insuffisante du consentement du patient 31.8 Difficulté à définir le caractère réfractaire des symptômes 26.4 Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la sédation 13.2 Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 38 Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la sédation 24.8 Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste euthanasique 19.4 Pas de consensus dans léquipe soignante 20.9 Autre difficulté17 Je nai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation 14.7

25 La « sédation abusive » La « sédation euthanasique » Aspect éthique

26 La sédation abusive Sédation pratiquée à linsu du patient En réponse à -Une demande pressante des proches -Un besoin dagir et de maîtrise des soignants Pour apaiser la souffrance de lentourage plutôt que celle du patient Aspect éthique

27 Billings J. Slow euthanasia J Palliat Care 1996;12: Ben Diane et al, Ann Med Intern 2003; 154:

28 Aspect éthique SédationEuthanasie IntentionRetrait de létat de conscience Décès MotifSouffrance intolérable et réfractaire Moyen utiliséSédatif titréSurdose létale Succès de la procédure Degré de soulagement obtenu Rapidité du décès Conséquence létaleParfoisToujours Fondras JC et al. Med Pall 2010; 9:

29 Rietjens et al Arch Intern Med 2006; 166:

30 Sédation profonde et définitive chez un patient dont la maladie nest pas en phase terminale Sédation induite suite à une souffrance psychique Sédation associée à larrêt des autres thérapeutiques (nutrition, hydratation…) Sédation chez un patient dont la nature réfractaire du symptôme est remise en question Simon et al. BMC Palliative Care 2007; 6: 4-10 Aspect éthique

31 La règle du double effet On peut accomplir un acte qui a à la fois un bon et un mauvais effet mais uniquement si le bon effet est supérieur au mauvais et pour autant que : Le bon effet est proportionnel au mauvais Le mauvais effet nest pas un moyen de produire le bon effet mais il est simultané ou en résulte Le mauvais effet nest pas intentionnel ou approuvé mais simplement permis Lacte en lui-même doit être bon, moralement neutre ou tout au moins ne doit pas être interdit Aspect éthique

32 Phase 1 Prérequis Phase 2 Induction Phase 3 Maintenance Équipe soignante Patient Proches Recommandations de la SFAP (2002, 2010) BIGORIO 2005: recommandations « sédation palliative », SSMP A national guideline for palliative sedation in the Netherlands Development of a clinical guideline for palliative sedation (Morita)

33 La collégialité de la réflexion Permet déliminer les raisons dagir « immorales » et de sassurer du caractère insupportable et réfractaire de la souffrance Requiert un questionnement systématisé sur la nature de lévénement déclanchant, les stratégies utilisées, les alternatives éventuelles, les modalités dapplication, les conséquences et les risques attendus de la sédation Le recueil de lavis du patient Permet de respecter la volonté du patient Requiert une information claire sur lobjectif, les conséquences et les risques inhérents à la sédation La visibilité de la décision Aspect éthique

34 La rigueur technique Un sédatif choisi en fonction du degré de sédation recherché, de sa marge de sécurité et de la réversibilité de son effet La proportionnalité de la thérapeutique Une dose suffisante pour supprimer la perception de la souffrance, sans plus Une durée dadministration la plus limitée possible Lévaluation régulière et la titration individuelle La poursuite des soins et des tt symptomatiques Pas darrêt consécutif et systématique de la nutrition ou de lhydratation artificielle Aspect éthique

35 Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010; 24:

36 Insatisfaction des familles Soulagement inadéquat Manque dinformation ? Raccourcissement de la vie ? Alternatives possibles Détresse familiale Soulagement inadéquat Responsabilité dans la prise de décision Manque danticipation Absence de compassion du personnel soignant Rapidité du décès Accompagnement des proches

37 Support émotionnel soutenu et précoce Caractère réfractaire des symptômes Risque létal réfléchi Responsabilité médicale de la décision Monitoring régulier de létat de vigilance Adaptation rapide du protocole de sédation Morita et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28: Accompagnement des proches

38 Conclusion Soulager la souffrance ou préserver la capacité à communiquer ? Travail intrapsychique éventuel pendant la sédation ?


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