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APPORT DU PROTOCOLE ERAS EN CHIRURGIE COLO-RECTALE Dr.FERNOUX HPSM 3 Avril 2014.

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1 APPORT DU PROTOCOLE ERAS EN CHIRURGIE COLO-RECTALE Dr.FERNOUX HPSM 3 Avril 2014

2 2 EVOLUTIONS MAJEURES DEPUIS 20 ANS Coelioscopie Coelioscopie Protocole ERAS ou de réhabilitation rapide Protocole ERAS ou de réhabilitation rapide ou Fast-track. ou Fast-track.

3 Prise en charge classique Fin des années 80. Fin des années 80. Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement. Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement. Pompe à morphine Pompe à morphine Sonde gastrique puis ablation après la reprise du transit. Gastrostomie. Réalimentation après larrivée des gaz. Perfusions de solutés pendant 5 à 6 jours. Sonde gastrique puis ablation après la reprise du transit. Gastrostomie. Réalimentation après larrivée des gaz. Perfusions de solutés pendant 5 à 6 jours. Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse. Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse. Drainage systématique Drainage systématique

4 Conséquences Reprise du transit en 3 à 5 jours. Reprise du transit en 3 à 5 jours. Alitement prolongé (au minimum 5j) et gêne à la déambulation. Fonte musculaire. Alitement prolongé (au minimum 5j) et gêne à la déambulation. Fonte musculaire. Fatigue et convalescence prolongée. Fatigue et convalescence prolongée.

5 MORBIDITE Infection urinaire. Infection urinaire. Abcès de paroi. Abcès de paroi. Pneumopathie. Pneumopathie. Oesophagite et parotidite. Oesophagite et parotidite. Phlebite et embolie pulmonaire. Phlebite et embolie pulmonaire. Cholécystite et ulcère. Cholécystite et ulcère.

6 MORBIDITE Fistule anastomotique. Fistule anastomotique. Occlusions post-op. Occlusions post-op. Complications cardiaques. Complications cardiaques. AVC. AVC. Complications hémorragiques. Complications hémorragiques. Complications de stomie. Complications de stomie.

7 MORBIDITE GLOBALE MORBIDITE GLOBALE Durant lhospitalisation ou ayant entraîné une réhospitalisation Durant lhospitalisation ou ayant entraîné une réhospitalisation 35% (AFC 2003) 35% (AFC 2003)

8 Durée dhospitalisation 17 jours (plus ou moins 13j)

9 Au début des années 90 KEHLET a remis en question ces principes de prise en charge pré, per et post-op. KEHLET a remis en question ces principes de prise en charge pré, per et post-op. Réduire morbidité Réduire morbidité Permettre au patient de retrouver le plus vite possible son état physique et psychique pré-opératoire. Permettre au patient de retrouver le plus vite possible son état physique et psychique pré-opératoire.

10 Action sur 3 facteurs negatifs Stress chirurgical Stress chirurgical Ileus post-op Douleur post-op (morphiniques) (morphiniques) Péridurale +++ Péridurale +++

11 Phase pré-op. Alimentation normale la veille de lintervention (régime sans résidu). Alimentation normale la veille de lintervention (régime sans résidu). Ingestion de solutés dhydrates de carbone 2H avant lintervention Ingestion de solutés dhydrates de carbone 2H avant lintervention diminution du stress chirurgical et de linsulinorésistance, et donc du risque dhyperglycémie post-op, facteur de complications infectieuses. diminution du stress chirurgical et de linsulinorésistance, et donc du risque dhyperglycémie post-op, facteur de complications infectieuses.

12 Phase pré-op Pas de préparation colique. Pas de préparation colique. (Chirurgie colique) (Chirurgie colique)

13 Pendant lintervention chirurgicale Incision adaptée en évitant les médianes ou en les minimisant. Incision adaptée en évitant les médianes ou en les minimisant. Manipulation minimale des anses grêles en les enveloppant dans des champs humides (coelioscopie++) Manipulation minimale des anses grêles en les enveloppant dans des champs humides (coelioscopie++) Pas de drainage systématique. Pas de drainage systématique. Diminution du remplissage vasculaire. Diminution du remplissage vasculaire.

14 Phase post-op J0: J0: Au fauteuil le soir de lintervention boissons

15 Phase post-op J1: J1: Mobilisation et marche+++ dans le couloir Avec pompe à péridurale sur potence à roulette. Alimentation légère (boissons et desserts). Médicaments stimulant la motricité intestinale

16 Phase post-op J2: J2: Réalimentation, ablation des perfusions, de la sonde urinaire et de la péridurale. Relais par des antalgiques peros.

17 Prérequis Prérequis Information du patient Information du patient Participation de toute léquipe: Participation de toute léquipe: Chirurgiens, anesthésistes, infirmières, aides-soignantes, Kinésithérapeutes. Changement détat desprit dans la conception des suites opératoires.

18 Sélection des patients Cancers du moyen ou bas rectum. Cancers du moyen ou bas rectum. Anticoagulation curative (drainage). Anticoagulation curative (drainage). Contexte septique per-op (drainage). Contexte septique per-op (drainage). Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne (dissection et manipulation importante du grêle).

19 Qu en est-il en pratique? Protocole débuté en 2008 à HPSM. Protocole débuté en 2008 à HPSM. 1 er Symposium à Paris en er Symposium à Paris en 2013.

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21 Diffusion du protocole ERAS Pays nordiques Pays nordiques Royaume uni Royaume uni Benelux Benelux Allemagne Allemagne Suisse Suisse USA USA

22 Population Population 72 patients sélectionnés depuis patients sélectionnés depuis exclus (contexte danxiété importante) 2 exclus (contexte danxiété importante) 70 patients inclus 70 patients inclus

23 Critères danalyse retenus Age(24 sup. à 70 ans). Age(24 sup. à 70 ans). Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète) Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète) Type de pathologie Type de pathologie Laparotomie ou coelioscopie Laparotomie ou coelioscopie Droit, transverse, gauche Droit, transverse, gauche Durée op (60 à 135mn) Durée op (60 à 135mn) Température à larrivée en Réa Température à larrivée en Réa Nausées et vomissements Nausées et vomissements Reprise du transit Reprise du transit Déambulation Déambulation Complications Complications Mortalité Mortalité Réadmission Réadmission Durée de séjour Durée de séjour

24 COMPLICATIONS Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium) Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium) Problèmes de paroi: 5,7% Problèmes de paroi: 5,7% Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2% Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2% Infection urinaire: 1,4% Infection urinaire: 1,4% Autres: 2,8% Autres: 2,8% Complications pulmonaires: 0% Complications pulmonaires: 0% Thromboses: 0% Thromboses: 0% MORBIDITE: 18,5% (13 patients) MORBIDITE: 18,5% (13 patients) (20% Symposium) (20% Symposium)

25 Suites simples 50 patients 50 patients date de reprise du transit: 1,63 j date de reprise du transit: 1,63 j moyenne générale: 1,75j moyenne générale: 1,75j

26 MORTALITE Nulle Nulle

27 Durée moyenne de séjour 7 jours 7 jours 38 patients sont sortis à moins de 7 jours et ont été revus systématiquement à J8 en consultation. Les 12 autres étaient en attente de convalescence.

28 Taux de réadmission 3 patients: 3 patients: 1 Hématome de paroi. 1 Hématome de paroi. 1 éviscération (reprise chirurgicale) 1 éviscération (reprise chirurgicale) 1 collection profonde fébrile sans fistule individualisée. 1 collection profonde fébrile sans fistule individualisée.

29 Remarques Pas dinfluence de lâge ou des atcd Pas dinfluence de lâge ou des atcd Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu une complication (19,2%). Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu une complication (19,2%).

30 Remarques Protocole ERAS et coelio: La coelio namplifie pas les résultats du protocole dans ce groupe (35 patients). La coelio namplifie pas les résultats du protocole dans ce groupe (35 patients). Effet par contre bénéfique daprès une étude randomisée hollandaise. Effet par contre bénéfique daprès une étude randomisée hollandaise. Vlug, Wind. Ann Surg 2011 May 18

31 Remarques sur lhypothermie Température inférieure à 36,5 à larrivée en Réa. Température inférieure à 36,5 à larrivée en Réa. 28 patients. 28 patients. Complications: Complications: 3 pb de paroi, 2 fistules, 1 vomissements (SNG) 1 occlusion, 1 abcès profond, 1 fièvre non expliquée. morbidité: 32% morbidité: 32%

32 Prévention de lhypothermie (36,5) +++ Prévention de lhypothermie (36,5) +++ Diminue par 3 le risque dinfection de paroi ainsi que la durée de lileus post-op ainsi que la durée de lileus post-op Réchauffer le patient dès quil rentre en salle dop +++ (Symposium Paris) dont la température doit être adaptée et utilisation de réchauffeurs à sérum. Réchauffer le patient dès quil rentre en salle dop +++ (Symposium Paris) dont la température doit être adaptée et utilisation de réchauffeurs à sérum.

33 CONCLUSION CONCLUSION Reprise du transit plus rapide J1. Reprise du transit plus rapide J1. Minorité de patients se plaignant de vomissements. Minorité de patients se plaignant de vomissements. Amélioration de la fonction respiratoire. Amélioration de la fonction respiratoire. Diminution de la durée dhospitalisation Diminution de la durée dhospitalisation

34 CONCLUSION CONCLUSION Le protocole ERAS contribue à diminuer la morbidité en chirurgie colo-rectale et ce sans augmentation du taux de fistule. Le protocole ERAS contribue à diminuer la morbidité en chirurgie colo-rectale et ce sans augmentation du taux de fistule.

35 CONCLUSION CONCLUSION Prise en charge simplifiée de votre patient Prise en charge simplifiée de votre patient en pré et post-opératoire. en pré et post-opératoire. Patient qui se retrouvera rapidement à déambuler hors de sa chambre sans drain ou perfusion dès J3, avec la conservation dune bonne capacité musculaire à distance.

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37 BIBLIO Internet: Internet: Protocole de réhabilitation rapide en chirurgie digestive. PUIS: Rehabilitation rapide en chirurgie digestive- ERAS. Pr Frileux, Desmartines et Slim.


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