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L'insuffisance rénale du sujet âgé ou la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée… J. Chanard, REIMS.

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1 L'insuffisance rénale du sujet âgé ou la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée… J. Chanard, REIMS

2 INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC MAL DE BRIGHT

3 REIN NORMALNEPHROANGIOSCLEROSE X 500X 300

4 Tout néphron altéré, quelle que soit la cause, sera ± rapidement détruit ; Les néphrons sains compensent les néphrons disparus et s'hypertrophient ; Des contraintes hémodynamiques et métaboliques excessives, ainsi qu'une inflammation persistante détruisent les néphrons hypertrophiés. Quelques évidences:

5 Genetic factors Surraounding factors PROGRESSION OF RENAL FIBROSIS AND CV RISK FACTORS

6 Néphropathie ischémique Prévalence en France métropolitaine (2003): parmi les patients dialysés : 24% Incidence annuelle : 28%

7 Néphroangiosclérose = ischémie

8 Néphropathie ischémique

9

10 Néphropathie diabétique Prévalence parmi les patients dialysés en France métropolitaine (2003) : 29% Incidence annuelle : 36%

11

12 Glomérulopathie diabétique

13 Diabète type 2: anticorps anti-AGE (pentosidine) x 500

14 Barry Brenners theory of glomerular sclerosis induced by hyperfiltration Mediators ? Angiotensin II NO PgI 2 Other

15 Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by SBP Systolic Blood Pressure (mmHg) Relative Risk (95% CI) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139:

16 Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by Urine Protein Excretion Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

17 LA PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE VUE PAR LE CLINICIEN Facteurs structurels: âge, sexe, génétique Facteurs étiologiques Facteurs hémodynamiques Facteurs nutritionnels Facteurs métaboliques Facteurs toxiques Facteurs iatrogènes médicamenteux

18 Définition de linsuffisance rénale = Diminution du nombre de néphrons fonctionnels = Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité de temps par les reins) DFG= 145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme) 172 litre de sang /j = 120 ml/mn (homme) => Augmentation de créatininémie => Diminution de la clairance de la créatinine

19 Calculer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft, cest mieux... Clairance de la créatinine = (140 - âge) x Poids créatininémie ( x 1,23 homme) Homme de 20 ans, 100 Kg, Créatininémie =120 M, Clairance de la créatinine = 123 ml/mn Femme de 60 ans, 40 kg, Créatininémie =120 M, Clairance de la créatinine = 26 ml/mn

20 INSUFFISANCE RENALE CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE INTENSITE CLAIRANCE CREATININE (ml/mn) normale > 80 légère modérée sévère < 30 terminale < 10

21 CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (1) Néphropathie fonctionnelle (réversible à la correction des anomalies hémodynamiques ou métaboliques qui lont induite) ou néphropathie organique (avec lésions parenchymateuses) Nephropathie constitutionnelle (héréditaire, familiale) ou acquise Néphropathie secondaire à une cause établie ou primitive en apparence Classification anatomo-clinique (intérêt de la biopsie rénale):

22 CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (2) *N. vasculaires: néphroangiosclérose, ischémie glomérulaire, vascularites *N. glomérulaires: avec ou sans dépôts de complexes immuns, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans prolifération cellulaire *N. tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, acquises ( toxique, médicament, anoxie) ou génétiques (acidoses tubulaires, synd. de Fanconi) *N. interstitielles aiguës ( pyélonéphrites aigües ) ou chroniques par obstacle ou infection ( pyélonéphrite chronique ).

23 Taux d incidence* selon la cause de l insuffisance rénale, par sexe *taux ajustés sur âge REIN Champagne-Ardenne, 2003

24 Principaux facteurs susceptibles daccélérer lévolution dune insuffisance rénale chronique Hypertension artérielle Protéinurie Anémie ? Médicaments néphrotoxiques Maladie rénale surajoutée : obstacle pyélonéphrite aigüe Grossesse Tabagisme Régime trop riche en protides et facteurs métaboliques Dyslipidémie et athérome Facteurs génétiques

25 De l'empirisme thérapeutique… …à la découverte des mécanismes de néphroprotection (effets anti-hypertenseur & anti-protéinurique) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont-ils des propriétés d'inhibition du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone différentes de celles des inhibiteurs de l'angiotensine convertase ?

26 APPAREIL JUXTA-GLOMERULAIRE Sécrétion de rénine Syndrome de Bartter

27 AJP 2004; 287: F775-F788 X 400 Angiotensinogen expression by normal human kidney PROXIMAL TUBULE STAINING

28 AJP 2004; 287: F775-F788 X 400 Expression of ACE and ANG type II receptor in normal kidney ACEAT 1 -R

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30 La famille des ANGIOTENSINES PEPTIDE ENZYME Angiotensine I Rénine ANGIOTENSINE II ACE 1 Ang-(1-9) ACE 2 Ang-(1-7) ACE 2 Ang-(1-5) ACE 2 Angiotensine III (2-8) Aminopeptidase

31 RENIN Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II ACE CHYMASE Endothelial cell Muscular cell Mast cell Extracellular fluid ENDOCRINE AUTOCRINE PARACRINE ?

32 P. Ruggenenti NEJM, 2004; 352: Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes ACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers (BENEDICT) Treatment with or without ACE Inhibitors Treatment with or without Ca-channel Blockers

33 Critère de jugement RA (IEC) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter Insuffisance rénale 7,4% 11,6% 4,2% 24 terminale IRT ou décès 9,6% 12,8% 3,2% 31 X 2 créatininémie 9,5% 14,7% 5,2% 19 NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS LIRT T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: NST : 1 / (RAt-RAi) NON DIABETIQUES / IEC

34 Critère de jugement RA (ARA2) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter Insuffisance rénale 19,6% 25,5% 5,9% 17 terminale 14,2% 17,8% 3,6% 27 X 2 créatininémie 21,6% 26% 4,4% 22 16,9% 23,7% 6,8% 14 NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS LIRT T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: NST : 1 / (RAt-RAi) DIABETIQUES type 2 / ARA 2 RENAAL IDNT

35 Trandolapril Losartan Combination PROPORTION REACHING ENDPOINT (%) (doubling serum creatinine or ESRD) MONTHS AFTER RANDOMISATION WITH A SIMILAR ANTIHYPERTENSIVE EFFECT ( ) Treatment of IEC and ARA II in non-diabetic renal disease (COOPERATE) N.Nakao, Lancet 2003; 361: n = 336

36 DIALYSE 1,0-1,4 g/kg/jour DUREE DE LEVOLUTION (ans) FILTRATION GLOMERULAIRE (ml/mn) INFLUENCE DE LA RESTRICTION PROTIDIQUE SUR LA PROGRESSION DE LINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 0,6-0,7 g/kg/jour

37 ANEMIA and PROGRESSION of CHRONIC RENAL FAILURE Prospective study in non-diabetics (n = 88) Predialysis (creatininemia: 2-9 mg/dl hemoglobin: g/dl) EPO was started early when Hb was g/dl or deferred when Hb was < 9g/dl Gouva; KI 2004: 66: 753 EARLY DEFERRED

38 R. Doll BMJ 2004; 328: Survival from age 35 for continuing cigarette smokers and lifelong cigarette non-smokers among UK male doctors born

39 Incidence de lIRA traitée par dialyse Incidence (par million d'habitants) dans le département de la Marne en 2000 âge (années)

40 INCIDENCE (pmp/année) Créatininémie > 500 mol/L INCIDENCE DE L IRA (Royaume Unis, Feest, 1993) AGE(ans)

41 CARACTERISTIQUES DE L IRA APRES 70 ANS (1) ( Service de Néphrologie, CHU de Reims, 2000 ) Anurie…………………………………….…..42/24 Ventilation assistée………………………...…19/47 Contexte étiologique (oui/non): - collapsus…….………………….…….35/31 - toxique ou médicament……………….47/16 - infection…………………………...….19/47 - obstacle urinaire………………………11/55 - chirurgicale………………..………….18/48 - diabète…………………………...……17/49 - glomérulonéphrites, vascularites…...…15/51

42 CARACTERISTIQUES DE L IRA APRES 70 ANS (2) (Service de néphrologie, CHU de Reims, 2000) Survie globale…………………………….38/28 (57.6%) Contexte thérapeutique (multiple dans 20% des cas) - IEC……………………………….24/42 (36%) - AINS……………….………….…..4/62 (6%) - Aminosides…..……...…………….6/60 (9%) - Produits de contraste iodés…..…..14/52 (21%) - Chimiothérapie (myélome)………. 3/63 (5%) Insuffisance rénale chronique méconnue….9/57 (14%)

43 FACTEURS DE RISQUE DIRA CHEZ LE SUJET AGE * Déplétion sodée et Hypovolémie: restriction inadéquate des ingestats en eau et sel traitement diurétique excessif pertes digestives * Insuffisance cardiaque IDM troubles du rythme cardiomyopathies décompensées * Néphropathie ischémique sténose de l artère rénale emboles de cholestérol * Médicaments néphrotoxiques produits de contraste radiologiques iodés IEC, AINS, chimiothérapies * Obstacle urinaire (tumeur prostatique)

44 FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DE IRA *Age *Maladie chronique -IRA « hospitalière » -chirurgicale>médicale -chirurgie cardiovasculaire>non CV -néphrotoxique>ischémique -intrinsèque >pré-rénale -anurie>diurèse conservée Comorbidités: * sepsis et choc septique * ventilation mécanique * insuffisance cardiaque * collapsus cardiovasculaire * coma * insuffisance hépatique * hémopathie, cancer * défaillance polyviscérale * antibiotiques néphrotoxiques Catégories

45 INSUFFISANCE RENALE AIGUE ASSOCIEE AUX IEC o o o oo o o o o o o oo o o o o o INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPERTENSION IRC(+) IRC(-) 0 M1 A1 A2 A3 0 M1 A1 A2 A3 DUREE DU SUIVI (mois/ans) CREATININEMIE ( mol/L) CONTEXTE THERAPEUTIQUE N=28 N= 45 A. Wynckel AJH 1997

46 PREVENTION DE LINSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE SUJET AGE - Eviter les explorations radiologiques « inutiles » - Ne pas prescrire d antibiotiques néphrotoxiques - Se rappeler que les antiinflammatoires ne guérissent pas larthrose - Ne rien prescrire sans avoir évalué la fonction rénale au préalable par le calcul de l index de Cockcroft et Gault (même si non validé >80 ans) - Diagnostiquer et traiter tout état de deshydratation: * Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec lâge * Quelque soit lâge les IEC ne sont pas contre indiqués en labsence de déshydratation


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