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Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ? N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre.

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1 Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ? N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre

2 Hémocultures « Gold standard » pour le diagnostic de bactériémie Bactériémie : 9% des admissions en USI pour sepsis Mortalité 10-60% Brun-Buisson et coll. JAMA 1995;274: Concentration de micro-organisme faible : 0,1-1 / ml

3 Hémocultures : critères prédictifs Hyperthermie, hypothermie, frissons, hypotension, hyperleucocytose… Isolement dun agent infectieux « significatif » dans le sang ? Globalement dans 5 % des cas en cas de fièvre isolée Aronson, Ann Intern Med 1990;113: Neutropénique : 22% Toxicomane IV : 60% Sepsis nest pas synonyme de bactériémie !

4 Hémocultures : selon le type dinfection Stratton, Antimicrobics Infect. Dis. 2000;18:9-13 Infection nest pas non plus synonyme de bactériémie ! - cellulite - mal perforant plantaire - fièvre + neutropénie - pyélonéphrite InfectionBactériémie - méningite purulente - ostéomyélite aigue - fasciite nécrosante - endocardite bactérienne - thrombophlébite suppurée 2% 10% 20% 50% 80% 95% 100%

5 Hémocultures : technique de prélèvement

6 Les flacons dhémoculture avant…

7 Protocole de prélèvement

8 Les flacons dhémoculture maintenant

9 Automates de lecture-incubation des flacons

10 Hémocultures : détection des bactéries

11 Hémocultures : intérêt des automates

12 Hémocultures : des questions simples….. A quel moment les faire ? Combien ? Quel intervalle ? Par ponction ou sur KT ? Veineux ou artériel ? Influence de lantibiothérapie ? Quels agents infectieux « échappent » aux hémocultures ? Comment identifier les contaminants, comment en réduire le nombre ? Peut-on identifier les infections sur KT centraux ?

13 Hémocultures : les questions du microbiologiste Combien de temps incuber les flacons ? Faut-il des flacons « spéciaux » en plus ? Le flacon anaérobie doit-il être systématique ? Comment identifier les contaminants ? Comment les réduire ? Faut-il contacter systématiquement le clinicien (contaminants) ? Faut-il étudier les hémocultures en dehors des « horaires douverture du laboratoire » ? Que faire des flacons en cas de panne de lautomate ……

14 Hémocultures : antisepsie du prélèvement Nécessité dun protocole validé adapté aux flacons utilisés Application successive sur la peau : - alcool 70° - produit iodé (2-3 de contact) ou chlorhexidine Désinfection du capuchon du flacon avec produit iodé ou alcool 70° Lavage des mains, palpation de la veine Ponction veineuse Identification des flacons Aronson, Ann Intern Med 1990;113:

15 Hémocultures : antisepsie du prélèvement

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17 Hémocultures : les contaminants…..

18 Hémocultures : les contaminants En dépit des progrès de la microbiologie (50% de contaminants) ! - amélioration des milieux de culture - détection par automates + sensible prélèvements sur KT / ponction veineuse Contaminants classiques: Staphylocoques à coagulase négative +++ Corynébacteries Propionibacterium acnes Bacillus Micrococcus Autres contaminants : Streptocoques « viridans », entérocoques, Clostridium perfringens, Acinetobacter…

19 Hémocultures : identifier les contaminants Espèce ++ Ratio de paires + avec le même agent infectieux / n prélevées ++++ Nombres de flacons + dans 1 paire (0) Délai de culture > 48h ++ KT + / ponction veineuse neg. Evolution clinique / diagnostic Nécessité dun dialogue microbiologiste / clinicien

20 Hémocultures : identifier les contaminants

21 Hémocultures : réduire les contaminants Respect des protocoles dasepsie ++ Limiter les hémocultures sur KT ++ Limiter le nombre de paires dhémoculture +++ Choix des protocoles et des antiseptiques utilisés + Utilisation de kits de prélèvement + Eviter les hémocultures isolées +

22 Hémocultures : combien faut-il en faire ? Classiquement : 3 paires à 1h dintervalle Faux problème ! Limportant cest le volume : ml / 24h Sensibilité : 1ere paire 65%, 2eme paire +25% + 3eme + 3% Compromis avec le taux de contaminants Intervalle entre chaque paire : indifférent Shafazand et coll., Chest 2002;122:

23 Hémocultures : faut-il poursuivre les séries ?

24 Diagnostic des infections reliées aux KT Blot et coll., Lancet 1999;354: suspicions dILC (14 mois) => 28 paires Hémocultures prélevées simultanément en périphérie / KT Incubation simultanée dans automate Délai retenu (périph-KT) > 2h Se = 94% Sp = 91% Vp+= 94% Vp-= 91%

25 Automates de lecture des flacons Délai de notification allongé de 5h 90% des patients avaient cependant une ATB probabiliste

26 Hémocultures « de garde ? »

27 Hémocultures à BICÊTRE 2004 : paires adressées au laboratoire (2M de B soit 15% du total) Incubation / lecture automatisée depuis 1995 Cotation forfaitaire B85 (23 euros) Protocole de prélèvement des hémocultures depuis % dhémocultures + (avec +/- 50% de contaminants) Monopolise 1 interne en biologie de 9h 16h30 Prix dune paire de flacons bacT/ALERT : 3,6 euros

28 Hémocultures à Bicêtre

29 Hémocultures Bicêtre

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32 Hémocultures : particularités pédiatriques ?

33 - Densité bactérienne > adulte : volume 0,5-2 ml - Infections à anaérobie < adulte : 1 seul flacon aérobie - Nombre dhémocultures / épisode infectieux : 2 ou 3 ? - Timing : le plus tôt possible, de préférence avant ATB - Préférer hémocultures périphériques / KT

34 Hémocultures : propositions - Antisepsie locale ou 3 paires (aéro-anaérobie) / 24h - volume de 10 ml / flacon - le plus tôt possible (avant ATB) - si à partir dun KT / apparier un prélèvement périphérique - ne pas répéter systématiquement > 24h si fièvre persiste - Si ATB : attendre la vallée - Contact personnalisé avec le bactériologiste

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