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Société de Chirurgie de Lyon La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire Dr Nicolas BERTHOUX Dr Marc Olivier ROBERT Polyclinique du Beaujolais Villefranche.

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1 Société de Chirurgie de Lyon La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire Dr Nicolas BERTHOUX Dr Marc Olivier ROBERT Polyclinique du Beaujolais Villefranche sur Saône

2 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 États des lieux 1 ère cholécystectomie laparoscopique premières publications de cholécystectomies ambulatoires cas /an Fréquents aux USA et en Europe (Royaume uni 33% en 2012 sur cas annuel) 1% dambulatoire en 2009 en France 9% en 2012 selon ATIH

3 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Etats des lieux Beaucoup de séries publiées > 70 – 2 françaises ( Johanet et al Ann Chir 2002; Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007) – Une revue de la littérature Cochrane 2013 (6 séries randomisées retenues) – Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg Ambulatoire = hospitalisation dune nuit

4 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Pourquoi un tel retard ? Politique de santé française +++ – Bornes basses – Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J Réticence médicale: – Complications hémorragie, plaies biliaires – Judiciarisation de nos pratiques Réticence patients ? Non si explications adaptée intérêt du chemin clinique

5 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Le changement Economie de santé incontournable HAS et ANAP : développement de lambu Gain de 5M par an si développement ambu (source ANAP) Mars 2012 : incitation tarifaire GHS 07C141=07C14J Evolution des mentalités chirurgicales: réhabilitation précoce, fast track surgery, RRAC …

6 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 recommandations Patients sélectionnés – Lithiase vésiculaire symptomatique – ASA I, II – Age? Exclusion : ASA III ou IV ttt anticoagulant Urgence: cholécystites, pancréatite Atcd de Xie sus mésocolique Suspicion de LVBP patient vivant seul

7 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 recommandations Cœlioscopie classique Pas de drain Préventions douleurs: – Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne (coupole trocart) – pression de travail du CO² Prévention des nausées et vomissements

8 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Causes déchec 3 causes principales: – Réveil insuffisant – Présence de douleurs importantes – Présence de nausées et vomissements post-op Autres causes : – Découverte fortuite perop de LVBP – Difficulté chirurgicale

9 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Réveil suffisant pour départ le soir (1) Organisation du bloc et intervention le matin Vandenbroucke et al. JCHIR 2007: Incision après 11h est un facteur déchec dambulatoire Prémédication Réduite au maximum Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées Pas dAtarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel Importance de information du patient en amont lors des consultations Importance dune structure dédiée et de lorganisation pour limiter attente

10 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Réveil suffisant pour départ le soir (2) Anesthésie Protocole classique Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares Kétamine utilisable TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE Post opératoire Retour rapide en chambre Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie Reprise alimentation 3 h après chirurgie Importance du personnel du service

11 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Prévenir NVPO Recours systématique aux anti émétiques en per op Murphy et al. Anesthesiology 2011 Fujii et al. Surg Endosc 2011 Dexaméthasone et Droleptan sont aujourdhui les plus utilisés Pas de morphine pour analgésie post opératoire

12 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Contrôler la douleur post opératoire (1) Antalgiques dès début dintervention Gan et al. Anest Analg 2004 Analgésie multimodale Antalgiques de sites daction différents et complémentaires permettant des interactions additives voire synergiques Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam ALR systématique TAP block ou infiltration par chirurgien > pas dALR Pas détude comparant lun et lautre Contribue à éviter morphine

13 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Contrôler la douleur post opératoire (2) Rôle du chirurgien Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. Syst Rev 2009) Exsufflation active en fin dintervention Antalgiques PO avant sortie Poursuite des antalgiques au domicile 72 h Information et remise ordonnance en consultation Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour information

14 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Notre série Etude rétrospective 84 patients sur 18 mois 66 femmes et 18 hommes 14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%) 70 patients sur 149 CL en 2013 (47%) ASA I,II Age < 75 ans Age moyen de 46 ans ( ans)

15 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Notre série Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart avec pince minilap. Pression 12 mm Hg Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-111min)

16 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Notre série

17 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Notre série Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08) Taux déchec 9,5%; 8 patients sur 84 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6% – Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque – Une collection du lit vésiculaire

18 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Notre série Échecs 8 cas – Deux patientes gardées pour réveil insuffisant et douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35 – Deux pour NVPO – Un pour suspicion de LVBP – Deux pour dissection difficile cholécystite chronique – Une a souhaité rester (pas de problème) La moitié des échecs étaient évitables

19 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Notre série Evaluation téléphonique de la douleur à J+1 – 56% EVA < 2 – 83% EVA < 5 Mais 17% de patients EVA > 5

20 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Conclusions Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT) 2/3 patients éligibles à lambulatoire Intervention à faire avant 12H00 Échec de 4% à 18% selon les séries Anesthésie ambulatoire+++ – prévention douleurs et NVPO GOLD STANDARD

21 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Conclusions Patient acteur de son parcours de soins Informations dès consultations de chirurgie et anesthésie Service dédié à ambulatoire avec organisation spécifique Organisation du bloc Coopération entre chirurgien, anesthésiste, personnels bloc et service ambulatoire Protocoles simples danesthésie et danalgésie Permet en quelques années de passer de 20 % (Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % déchec (Vons 2011


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