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Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 1. QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE? 2.

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1 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

2 QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE? 2

3 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

4 Votre Avis ? 4

5 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient de 69 ans sous Amiodarone fait un épisode de torsades de pointes lors de la prise de Loratadine pour un épisode de rhinite allergique. Y-a-t-il un lien ? 5

6 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient est traité avec du Métoprolol Il se voit prescrire de lAmiodarone : 1.2g/J sur une période de 6 jours. On observe alors chez ce patient un tension abaissée anormalement et une forte bradycardie. Les concentrations plasmatiques de métoprolol sont multipliées par 2.5 6

7 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Monsieur L. Mourat a 56 ans, il présente des symptômes de dépression et de fatigue il est connu pour une hypertension mixte traitée par hydrochlorothiazide 12.5 mg ID et Métoprolol 100 mg BID. Depuis 5 jours il est traité par Paroxétine 10 mg ID pour corriger des symptômes de dépression qui ne font quaugmenter. Il se sent très bradycarde. Madame Mourat demande si un peu de millepertuis pourrait améliorer son état dépressif, elle a lu de « bonnes informations » sur Internet Votre Avis ? 7

8 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Il existe une interaction entre la digoxine administrées par voie digestive et la Rifampicine Cette interaction nexiste pas si la digoxine est administrée en IV. UN AVIS ? 8

9 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient de 72 ans souffrant de fibrillation reçoit –Digoxine 0.25mg/J –Warfarine 22.5 mg/semaine Il se voit prescrire de la clarithromycine (500 mg/J) pour léradication de H.Pylori 12 jours plus tard – urgence: faiblesse vertiges, troubles gastro-intestinaux, symptômes visuels –Digoxinémie = 4.6 ng/mL ( ) –INR = 7 Cherchez lerreur …. 9

10 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un de vos patients est traité avec de la digoxine. Souffrant de dépression légère, il vous demande sil peut prendre du millepertuis. Votre réponse ? 10

11 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient est actuellement traité avec de la digoxine. Un traitement avec du Ritonavir doit être entrepris. Faut-il prendre des précautions particulières pour ce patient ? 11

12 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient de 58 ans a son INR stabilisé sous warfarine. Il est hospitalisé pour une pour une longue période. Les contrôles montrent une augmentation progressive de l INR Les traitements et la diète du patient ne peuvent expliquer cette variation. Il faut diminuer les doses de warfarine de 30% pour retrouver un INR adéquat. Une idée ? 12

13 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 J.P. patient avec fibrillation atriale chronique est placé sous warfarine (20 mg/semaine). Il est suivi par son médecin à Montréal. Au cours des 5 mois suivants lINR oscille entre 1.61 et En vacances hors de Montréal il fait une infection bronchique et se voit prescrire des antibiotiques. Quelques jours plus tard, il présente des saignements du nez. À lurgence, la mesure dINR donne une valeur de Lantibiothérapie peut-elle est en cause ? 13

14 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Patiente de 73 ans – hypothyroïdie, insuffisance cardiaque, ostéoathrite hospitalisée avec dyspnée deffort, hémoptysie. lINR La détermination de lINR donne une valeur élevée. des « antidouleurs » Elle avoue avoir pris des « antidouleurs » à cause dune exacerbation de ses douleurs articulaires. Quel « anti-douleurs » pourrait être en cause ? 14

15 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 LA COMPAGNIE NEUROPHARMA A DÉVELOPPÉ EN 2010 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEUR COMME TOUS CEST UN SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE CEST QUIL NE PROVOQUE AUCUNE INTERACTION !! 15

16 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 LA COMPAGNIE NEUROPHARMA A DÉVELOPPÉ EN 2005 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEUR COMME TOUS CEST UN SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE CEST QUIL NE SUBIT AUCUNE INTERACTION !! 16

17 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 simvastatine (80 mg/J) litraconazole. Un patient est traité avec simvastatine (80 mg/J), après une visite chez le médecin, il lui est prescrit de litraconazole. Que pensez vous de cette prescription ? 17

18 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Pravastatine C max 2,5 fois plus élevée (n.s.) ASC 1,7 fois plus étendue (n.s.) Demi-vie inchangée (n.s.) Effet mineur de litraconazole sur le métabolisme de la pravastatine 18

19 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 lanzoprazole Monsieur J.H prend du lanzoprazole pour un reflux gastrique. Il lui est prescrit de la fluvoxamine. Il sen suit une augmentation de près de 4 fois des concentrations plasmatiques de lanzoprazole. lanzoprole fluvoxamine Monsieur P.L prend la même dose de lanzoprole que Mr J.H. après co-administration de fluvoxamine, ses concentrations de lanzoprazole demeurent inchangée. 19

20 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Lanzoprasole = substrat de CYP2C19 Fluvoxamine (50 mg) LANZOPRAZOLE – ASC –EM homozygotes x 3.8 –EM hétérozygotesx 2.5 –PMinchangée J. Clin. Pharmacol :

21 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient atteint de schizophrénie est traité avec Rispéridone (3mg/J) de la Paroxétine est ajoutée à son traitement. 4 semaines plus tard il présente des symptômes parkinsoniens… Un avis ? 21

22 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 RED BULL Un de vos patients est accroc aux boissons énergisantes types RED BULL. clozapinelolanzapine Sil lui est prescrit de la clozapine ou de lolanzapine, existe-t-il un risque potentiel dinteraction ? 22

23 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Que penser des associations suivantes: Quétiapine + carbamazépine Quétiapine + fluconazole 23

24 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 clozapine Jai deux patients de même morphologie qui reçoivent la même dose de clozapine. Lun des deux patients est toujours « sous thérapeutique » Il ny a pas de relation avec le traitement médicamenteux Un avis ? 24

25 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 olanzapine Un de vos patients est traité à domicile et reçoit de lolanzapine. signes de surdosage Après quelques jours dhospitalisation, il manifeste des signes de surdosage. Votre Avis ? 25

26 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Une patiente est sous thérapie avec Carbamazépine et clozapine. Deux semaines après larrêt de la carbamazépine les concentrations de clozapine passent de 1.5 à 3.0 µmol/L. Am.J. Psychiatry 1993;150:169 Que sest il passé ? 26

27 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 clozapine Un patient reçoit de la clozapine quil supporte assez bien fluvoxamine On ajoute de la fluvoxamine à son traitement Danger ?Danger ? Intérêt ? Intérêt ? 27

28 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 rispéridone Un patient est traité actuellement à laide de rispéridone vérapamil On doit lui administrer du vérapamil Votre avis ? 28

29 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 decstasy Un patient traité par la rispéridone retombe dans la consommation decstasy Quels sont les problèmes soulevés par ce cas ? 29

30 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 clozapine Un patient est traité avec de la clozapine Suite à un épisode infectieux il lui est prescrit de la ciprofloxacine Tout est OK ? 30

31 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 méthadone Un patient est en cure de désintoxication avec la méthadone On veut lui prescrire de la quétiapine Votre opinion ? 31

32 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Que penser alors de lassociation Paroxétine + méthadone 32

33 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Cas 15 # Psychiatry Clin Neurosci 2002 Aug;56(4):479 Liu HC; Lin SK; Sung SM DonepezilRisperidone Un patient présente de signes extrapyramidaux au cours dassociation Donepezil + Risperidone 33

34 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Femme de 79 ans –Dépression, troubles pulmonaire obstructif chronique, asthme, hypertension, fibrillation atriale Warfarine (INR équilibré) Citalopram (10mg/j) REMPLACÉ PAR Fluvoxamine à lHôpital Élévation de lINR !!!! Ann.Pharmacother :

35 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Faut-il prendre une précaution particulière lors de la prescription de sildénafil et de paroxétine ? 35

36 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Fluvoxamine 100 mg –Inhibiteur de 3A4 Sildénafil 50 mg –Substrat de 3A4 Sildenafil ASC augm : 40% Sildenafil t½ augm : 20% Démarrer sildénafil : 25 mg 36

37 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Lassociation Paroxétine – Tramadol entraine une diminution de leffet analgésique de ce dernier. Paradoxe ? 37

38 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un patient est traité avec de la phénytoïne Quelques jours après lajout de fluvoxamine à sa pharmacothérapie il présente une intoxication aigue brutale à la phénytoïne Cp Phenyt. passe de 16.3 à 49.1 µg/ml Cet accident pouvait il être évité ? 38

39 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Rispéridone Substrat de CYP2D6 9-OH risp – métabolite actif Carbamazépine Inducteur de CYP2D6 Carbamazépine (400 mg/J) + Rispéridone Effets de lassociation ? 39

40 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Sa prescription: Ativan 1 mg hs Xanax 0.5mg ID Lipitor 40 mgID Cardizem CD 240 mg ID Hydrodiuril 12.5 ID Betaloc 100 mg ID Diabeta 5 mg ID ASA 80 mg ID Déprimé et affaibli depuis son infarctus il na pu reprendre son travail et sa situation familiale sest détériorée. Un traitement antidépresseur doit être amorcé… Vos recommandations ? 40

41 41 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

42 URGENCEANALGÉSIECODÉINE ACÉTAMINOPHÈNE CARDIOLOGUEHYPERTENSION HYPERLIPIDÉMIE Post infarctus MÉTOPROLOL SIMVASTATINE WARFARINE PSYCHIATREDÉPRESSIONPAROXÉTINE INFECTIOLOGUEINFECTION PULMONAIRE CLARITHROMYCINE AUTOMEDICATION«DÉPRIME» SOMMEIL MILLEPERTUIS NYTOL 42 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

43 43

44 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

45 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Où est le problème ? 45

46 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010J.L.Brazier -PHA Où est le problème ? 46

47 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

48 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

49 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

50 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin

51 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Votre avis ? 51


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