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Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales

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Présentation au sujet: "Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales"— Transcription de la présentation:

1 Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales

2 Introduction Le pronostic de la chirurgie digestive sest amélioré Ces conséquences nutritionnelles longtemps négligées sont encore trop souvent considérées comme une fatalité Lexposé se limitera aux interventions comprenant une résection du tube digestif Révélant limportance des conséquences nutritionnelles de cette chirurgie sur la qualité de vie à long terme des patients Objectifs Décrir les conséquences nutritionnelles de la chirurgie radicale Mettre en évidence lintérêt de la chirurgie conservatrice

3 Difficulté majeure Distinguer les conséquences nutritionnelles consécutives à lacte chirurgical, des autres facteurs qui vont les potentialiser Acte chirurgical Pathologie causale Complications post- opératoires précoces Cours évolutif de la pathologie Traitements adjuvants Dénutrition péri-opératoire Dénutrition

4 ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006;25 Diagnostic de la dénutrition sévère IMC Taille et poids mesurés Perte de poids Importance et rapidité dinstallation Biologie Albumine (Transthyrétine) 5 % en 1 mois 10 % en 6 mois < 18,5 si âge < 75 ans < 21 si âge 75 ans Albu < 30 g/l Ou (TTR < 0,15 g/l) ! Aucun de ces critères nest infaillible! ! Un IMC normal nexclut pas une dénutrition ! ! Un sujet obèse peut-être dénutri ! Une perte de 5 kg doit attirer lattention

5 Oesophagectomie Evolution de PEC et du pronostique du cancer de loesophage opéré entre et (n = 316) Swisher et al. Am J Surg 1995;169: Détection plus précoce des tumeurs

6 Oesophagectomie Cancer : tubulisation de lestomac + vagotomie ± pyloroplastie Caustique : coloplastie (préservation de lestomac, des vagues) Akiyama (cervicotomie, thoracotomie, laparotomie) Lewis et Santy (thoracotomie, laparotomie)

7 Oesophagectomie McLarty et al. Ann Thorac Surg 1997;63:1568– oesophagectomies pour cancer ( ) * 30% (n = 107) survivants après 5 ans (5 – 23 ans) A long terme 84% de troubles fonctionnels favorisant la dénutrition

8 Oesophagectomie Baba et al. World J Surg 1997;21:282–6 161 oesophagectomies pour cancer ( ) * 27% (n = 43) survivants après 10 ans * 65% (28/43) des patients jugaient leurs ingesta oraux satisfaisants Influence significative du reflux et du pyrosis sur les ingesta

9 Oesophagectomie Baba et al. World J Surg 1997;21: 282–6 Mortalité et dénutrition (n = 130) * Au total, 8% (10/130) des patients sont DCD de dénutrition * Après 10 ans 31% (4/13) des patients sont DCD de dénutrition Le pronostic médiocre de chirurgie oesophagienne a occulté ses conséquences nutritionnelles

10 Gastrectomie Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème rang des cancers digestifs (5000 DC par an) Amélioration * de la résecabilité de 40% à 85% en 30 ans (cancer infiltrant) * de la mortalité postopératoire * de la survie globale à 5 ans > 30% Menegoz et al. Eur.J.Cancer Prev 1997;6: Jahne et al. Hepatogastroenterology 2001;48:1222-8

11 Gastrectomie Gastrectomie totale + vagotomie + Roux en Y oeso-jéjunale (protége du reflux alcalin) Gastro- jéjunale (Roux en Y) Gastrectomie subtotale ou partielle Gastro-duodénale (Billroth I) Gastro-jéjunale (Billroth II) Après une gastrectomie, les symptômes dépendent du type danastomose et de la réalisation ou non dune vagotomie

12 Effets du type dintervention sur la vidange gastrique

13 Gastrectomie Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie Troubles fonctionnels liés à la vagotomie Syndrome du petit estomac Syndrome de lanse afférente Dumping syndrome (prévalence de 15 à 50% dont 5% de sévère) de la vidange des solides Diarrhée La gastrectomie et la vagotomie retentissent doublement sur la sécrétion gastrique et la motricité gastro-duodénale Linconfort digestif induit favorise lanorexie

14 Gastrectomie et anorexie Cummings et al. NEJM 2002; 346: Rôle de la ghréline produite par lestomac * lors des repas * après bypass gastrique Après une gastrectomie la ghréline pourrait favoriser la des ingesta

15 Gastrectomie et stéatorrhée Bea et al. World J Surg 1998; 22: * P < 0,01 7,0 0,2 g/j 28,6 3,4 g/j Stéatorrhée après GT < 5 ans pour cancer (n = 16) * Défaut de stimulation vagale * du transit jéjunal * Bypass duodénal, stase vésiculaire (Roux en Y, Billroth II) * ou de la lipase gastrique * Rôle de la pullulation ? Et en vitamines liposolubles La stéatorrhée documentée est a priori une indication de supplémentation en enzymes pancréatiques

16 Gastrectomie totale Bea et al. World J Surg 1998; 22: < 30 kcal/kg/j > 30 kcal/kg/j 4 ans ½ après une GT 15% de perte de poids (n = 20) La perte de poids est quasi-obligatoire après une gastrectomie totale

17 Gastrectomie partielle Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

18 Gastrectomie subtotale Davies et al. World J Surg 1998;22:1048–55 26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25% de lestomac (cancer), QOL, mortalité opératoire (?) et survie à distance # p< 0,001, vs. pré-op * p< 0,05, TG vs. GST En cas de cancer distal, la gastrectomie subtotale limite la dénutrition Tout en préservant la survie à 5 ans 65% pour la STG vs. 62% pour la GT (n = 618) Bozzetti et al. Ann Surg 1999; 230:170-8

19 Gastrectomie et carence martiale Carence dapport Maldigestion de la viande Malabsorption par défaut de réduction par lacidité gastrique du Fe 3+ (ferrique) alimentaire en Fe 2+ (ferreux) (100 fois plus soluble à pH intestinal: 5,5 à 6,5) Saignement chronique - Oesophagite - Gastrite sur moignon - Ulcération du versant jéjunale dune anastomose Billroth II (en particulier si la vagotomie na pas était réalisée)

20 Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) 40% de survie à 5 ans en cas de tumeur résécable ( des exérèses pour tumeurs de faible malignité) Mais seulement 10% des tumeurs sont extirpables ! ( des exérèses dans les cancers évolués) des indications chirurgicales en pancréatite chronique (progrès de lendoscopie et de la radiologie)

21 * Souvent complétée par Cholécystectomie (risque de lithiase par stase) Vagotomie (risque dulcère peptique sur le versant jéjunal) DPC Intervention la plus commune : la DPC selon Whipple * Résection en bloc Partie distale de lestomac et du duodénum Tête du pancréas Partie basse de la VBP Cette intervention expose à lensemble des complications décrites pour la gastrectomie partielle Après une DPC, 70 à 80% des patients ont un amaigrissement persistant > à 10%, dans un contexte de dumping syndrome et de diarrhée avec stéatorrhée

22 * Organique Résection pancréatique Sténose de lanastomose pancréatico-digestive Pancréas exocrine Mécanismes de linsuffisance pancréatique exocrine post-DPC * Fonctionnel (cf ci-dessus) Gastrectomie Vagotomie Duodénectomie Evolution de la fonction pancréatique exocrine post-DPC * constante dans les 3 mois qui suivent une DPC par oedème obstructif Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988;166:200-5 * A 3 ans, la stéatorrhée (> 6 g/24h) est quasi constante et symptomatique dans 60% des cas Lemaire et al. Br J Surg 2000;87:434-8 LIPE en postopératoire si elle préexistait en préopératoire (pancréatite chronique) La supplémentation en enzyme post-DPC ne normalise pas la stéatorrhée mais permet une stabilisation pondérale

23 Recours à linsuline fréquent en période post-DPC immédiate Pancréas endocrine Survenue de 3% de diabète après une DPC pour cancer chez les patients vivant au delà dun 1 an Andersen et al. J Am Coll Surg 1994;179: Dans la pancréatite chronique * 35% de chance dobserver un diabète 5 ans après une DPC * Comparable à dévolution naturelle de la maladie (sans chirurgie) Malka et al. Gastroenterology 2000;119:

24 Cancer céphalique ou peri-ampullaire DPC avec conservation pylorique Yamaguchi et al. Hepatogastroenterology 2001;48: Klinkenbijl et al. Ann Surg 1992;216: DPC 47 DPC-CP p < 0,02 27 DPC 23 DPC-CP NS * Survie à 3 ans comparable * de lamaigrissement à long terme

25 PCPD Pancréatomie céphalique avec préservation duodénale selon Beger (n > 500) Beger et al. Ann Surg 1999;230: Intérêt dans la pancréatite chronique

26 PCPD Witzigmann et al. Surgery 2003;134:53-62 Pancréatite chronique : 38 PCPD vs. 32 DPC * de la qualité de vie * du BMI postopératoire : PCPD > DPC (p < 0,001)

27 Entérectomie 3 grands types danastomose post-entérectomie Entérostomie terminaleJéjuno-colique Jéjuno-iléo-colique ( valvule iléocaecale) Intérêt de la longueur dintestin restant plutôt que de la longueur réséquée Nightingale. Proc Nutr Soc 1994;53:373-91

28 Ingesta 2 l Salivaire 0,7 à 1 l Gastrique 1,5 à 3 l Biliaire 0,5 à 1 l Pancréatiques 1,5 à 3 l Entrées /j = 9 l Débits /j A l état physiologique la capacité absorptive max : du grêle = 12 l/j du côlon = 6 l/j Jéjunum prox 4 à 6 l (4 à 6 g de NaCl/l) Grêle moyen 3 l (4 à 6 g de NaCl/l) Iléon distal 1 l (6 à 7 g/l de NaCl/l) Effluent fécal < 0,3 l (1 à 2 g de NaCl/l) Physiologie des fluides intra-luminaux

29 de la surface absorbante Longueur du grêle (en cm restant ) et de côlon (en % de côlon restant) Siège de la résection sur le grêle Réabsorption H 2 O et NaCl: jéjunum < iléon Ancienneté de la résection (adaptation intestinale) Lésions sur le grêle restant (maladie causale) Facteurs influençant la malabsorption Altération de motricité et de la sécrétion gastrique Résection de liléon prévalvulaire Entérectomie étendue Perturbations du cycle entéro-hépatique des acides biliaires

30 Insuffisance intestinale (syndrome de grêle court < 150cm) * Masse intestinale fonctionnelle insuffisante pour assurer labsorption des nutriments (et/ou de leau et des électrolytes) et donc pour maintenir un état nutritionnel (et/ou dhydratation) satisfaisants Entérectomie Adaptation intestinale durant les 2 ans suivant lintervention * Favorisée par la nutrition intraluminale (hyperphagie compensatrice) * Favorisée par le maintien dun état nutritionnel satisfaisant Messing et al. Gastroenterology 99 Le bilan énergétique se négative beaucoup plus lentement que le bilan hydroelectrolytique

31 Diététique de lentérostomie (si débit > 600 ml/j) Repas Boissons Encourager une alimentation hypercalorique et hyperprotidique Proscrir leau plate qui le débit et les pertes hydro-sodés Repas - Fractionnés Encourager lhyperphagie compensatrice (ne pas le % absorbé) - TCM recommandés et intérêt des lipides (faible charge osmotique) - Laitages solides conseillés (! Lait et intolérance au lactose !) Boissons - Sucrés-salées type OMS Salée seulement (Vichy) Sucrées seulement (ou lait) 500 ml/j - Eviter les boissons abondantes durant les repas

32 Intérêt des solutions de réhydratation Mise à profit du co-transport sodium / glucose Osmolarité des solutions comparable à celle du plasma

33 Intérêt de la supplémentation en magnésium !! Effet laxatif des sels de magnésium per os !! Supplémentation des autres pertes en électrolytes Hypokalièmies réfractaires * du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie * des fuite urinaire en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz par hyperaldostéronisme consécutif à la déplétion hydro-sodée Hypomagnésémie post-entérostomie Hypocalcémie réfractaire * A la vitamine D par hypomagnésémie * Sensible à la supplémentation en magnésium OH-D2

34 Contrôler la sécrétion gastrique acide Hypergastrinémie au décours de lentérectomie * Maximale en période post-opératoire puis régressive ensuite * Débits et pertes hydro-électrolytiques * Intérêt du dosage de gastrinémie à lentrée (avant IPP) Les IPP la sécrétion gastrique acide et le débit intestinal Nightingale et al. Aliment Pharmacol Therap 91 Posologie dIPP 3 ou 4 en cas dentérectomie étendue

35 Place de loctréotide Effet anti-sécrétoire de loctréotide (200 à 300 µg/j) * la sécrétion peptidergiques gastriques (gastrine …) * les sécrétion exocrines (estomac, pancréas, intestin, bile) * la motricité gastro-intestinale et biliaire Mais échappement thérapeutique avec le temps Et action anti-trophique intestinale ( ladaptation) O Keefe et al. Gastroenterology 94 Loctréotide de 30% le débit dentérostomie Léman et al. Europ J Gastroenterol Hepatol 93

36 Distribution distale Distribution distale Pas daction sur la sécrétion basale Utilisation des « ralentisseurs » du transit Diminution de % du débit iléal des malades iléostomisés Tytgat al. Br Med J 75 Action variable en cas de grêle court Lopéramide Phosphate de codéine

37 Place des autres traitements médicamenteux Chélateurs des sels biliaires (colestyramine, Questran®) - Intérêt +++ au décours des résections iléales < 100 cm (capture des acides biliaires en excès) Poley et al. Gastroenterology 76 - Pas dindication en cas dentérectomie étendue (stéatorrhée 30 g/j), car favorisent l de la concentration endoluminale en AG Antibiotiques - Pas dindication sauf en cas pullulation microbienne sur sténose damont (test respiratoire à lH) Nightingale et al. Dig Dis Sci 93 Extraits pancréatiques - Pas dinsuffisance pancréatique secondaire à lentérectomie - Pas dindication sauf en cas dantécédents dinsuffisance pancréatique exocrine ou de sujet âgé ( 70 ans)

38 Dépendance à la nutrition parentérale En fonction du type danastomose et de la longeur de grêle restant (n = 124) Messing et al. Gastroenterology 1999;117:

39 Dépendance à la nutrition parentérale En fonction du taux plasmatique de citrulline * 57 patients un suivi minimum de 2 ans Crenn et al. Gastroenterology 2000;119: Une citrullinémie < 20 µmol/l à 2 ans signe une insuffisance intestinale définitive (Se 92%, Sp 90%) « Intestin dépassé » nécessitant une NPAD définitive Cosne et al. Gastroenterol Clin Biol 1988;12:339-46

40 - Schilling non fiable après gastrectomie - Carence martiale peut masquer la macrocytose - Ni anémie, ni de macrocytose dans 30% des cas datteinte neuropsychiatrique Healton et al. Medicine 1991; 70: Erreurs diagnostiques (Alzheimer, tr psy, compression médullaire, SLA, neuropathies diabétique ou OH …) Lindenbaum et al. NEJM 1988; 318: Conséquences Carence en B12 A némie macrocytaire Sclérose combinée de la moëlle

41 de la sécrétion du FI A Biermer Atrophie gastrique Achlorhydrie utilisation luminale (pullulation bactérienne) lyse B12-R via trypsine et bicarbonates ? Carence en B12: facteurs prédisposants Carmel, Am J Clin Nutr 1997; 66:750-9 >15% de carence en B12 chez les sujets âgées or de senescence de la fonction gastrique utilisation cellulaire (protoxyde dazote) dapport (végétalisme)

42 Carence en B12 et gastrectomie total Bea et al. World J Surg 1998; 22: taux dans 75% des cas Gastrectomie totale < 5 ans pour cancer (n = 20) - absorption digestive La carence en B12 survient dans les 20 mois suivant une gastrectomie, en labsence de supplémentation

43 Carence en B12 et gastrectomie partielle Summer et al. Ann Intern Med 1996; 124: gastrectomies partielles * 56 ulcères, 3 cancers * Délai chirurgie : 20 ans (1 mois-50 ans)

44 Carence en B12 et résection iléale Néo-vessie utilisant un segment iléal Fujisawa et al. Urology 2000; 56: La préservation de liléon terminal ne protége pas de la carence en B12

45 Carence en B12 et résection iléale 75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai 8 ans) Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: > 60 cm< 60 cm< 10 cm Malabsorption (%) Résection iléale (cm) * Aucune corrélation entre la malabsorption et la taille de la résection 100% des patients dont la résection est > 60 cm sont carencés * Pas damélioration de labsorption au cours du temps * Fluctuation intra-individuelle du Schilling (N – aN) La supplémentation en B12 est à poursuivre à vie

46 Retentissement osseux des ingesta oraux: Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie) Stéatorrhée : malabsorption des vit D et K, précipitation AG / Ca et Mg (gastrectomie, DPC, grêle court) - vit K (cofacteur de la carboxylation de lostéocalcine) favorise lostéoporose Schoon et al. Gut 2001;48:473–7 Pullulation microbienne dans le grêle (anse borgne) - densité minérale osseuse Stotzer et al. Hepatogastroenterology 2003; 50: Pertes digestives : Ca, P, Mg, vit D, vit K (grêle court) - Mg favorise lhypocalcémie réfractaire à la vitamine D Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15: Préservation de 50% du colon labsorption du Ca / iléostomie Hylander et al. Scand J Gastroenterol 1990;25:705-10

47 Retentissement osseux 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

48 Retentissement osseux Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8 Etude ostéodensimétrique TDM + radiologique (n = 40) 10 ans après leur gastrectomie, 55% des patients avaient une fracture de vertèbre et/ou une ostéopénie Après une gastrectomie lindication: - dune surveillance ostéodensitométrique - - dune supplémentation en Ca et/ou en vit D est à évaluer systématiquement Les douleurs osseuses en rapport avec lostéoporose et lostéomalacie surviennent au delà de la 10ème année post- gastrectomie, et plus précocèment chez la femme âgée Ducrotté et al. Gastroenterol Clin Biol. 2000;24:B24-30

49 Interêt de limmunonutrition préopératoire de la nutrition périopératoire Privilégier les interventions les moins mutilantes qui * complications postopératoires et nutritionnelles * qualité de vie à long terme * Préservent la survie A distance, lexistence dune dénutrition ne saurait être ignorée ou être considérée comme une fatalité


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