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Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales

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Présentation au sujet: "Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales"— Transcription de la présentation:

1 Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales
Je débuterai cet exposé par un court rappel sur la physiologie

2 Introduction Le pronostic de la chirurgie digestive s’est amélioré
Révélant l’importance des conséquences nutritionnelles de cette chirurgie sur la qualité de vie à long terme des patients Ces conséquences nutritionnelles longtemps négligées sont encore trop souvent considérées comme une fatalité Objectifs Décrir les conséquences nutritionnelles de la chirurgie “radicale” Mettre en évidence l’intérêt de la chirurgie “conservatrice” Pourtant, cette préocupation devrait intervenir dès le choix du geste chirurgical afin de limiter, à mortalité peropératoire et à survie égale, les conséquences nutritionnelle de celui-ci. L’exposé se limitera aux interventions comprenant une résection du tube digestif

3 Dénutrition Difficulté majeure
Distinguer les conséquences nutritionnelles consécutives à l’acte chirurgical, des autres facteurs qui vont les potentialiser Pathologie causale Acte chirurgical Dénutrition Dénutrition péri-opératoire Complications post-opératoires précoces Cours évolutif de la pathologie Traitements adjuvants

4 Diagnostic de la dénutrition sévère
Perte de poids Importance et rapidité d’installation IMC Taille et poids mesurés ≥ 5 % en 1 mois ≥ 10 % en 6 mois Biologie Albumine (Transthyrétine) < 18,5 si âge < 75 ans < 21 si âge ≥ 75 ans Albu < 30 g/l Ou (TTR < 0,15 g/l) Une perte de 5 kg doit attirer l’attention ! Aucun de ces critères n’est infaillible! ! Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition ! ! Un sujet obèse peut-être dénutri ! ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006;25

5 Détection plus précoce des tumeurs
Oesophagectomie Evolution de PEC et du pronostique du cancer de l’oesophage opéré entre et (n = 316) Détection plus précoce des tumeurs Swisher et al. Am J Surg 1995;169:609-14

6 Oesophagectomie Cancer : tubulisation de l’estomac + vagotomie ± pyloroplastie Lewis et Santy (thoracotomie, laparotomie) Akiyama (cervicotomie, thoracotomie, laparotomie) Caustique : coloplastie (préservation de l’estomac, des vagues)

7 A long terme 84% de troubles fonctionnels favorisant la dénutrition
Oesophagectomie 359 oesophagectomies pour cancer ( ) * 30% (n = 107) survivants après 5 ans (5 – 23 ans) A long terme 84% de troubles fonctionnels favorisant la dénutrition McLarty et al. Ann Thorac Surg 1997;63:1568–72

8 Influence significative du reflux et du pyrosis sur les ingesta
Oesophagectomie 161 oesophagectomies pour cancer ( ) * 27% (n = 43) survivants après 10 ans * 65% (28/43) des patients jugaient leurs ingesta oraux satisfaisants Influence significative du reflux et du pyrosis sur les ingesta Baba et al. World J Surg 1997;21:282–6

9 Oesophagectomie Mortalité et dénutrition (n = 130)
* Au total, 8% (10/130) des patients sont DCD de dénutrition * Après 10 ans 31% (4/13) des patients sont DCD de dénutrition Le pronostic médiocre de chirurgie oesophagienne a occulté ses conséquences nutritionnelles Baba et al. World J Surg 1997;21: 282–6

10 Gastrectomie Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème rang des cancers digestifs (5000 DC par an) Amélioration *  de la résecabilité de 40% à 85% en 30 ans (cancer infiltrant) *  de la mortalité postopératoire *  de la survie globale à 5 ans > 30% Menegoz et al. Eur.J.Cancer Prev 1997;6:442-66 et 2ème cause de DC par cancer dans le monde Jahne et al. Hepatogastroenterology 2001;48:1222-8

11 Gastrectomie Gastrectomie totale + vagotomie + Roux en Y oeso-jéjunale
(protége du reflux alcalin) Gastro- jéjunale (Roux en Y) Gastrectomie subtotale ou partielle Gastro-duodénale (Billroth I) Gastro-jéjunale (Billroth II) Type de gastrectomie * Total avec vagotomie tronculaire (cancer) (le roux en Y a remplacé l’interposition jéjunale entre le D2 et l’oesophage * Subtotale (cancer distal, préserve 25% estomac) Partielle (antrectomie pour ulcère): préserve la fonction de réservoir RQ: Le vague ralentit la vidange des liquides (relaxant sur le fundus), et accélére la vidange des solides (stimule la motricité antro-duodénale) La vagotomie favorise le dumpind syndrome Après une gastrectomie, les symptômes dépendent du type d’anastomose et de la réalisation ou non d’une vagotomie

12 Effets du type d’intervention sur la vidange gastrique

13 L’inconfort digestif induit favorise l’anorexie
Gastrectomie Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie  Syndrome du petit estomac  Syndrome de l’anse afférente  Dumping syndrome (prévalence de 15 à 50% dont 5% de sévère) La gastrectomie et la vagotomie retentissent doublement sur la sécrétion gastrique et la motricité gastro-duodénale L’inconfort digestif induit favorise l’anorexie Troubles fonctionnels liés à la vagotomie Dumping favoridé par la vagotomie tronculaire: Plénitude post-prandiale, crampes abdo, nausées et vomissement, diarrhée impérieuse, sueurs, fatigue Sundrome de l’anse afféreznte (douleur et vomissement bilieux   de la vidange des solides  Diarrhée

14 Gastrectomie et anorexie
Rôle de la ghréline produite par l’estomac *  lors des repas *  après bypass gastrique Après une gastrectomie la  ghréline pourrait favoriser la  des ingesta Cummings et al. NEJM 2002; 346:1623-9

15 Gastrectomie et stéatorrhée
Stéatorrhée après GT < 5 ans pour cancer (n = 16) * P < 0,01 7,0  0,2 g/j 28,6  3,4 g/j * Défaut de stimulation vagale *   du transit jéjunal * Bypass duodénal, stase vésiculaire (Roux en Y, Billroth II) *  ou  de la lipase gastrique * Rôle de la pullulation ? La stéatorrhée documentée est a priori une indication de supplémentation en enzymes pancréatiques L’influence de la pullulation bactérienne favorisant la malabsorption des graisses par déconjugaison des sels biliaires reste controversée, même s’il a été montré que le nombre de bactéries était augmenté dans le liquide jéjunal après une gastrectomie. L’absence de malabsorption clinique au cours de l’hypochlorhydrie gastrique provoquée par la prise prolongée d’un inhibiteur de la pompe ou au cours de l’achlorydrie consécutive à la maladie de Biermer conforte la responsabilité limitée du défaut de la sécrétion gastrique acide et de la pullulation microbienne après une gastrectomie. Cependant si le risque de pullulation semble faible en cas d’interposition jéjunale, il est certainement majoré et doit être recherché en cas d’anse borgne. Et en vitamines liposolubles Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61

16 La perte de poids est quasi-obligatoire après une gastrectomie totale
< 30 kcal/kg/j > 30 kcal/kg/j 4 ans ½ après une GT 15% de perte de poids (n = 20) La perte de poids est quasi-obligatoire après une gastrectomie totale Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61

17 Gastrectomie partielle
Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

18 Gastrectomie subtotale
26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25% de l’estomac (cancer),  QOL,  mortalité opératoire (?) et  survie à distance # p< 0,001, vs. pré-op * p< 0,05, TG vs. GST Tout en préservant la survie à 5 ans 65% pour la STG vs. 62% pour la GT (n = 618) Bozzetti et al. Ann Surg 1999; 230:170-8 En cas de cancer distal, la gastrectomie subtotale limite la dénutrition Avec une survie comparable Several large, randomized multicenter trials in France and Italy looking at subtotal vs. total gastrectomy for adenocarcinoma of the antrum found no difference in 5-year survival or in operative mortality. 266, 267 A retrospective study of 1704 patients in Germany found that total gastrectomy had a 35.3% 5-year survival compared with 34.5% for distal subtotal gastrectomy and 22.5% for proximal gastrectomy, 268 suggesting that total gastrectomy be reserved for patients requiring proximal gastrectomy. 266. Gouzi J, Huguier M, Fagniez P, et al: Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum: A French prospective controlled study. Ann Surg 209:162, Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: Five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 230:170, Meyer H, Jahne J, Wilke H, et al: Surgical treatment of gastric cancer: Retrospective survey of 1,704 operated cases with special reference to total gastrectomy as the operation of choice. Semin Surg Oncol 7:356, 1991 Davies et al. World J Surg 1998;22:1048–55

19 Gastrectomie et carence martiale
Carence d’apport Maldigestion de la viande Malabsorption par défaut de réduction par l’acidité gastrique du Fe3+ (ferrique) alimentaire en Fe2+ (ferreux) (100 fois plus soluble à pH intestinal: 5,5 à 6,5) Saignement chronique - Oesophagite - Gastrite sur moignon - Ulcération du versant jéjunale d’une anastomose Billroth II (en particulier si la vagotomie n’a pas était réalisée)

20 Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)
40% de survie à 5 ans en cas de tumeur résécable ( des exérèses pour tumeurs de faible malignité) Mais seulement 10% des tumeurs sont extirpables ! ( des exérèses dans les cancers évolués)  des indications chirurgicales en pancréatite chronique (progrès de l’endoscopie et de la radiologie) Elle consiste en la résection en bloc : de la partie distale de l’estomac, du duodénum, de la partie basse de la voie biliaire principale et de la tête du pancréas. Cette résection est souvent complétée par une cholécystectomie et une vagotomie réalisées à visée prophylactique, du fait respectivement, du risque de lithiase par stase de la bile dans la vésicule et du risque d’ulcère peptique chronique sur le versant jéjunal de la gastro-jéjunostomie favorisant les hémorragies chroniques.

21 DPC Intervention la plus commune : la DPC selon Whipple
* Résection en bloc Partie distale de l’estomac et du duodénum Tête du pancréas Partie basse de la VBP Après une DPC, 70 à 80% des patients ont un amaigrissement persistant > à 10%, dans un contexte de dumping syndrome et de diarrhée avec stéatorrhée * Souvent complétée par Cholécystectomie (risque de lithiase par stase) Vagotomie (risque d’ulcère peptique sur le versant jéjunal) Cette intervention expose à l’ensemble des complications décrites pour la gastrectomie partielle

22 Pancréas exocrine Mécanismes de l’insuffisance pancréatique exocrine post-DPC * Fonctionnel (cf ci-dessus) Gastrectomie Vagotomie Duodénectomie L’IPE  en postopératoire si elle préexistait en préopératoire (pancréatite chronique) * Organique Résection pancréatique Sténose de l’anastomose pancréatico-digestive La supplémentation en enzyme post-DPC ne normalise pas la stéatorrhée mais permet une stabilisation pondérale Evolution de la fonction pancréatique exocrine post-DPC *  constante dans les 3 mois qui suivent une DPC par oedème obstructif Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988;166:200-5 * A 3 ans, la stéatorrhée (> 6 g/24h) est quasi constante et symptomatique dans 60% des cas Lemaire et al. Br J Surg 2000;87:434-8

23 Pancréas endocrine Recours à l’insuline fréquent en période post-DPC immédiate Survenue de 3% de diabète après une DPC pour cancer chez les patients vivant au delà d’un 1 an Andersen et al. J Am Coll Surg 1994;179:545-52 Dans la pancréatite chronique * 35% de chance d’observer un diabète 5 ans après une DPC * Comparable à d’évolution naturelle de la maladie (sans chirurgie) Malka et al. Gastroenterology 2000;119: Malka, The prevalence of diabetes mellitus did not increase in the surgical group overall but was higher 5 years after distal pancreatectomy (57% +/- 8%) than after pancreaticoduodenectomy (36% +/- 18%), pancreatic drainage (36% +/- 13%), or cystic, biliary, or digestive drainage (24% +/- 7%) (P = ), without difference in the latter ones. Pancreatic drainage did not prevent the onset of diabetes mellitus.

24 DPC avec conservation pylorique
* Survie à 3 ans comparable *  de l’amaigrissement à long terme Cancer céphalique ou peri-ampullaire Yamaguchi et al. Hepatogastroenterology 2001;48: Klinkenbijl et al. Ann Surg 1992;216:142-5 44 DPC 47 DPC-CP p < 0,02 27 DPC 23 DPC-CP NS

25 Intérêt dans la pancréatite chronique
PCPD Pancréatomie céphalique avec préservation duodénale selon Beger (n > 500) Y pas que la DPC dans la vie, y a la DCPD aussi ! Intérêt dans la pancréatite chronique Beger et al. Ann Surg 1999;230:512-23

26 PCPD Pancréatite chronique : 38 PCPD vs. 32 DPC
*  de la qualité de vie *  du BMI postopératoire : PCPD > DPC (p < 0,001) Witzigmann et al. Surgery 2003;134:53-62

27 Entérectomie 3 grands types d’anastomose post-entérectomie
Entérostomie terminale Jéjuno-colique Jéjuno-iléo-colique ( valvule iléocaecale)  du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie - Majoration des pertes en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz hyperaldostéronisme sur déplétion hydro-sodée avec alcalose métabolique et fuite de K urinaire Intérêt de la longueur d’intestin restant plutôt que de la longueur réséquée Nightingale. Proc Nutr Soc 1994;53:373-91

28 Physiologie des fluides intra-luminaux
Entrées /j = 9 l Débits /j Ingesta 2 l Salivaire 0,7 à 1 l Gastrique 1,5 à 3 l Biliaire 0,5 à 1 l Pancréatiques 1,5 à 3 l A l ’état physiologique la capacité absorptive max : du grêle = 12 l/j du côlon = 6 l/j Jéjunum prox 4 à 6 l (4 à 6 g de NaCl/l) Grêle moyen 3 l Iléon distal 1 l (6 à 7 g/l de NaCl/l) Effluent fécal < 0,3 l (1 à 2 g de NaCl/l) -Le volume quotidien moyen entrant dans l ’intestin grêle est de 9l/j - Les mouvement de l ’eau suivent le transport des ions (NA et anions associés) et des nutriments (G, AA et oligo peptides), - Vous pouvez constater que globalement les [ioniques] dans le grêle sont prochent de celles du plasma Pour finalement aboutir à un effluent fécal de l ’ordre de 300 g /j pauvre en sodium

29 Facteurs influençant la malabsorption
 de la surface absorbante Longueur du grêle (en cm restant ) et de côlon (en % de côlon restant) Siège de la résection sur le grêle Réabsorption H2O et NaCl: jéjunum < iléon Ancienneté de la résection (adaptation intestinale) Lésions sur le grêle restant (maladie causale) Altération de motricité et de la sécrétion gastrique Résection de l’iléon prévalvulaire Entérectomie étendue Modifications de la motricité et de la sécrétion gastriques - Résection de l’iléon prévalvulaire (frein iléal), du sigmoïde :  de la vidange gastrique - Entérectomie étendue :  de la sécrétion gastrique acide + dilution des enzymes endoluminales +  du temps de contact muqueux Modifications de la motricité intestinale post-enterectomie - Raccourcissement des périodes du complexe moteur migrant -  du transit global après résection de l’iléon prévalvulaire (frein iléal) - Rq: peu d’influence de la résection de la valvule iléo-cæcale Perturbations du métabolisme des acides biliaires (cycle EH) - Résection iléale courte : fuite modérée d’acides biliaires (compensation par  de la production hépatique) - Résection iléale longue (> 100 cm) :  du pool d’acides biliaires, Ø de solubilisation micellaire, d’où maldigestion des lipides Perturbations du cycle entéro-hépatique des acides biliaires

30 Entérectomie Adaptation intestinale  durant les 2 ans suivant l’intervention * Favorisée par la nutrition intraluminale (hyperphagie compensatrice) * Favorisée par le maintien d’un état nutritionnel satisfaisant Messing et al. Gastroenterology 99 Insuffisance intestinale (syndrome de grêle court < 150cm) * Masse intestinale fonctionnelle insuffisante pour assurer l’absorption des nutriments (et/ou de l’eau et des électrolytes) et donc pour maintenir un état nutritionnel (et/ou d’hydratation) satisfaisants Après une entérectomie, les facteurs qui vont influencer la physiopathologie de la diarrhée sont les suivants la réduction de la surface absorbante grêle restante plus pertinente que L réséquée (N 3 à 6 m), moyenne 5m, Opisométrie sur le bord anti mésentérique Le bilan énergétique se négative beaucoup plus lentement que le bilan hydroelectrolytique

31 Diététique de l’entérostomie (si débit > 600 ml/j)
Repas - Fractionnés + + - Encourager l’hyperphagie compensatrice (ne  pas le % absorbé) - TCM recommandés et intérêt des lipides (faible charge osmotique) - Laitages solides conseillés (! Lait et intolérance au lactose !) Repas Encourager une alimentation hypercalorique et hyperprotidique Boissons - Sucrés-salées type OMS + + + - Salée seulement (Vichy) + + - Sucrées seulement (ou lait)  500 ml/j - Eviter les boissons abondantes durant les repas Boissons Proscrir l’eau plate qui  le débit et les pertes hydro-sodés

32 Intérêt des solutions de réhydratation
- Coca pas bon (pas de sel et osmolarité trop haute) - Pas d ’avantage des polymères de glucoses / glucose - Osmolarité des solutionscomparable à celle du plasma (290 mOsm/l) - Les mouvements d ’eau suivent le transport actif des ions (sodium essentiellement), et des nutriments (essentiellemnt le glucose , les olgo-peptides et les AA Mise à profit du co-transport sodium / glucose Osmolarité des solutions comparable à celle du plasma

33 Supplémentation des autres pertes en électrolytes
Hypokalièmies réfractaires *  du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie *  des fuite urinaire en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz par hyperaldostéronisme consécutif à la déplétion hydro-sodée Hypocalcémie réfractaire * A la vitamine D par hypomagnésémie * Sensible à la supplémentation en magnésium + 1--OH-D2  du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie - Majoration des pertes en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz hyperaldostéronisme sur déplétion hydro-sodée avec alcalose métabolique et fuite de K urinaire Hypomagnésémie post-entérostomie Intérêt de la supplémentation en magnésium !! Effet laxatif des sels de magnésium per os !!

34 Contrôler la sécrétion gastrique acide
Hypergastrinémie au décours de l’entérectomie * Maximale en période post-opératoire puis régressive ensuite * Débits et pertes hydro-électrolytiques  * Intérêt du dosage de gastrinémie à l’entrée (avant IPP) Les IPP  la sécrétion gastrique acide et le débit intestinal Nightingale et al. Aliment Pharmacol Therap 91 Posologie d’IPP  3 ou  4 en cas d’entérectomie étendue

35 Place de l’octréotide Effet anti-sécrétoire de l’octréotide (200 à 300 µg/j) *  la sécrétion peptidergiques gastriques (gastrine …) *  les sécrétion exocrines (estomac, pancréas, intestin, bile) *  la motricité gastro-intestinale et biliaire L’octréotide  de 30% le débit d’entérostomie Léman et al. Europ J Gastroenterol Hepatol 93 Mais échappement thérapeutique avec le temps Et action anti-trophique intestinale ( l’adaptation) O ’Keefe et al. Gastroenterology 94

36 Utilisation des « ralentisseurs » du transit
Diminution de % du débit iléal des malades iléostomisés Tytgat al. Br Med J 75 Action variable en cas de grêle court Lopéramide Phosphate de codéine - Imodium et Arestal contiennent du Lactose (<1.5 g/j et <1 g/j à poso maxi) (Ralentisseur de la motricité digestive ( contractions segmentaires coliques d ’où  du temps de transit oral fécal - Lopéramide oxyde (Arestal® cp 1 mg  8 maxi) Faible absorption par l ’intestin proximal, taux plasmatiques moins élevés - Phosphate de codéine (gel à 2cg  8 maxi)  tonicité fes fibres muscu lisses - Racecadotril (Tiorfan®) Antisécrétoire intestinal pur (inhibiteur d ’enképhalinase) Pas de modification du temps de transit Pas d’action sur la sécrétion basale Marche sécrétion H2O et électrolytes induite par toxine cholérique ou inflammation Pas d’action sur la sécrétion basale Distribution distale

37 Place des autres traitements médicamenteux
Chélateurs des sels biliaires (colestyramine, Questran®) - Intérêt +++ au décours des résections iléales < 100 cm (capture des acides biliaires en excès) Poley et al. Gastroenterology 76 - Pas d’indication en cas d’entérectomie étendue (stéatorrhée  30 g/j), car favorisent l’ de la concentration endoluminale en AG Antibiotiques - Pas d’indication sauf en cas pullulation microbienne sur sténose d’amont (test respiratoire à l’H) Nightingale et al. Dig Dis Sci 93 Extraits pancréatiques - Pas d’insuffisance pancréatique secondaire à l’entérectomie - Pas d’indication sauf en cas d’antécédents d’insuffisance pancréatique exocrine ou de sujet âgé ( 70 ans)

38 Dépendance à la nutrition parentérale
En fonction du type d’anastomose et de la longeur de grêle restant (n = 124) Messing et al. Gastroenterology 1999;117:

39 Dépendance à la nutrition parentérale
En fonction du taux plasmatique de citrulline * 57 patients un suivi minimum de 2 ans « Intestin dépassé » nécessitant une NPAD définitive Cosne et al. Gastroenterol Clin Biol 1988;12:339-46 Patient « sécréteur » - Pertes intestinales > entrées orales - Longueur d’intestin restant < 100 cm - Absorption intestinale des ingesta énergétiques oraux < 50% - Débit > 2 l/j et bilan hydrosodé négatif pouvant dépasser 25 g de NaCl/j Une citrullinémie < 20 µmol/l à 2 ans signe une insuffisance intestinale définitive (Se 92%, Sp 90%) Crenn et al. Gastroenterology 2000;119:

40 Lindenbaum et al. NEJM 1988; 318:1720-8
Carence en B12 Conséquences Anémie macrocytaire Sclérose combinée de la moëlle - Schilling non fiable après gastrectomie - Carence martiale peut masquer la macrocytose - Ni anémie, ni de macrocytose dans 30% des cas d’atteinte neuropsychiatrique Healton et al. Medicine 1991; 70:229-45 Erreurs diagnostiques (Alzheimer, tr psy, compression médullaire, SLA, neuropathies diabétique ou OH …) Lindenbaum et al. NEJM ; 318:1720-8

41 Carence en B12: facteurs prédisposants
 d’apport (végétalisme) >15% de carence en B12 chez les sujets âgées or  de senescence de la fonction gastrique  utilisation cellulaire (protoxyde d’azote)  de la sécrétion du FI A Biermer Atrophie gastrique Achlorhydrie ?  lyse B12-R via trypsine et bicarbonates -Taux sériques de B12  chez plus de 15% des personnes âgées - Pourtant, il n’y pas de senescence de la fonction gastrique  - Facteur prédisposants / comorbidité *  d’apport (végétalisme) *  de la sécrétion du facteur intrinséque (anémie pernicieuse, gastrite atrophique, achlorydrie) *  utilisation de la B12 par les bactéries (pullulation bactérienne) *  utilisation cellulaire de la B12 (protoxyde d’azote) - Rq: Pas de déficit décrit en cas d’insuffisance pancréatique exocrine (Lyse de la liaison B12-R via trypsine et les bicarbonates)  utilisation luminale (pullulation bactérienne) Carmel, Am J Clin Nutr 1997; 66:750-9

42 Carence en B12 et gastrectomie total
Gastrectomie totale < 5 ans pour cancer (n = 20) -  absorption digestive Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61 -  taux dans 75% des cas La carence en B12 survient dans les 20 mois suivant une gastrectomie, en l’absence de supplémentation Gastrectomies: suppression de la sécrétion du facteur intrinsèque par les cellules gastriques pariétales nécessaires à l’absorption iléale de la vitamine B12

43 Carence en B12 et gastrectomie partielle
61 gastrectomies partielles * 56 ulcères, 3 cancers * Délai chirurgie : 20 ans (1 mois-50 ans) Gastrectomies: suppression de la sécrétion du facteur intrinsèque par les cellules gastriques pariétales nécessaires à l’absorption iléale de la vitamine B12 Summer et al. Ann Intern Med 1996; 124:469-76

44 Carence en B12 et résection iléale
Néo-vessie utilisant un segment iléal La préservation de l’iléon terminal ne protége pas de la carence en B12 Fujisawa et al. Urology 2000; 56:236-40

45 Carence en B12 et résection iléale
75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai 8 ans) * Pas d’amélioration de l’absorption au cours du temps * Fluctuation intra-individuelle du Schilling (N – aN) 38 53 100 20 40 60 80 > cm < 10 Malabsorption (%) Résection iléale (cm) * Aucune corrélation entre la malabsorption et la taille de la résection 100% des patients dont la résection est > 60 cm sont carencés La supplémentation en B12 est à poursuivre à vie Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:

46 Retentissement osseux
 des ingesta oraux: Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie) Stéatorrhée : malabsorption des vit D et K, précipitation AG / Ca et Mg (gastrectomie, DPC, grêle court) -  vit K (cofacteur de la carboxylation de l’ostéocalcine) favorise l’ostéoporose Schoon et al. Gut 2001;48:473–7 Pullulation microbienne dans le grêle (anse borgne) -  densité minérale osseuse Stotzer et al. Hepatogastroenterology 2003; 50:1415-8 Pertes digestives : Ca, P, Mg, vit D, vit K (grêle court) -  Mg favorise l’hypocalcémie réfractaire à la vitamine D Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15:802-11 - Préservation de 50% du colon  l’absorption du Ca / iléostomie Hylander et al. Scand J Gastroenterol 1990;25:705-10  d’ingesta Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie) Stéatorrhée avec malabsorption des vit D et K (gastrectomie, DPC, grêle court) - La vitamine K est un cofacteur de la carboxylation de l’ostéocalcine, sa carence est favorise l’ostéoporose Pullulation microbienne dans le grêle (anse borgne) -  densité minérale osseuse Pertes digestives Ca, P, Mg, vit D, vit K (grêle court) -La carence en magnésium favorise l’hypocalcémie Non préservation du colon (grêle court) - Le colon joue un rôle important dans l’absorption du calcium après une résection de grêle

47 Retentissement osseux
60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

48 Retentissement osseux
Etude ostéodensimétrique TDM + radiologique (n = 40) 10 ans après leur gastrectomie, 55% des patients avaient une fracture de vertèbre et/ou une ostéopénie Les douleurs osseuses en rapport avec l’ostéoporose et l’ostéomalacie surviennent au delà de la 10ème année post- gastrectomie, et plus précocèment chez la femme âgée Ducrotté et al. Gastroenterol Clin Biol. 2000;24:B24-30 Après une gastrectomie l’indication: - d’une surveillance ostéodensitométrique d’une supplémentation en Ca et/ou en vit D est à évaluer systématiquement Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

49 Privilégier les interventions les moins mutilantes qui
*  complications postopératoires et nutritionnelles *  qualité de vie à long terme * Préservent la survie Interêt de l’immunonutrition préopératoire de la nutrition périopératoire A distance, l’existence d’une dénutrition ne saurait être ignorée ou être considérée comme une fatalité


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