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Aucune recommandation: Niveaux de preuves très faibles Plusieurs options possibles (+++) Penser geste curatif si possible (la survie) contrôle local (la.

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2 Aucune recommandation: Niveaux de preuves très faibles Plusieurs options possibles (+++) Penser geste curatif si possible (la survie) contrôle local (la vie au quotidien) 20 à 30% des patients avec cancer du rectum ont des métastases hépatiques synchrones(*) Cancer du Rectum avec MH (*)Mella J.Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions Colorectal CancerWorking Group,Royal College of Surgeons of England. Br J Surg 1997

3 Cancer du Rectum avec MH ?

4 ? 1-Cancer du rectum avec MH non résécables, la priorité prolonger la survie en préservant la qualité de vie la chimiothérapie est la meilleure option en labsence de symptômes ou CP liées à la tumeur primitive.

5 Cancer du Rectum avec MH ? 2-En cas de symptômes ou CP, la RCT est efficace ds >80% des cas avec un taux de CP<10%, elle est loption de TRT privilégiée.

6 Cancer du Rectum avec MH ? 3-MH résécables, une prise en charge thérapeutique curative doit-être proposée: lexérèse complète de tous les sites tumoraux. a) le TRT pré-opératoire : à modifier si MH résécables ? b) le TRT dun site ne doit pas compromettre le TRT de lautre site tumoral c) le bilan de la maladie doit IDENTIFIER le site tumoral le plus MENAçANT

7 Résécables 30% Non résécables 80-90% 10-15% Adam et al, Ann Surgery, 2004 Métastases non résécables et résécables

8 Lévolution locale du cancer du rectum: symptomes complications Cancer du Rectum avec MH non résécables Situation la plus fréquente Buts du traitement: Prolonger la survie et préserver la qualité de vie (contrôle pelvien) Dans certains cas: traitement à visée curative possible si réponse majeure au traitement (+++) 2 situations de cancer du rectum Prise en charge spécifique symptomatique asymptomatique

9 Rectum symptomatique Très mauvais pronostic Nécessité dun traitement local du cancer rectal (+++): Cancer du Rectum avec MH non résécables maladie locale évoluée Un traitement local ciblant les symptomes est nécessaire Plusieurs options thérapeutiques peuvent se discuter éxérèse chirurgicale endoscopie interventionnelle radiochimiothérapie chimiothérapie systémique

10 Stomie de dérivation seule :Aucun effet sur le syndrome rectal (sauf occlusion) Rectum symptomatique Options de traitement local du cancer rectal (+++): TME palliative: améliore symptômes et facilite la chimiothérapie secondaire Morbidité et mortalité élevées (2%), et risque élevé de stomie définitive (20%) RT concentrée (5x5Gy, 1 sem) ne diffère pas le geste chir (à prévoir 1 sem plus tard), et renforce le contrôle local Une RCT conventionnelle (2 drogues), permet de se faire une idée du génie évolutif de la maladie métastatique (poursuivre la chir du rectum en cas dévolution majeure ????) - + Cancer du Rectum avec MH non résécables Précédée de RT

11 Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colon or rectal cancer D, Paillot B, Michel P. Gastroenterol Clin Biol Rectum symptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables Étude Française Que faut il faire pour résoudre les problèmes fonctionnels ? N=96 patients TME > radio-chimio > chimio seule

12 Rectum symptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables Recommandations : RCT puis chir rectale (si celle-ci est toujours retenue) contrôle des symptômes >80% tx de complication 10% permet de débuter un traitement non différé des MH préserve la qualité de vie Si lintervention retenue est une AAP, sinterroger sur lintérêt de celle-ci dans un contexte de cicatrisation longue, et de recours à la chimio pour les MH possiblement différé. Aucunes études contrôlées comparant les différentes stratégies En résumé

13 Rectum asymptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables 3 options thérapeutiques initiales Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie Chimio systémique suivie dune stratégie basée sur la réponse tumorale RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie

14 Rectum asymptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables 3 options thérapeutiques initiales Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie Chimio systémique suivie dune stratégie basée sur la réponse tumorale RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie

15 Rectum asymptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables 3 options thérapeutiques initiales Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie Chimio systémique suivie dune stratégie basée sur la réponse tumorale Poultsides GA. J Clin Oncol. 2009

16 Rectum asymptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables 3 options thérapeutiques initiales Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie Chimio systémique suivie dune stratégie basée sur la réponse tumorale Tebbut NC. Gut 2003 Sarela Al. Br J Surg 2001 Poultsides GA. J Clin Oncol adk rectum / 233 CCRM Oxali // Irino // +/- beva 24 pts 5Fu 82 pts 5Fu 10% 9.8% 11% Taux de complications

17 Essai initial Essais Nb de décès / Effectif total Résection Pas de résection RRRR [IC 95 ] En faveur de résection | En faveur de non résection FFCD /14660/600,5 [0,3 ; 0,7] Sous-total130/14660/60 0,5 [0,3 ; 0,7] Essais de Validation FFCD / /1400,5 [0,4 ; 0,7] ACCORD 1324/5924/370,6 [0,3 ; 1,1] ML /105 74/95 0,6 [0,4 ; 0,8] Sous-total 220/ /272 0,6 [0,5 ; 0,7] Total 350/478281/332 p < 0,0001 Test dinteraction : p = 0,40 0,54 [0,45 ; 0,64] 0,00,51,01,5 Test dhétérogénéité : p = 0,87 ASCO® Daprès Faron M et al., abstr actualisé Résection du primitif et survie dans le CCRM

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19 Shahid Ahmed abstract # 456 University of Saskatchewan, Saskatoon, SK, Canada 1378 patients Gillian Gresham abstract # 509 Columbia Cancer Agency, Vancouver Analyse de survie résections palliatives 139 pts Pas de Résection + Chimio 7.8 Mo vs 2.9 sans Chimio 378 pts Résection + Chimio 22.9 Mo vs 13.9 sans Chimio HR= 0.46 p<0.001 HR= 0.54 p< pts Pas de Résection + Chimio 8.4 Mo vs 2.3 sans Chimio 944 pts Résection + Chimio 18.3 Mo vs 5.0 sans Chimio Chir HR= 0.55 p<0.001 Chimio HR= 0.53 p<0.001 Ana Milena Rodriguez Fahrni abstract # 504 California Cancer Registry analysis 8270 ptsPas de Résection + Chimio 7.8 Mo vs 2.9 sans Chimio ptsRésection + Chimio 22.9 Mo vs 13.9 sans Chimio HR= 0.47 p< patients patients ASCO GI 2013 Résection du primitif et survie dans le CCRM

20 Impact de la résection de la tumeur primitive sur la survie des patients présentant un cancer du rectum avec métastases non résécables. Etude randomisée multicentrique (20 centres)

21 En résumé Rectum asymptomatique Cancer du Rectum avec MH non résécables Ladministration dune chimiothérapie systémique en première intention Est loption la plus appropriée Contrôle immédiat de la maladie métastatique Taux de complication lié à la tumeur en place de 10% Puis stratégie adaptée à la réponse tumorale, si bonne réponse une chirurgie curative du cancer du rectum et des MH peut se discuter en RCP+++ Si indication dAAP, toujours sinterroger sur la stratégie mise en place, du fait des délais à la reprise de la chimio postOP Si pas de contrôle des métastases: Changement de chimio ou RCT si le patient devient symptomatique au niveau rectal

22 Cancer du Rectum avec MH résécables Faut-il modifier le traitement préopératoire du cancer du rectum en cas de MH synchrones résécables?

23 Cancer du Rectum avec MH résécables Pour le foie: chimio, puis hépatectomie, puis chimio Pour le rectum: TME avec ou sans RCT néoadjuvante (si T3,T4 et/ouN+ si bas ou moyen rectum) Objectifs: Ce qui veut dire: Traitement à visée curative des deux sites tumoraux (+++)

24 Cancer du Rectum avec MH résécables Si progression des MH sous chimio: 2ème ligne de chimio Haut rectum ou T1-T2, N0 du moyen/bas rectum: Pas besoin de traitement pré-opératoire pour le rectum Chimio suivie de chirurgie hépatique (en labsence de progression): En un seul temps: rectum+foie En deux temps: hépatectomie majeure ? Comorbidité ? Kapiteijn E. N Eng J Med 2001 Bosset JF. N Eng J Med 2006

25 Cancer du Rectum avec MH résécables bas-moyen rectum T3 ou T4 et/ou N+: Traitement préopératoire pour le rectum va dépendre de lextension des MH Non résécable R0 demblée enIRM marge circonférentielle prévisible <1mm

26 Cancer du Rectum avec MH résécables Chimio première Si réponse hépatique permettant un geste « curatif »: RCT puis TME et hépatectomie / Stratégie inversée Si chir pas possible en 1 temps, prévoir chimio dintervalle avant geste hépatique Si pas de réponse: 2ème ligne de chimio rectum en place MH « facilement résécables »: RCT puis TME et hépatectomie MH plus importantes (potentiellement résécables mais sans certitude)

27 41 MH résécables chez 20 patients ADK rectum T3/T4 et/ou N+ RT: 16 pts 45Gy et 5 pts 50Gy CT: 7 base 5Fu et 13 base Oxaliplatine 17%4%37% Chirurgie du primitif: 15 RAR / 5 AAP16 R0 / 4 R1 avec CRM<1mm Chirurgie des MH:4 résections en 1 temps 16 résections en 2 temps (10 hépatectomies majeures) 100% R0 Survie Globale:89% 1 an et 51% 3 ans Survie SR:56% 1 an et 24% 3 ans Cancer du Rectum avec MH résécables Manceau G. Surgery 2013

28 Cancer du Rectum avec MH résécables Dépend en fait de: Chirurgiens (colorectale et hépatique dans le même hôpital ?) Patients (comorbidités ?) Étendue de lhépatectomie ? Hépatectomie en 1 ou 2 temps ? Pb des bilobaires CIAH +/- nettoyage foie gauche (métastasectomies et RF) Quand opérer les métastases hépatiques ? Différentes stratégies sans aucun consensus

29 Cancer du Rectum avec MH résécables Première étape: TME et nettoyage du foie gauche [+/- CIAH] Seconde étape: hépatectomie droite et fermeture de stomie temporaire A chaque fois que possible: chirurgie en 1 temps: Avec 2 équipes chirurgicales TME laparoscopique: Hépatectomie plus facile (pas de problème dincision abdominale) Faisable sans risque même si hépatectomie droite Chirurgie en 2 temps en cas de MH Stratégie

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31 En labsence doption « curative » sur lun des 2 sites: chimio ou RCT sont les meilleures options, le choix entre lun ou lautre dépendant des SF En cas de possibilité « curative », la stratégie préopératoire dépendra du stade du cancer du rectum (besoin de RCT ?) et de lextension des MH Conclusions importance de la qualité des échanges en RCP En cas de Cancer du Rectum avec MH synchrones: Le traitement dépend de la résécabilité éventuelle des 2 sites tumoraux La laparoscopie pour la TME améliore les résultats opératoires


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