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PTT acquis et facteurs prédictifs de décès Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de médecine interne CHU ROUEN.

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1 PTT acquis et facteurs prédictifs de décès Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de médecine interne CHU ROUEN

2 Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique Défaillance dorgane de sévérité variable Microangiopathie thrombotique PTTSHUAutres entités

3 Physiopathologie

4 Pourquoi sêtre intéressé à la personne âgée ?

5 Après 60 ans... Altération de la fonction endothéliale: - Augmentation de la perméabilité (Tedgui 1984) – Altération du turn-over cellulaire (Thorin 2009) – Diminution de la relaxation artérielle (barton 1997) – Diminution de la vasodilatation (Tokunaga 1991) – Augmentation de l'activité de l'Arginase (Herrera 2009) – Perte de l'élasticité du mur artériel (O'Rourke et Hodis )

6 Les résultats du réseau détudes des MAT en 2009

7 Épidémiologie française en 2009 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à patients PTT 60 ans35 (14%) femmes169 (68%) caucasiens178 (71,7%) africains32 ( 12,9%) Atteinte SNC 143 (57,6%) décès23 (34,2%) récidive28 (11,3%)

8 Caractéristiques du PPT après 60 ans –Atteinte neurologique plus fréquente –Atteinte rénale plus sévère –Plus de facteurs de risques CV –Décès plus nombreux

9 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Résultats CLINIQUES Réseau dEtude des MAT, de 2000 à ans< 60 ansp-value Céphalées5,7%26,4%0,007 Confusion37,1%12,2%0,001 Convulsion14,2%4,7%0,028 Trouble conscience 28,5%13,6%0,025 Trouble comportement 17,1%5,6%0,015 AIT37,1%20,7%0,033 fièvre37,1%27,8%NS

10 Caractéristiques du PPT après 60 ans –Atteinte neurologique plus fréquente –Atteinte rénale plus sévère –Plus de facteurs de risques CV –Décès plus nombreux

11 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Résultats Biologiques Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 > 60 ans< 60 ansP-value Réticulocytes128,1168,90,041 LDH (U/L)4,94,72NS Créatinine (µmol/L)125,4589,50,002 Plaquettes (x109/L)1714NS Urée (mmol/L) 14,257,2<0,0001 DFG estimé (mL/min) (cockroft) 45,785,18<0,0001

12 Caractéristiques du PPT après 60 ans –Atteinte neurologique plus fréquente –Atteinte rénale plus sévère –Plus de facteurs de risques CV –Décès plus nombreux

13 LES FDR CV > 60 ans< 60 ansP-value Tabac14,28%32,8%0,027 HTA54,28%6,57%< 0,0001 Diabète20%4,22%0,003 AVC5,7%1,87%NS Cardiopathie17,14%3,75%0,001 Anti-HTA54,54%7,04%< 0,0001 AAP23,5%4,69%< 0,0001

14 Caractéristiques du PPT après 60 ans –Atteinte neurologique plus fréquente –Atteinte rénale plus sévère –Plus de facteurs de risques CV –Décès plus nombreux

15 Traitement et évolution 60 ans< 60 ansp-value CTC76,4%76,9%NS VCR14,2%19,2%NS EDX5,7%3,2%NS RTX22,8%30,5%NS splénectomie5,7%4,7%NS transfusions34,3%37,8%NS EER16,6%1%< 0,0001 Rechute(s)8,6%20,2%NS décès34,2%8,45%< 0,0001

16 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Survivants vs décédés Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Survivants (221) Non-survivants (27) p-value Age (années) FDR CV: HTA Cardiopathie ischémique Atteinte cérébrale céphalées Confusion AVC Reticulocyte (N=179) LDH (xN) Plaquettes (x10 9 /L) créatininémie (µmol/L) 39.0 ± (10) 9 (4) 121 (55) 54 (25) 30 (14) 11 (5) 200 ± ± ± ± ± (37) 5 (19) 22 (81) 4 (15) 9 (33) 4 (15) 139 ± 79 7,8 ± 6,7 20,7 ± ± 123 < ,037

17 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Survivants vs décédés Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Survivants (N=221) Non-survivants (N=27) p-value corticoïdes175 (79)15 (58)0.014 Rituximab65 (31)4 (15)0.08 Splenectomie11 (5)1 (4)0.77 Vincristine40 (18)6 (22)0.60 Cyclophosphamide9 (4)0 (0)0.28 Transfusion plq76 (36)12 (44)0.41 Hemodialyse4 (2)3 (38)<0.001 NS : Décès avant début traitement ? CS et âge 60 ans ?

18 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Survivants vs décédés Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Non-survivants : - durée survie : 7 js (3-12js) Survivants : - rémission complète : 17jours (7-29 js) - volume plasmatique : 544 ml/kg ( ml/kg)

19 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Analyses multivariées Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Odds Ratio95% CIp-value Atteinte cérébrale Age (10 ans) < LDH > 10 x N Age (ans)Odds ratio* < >

20 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Score pronostic de décès Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Score Atteinte cérébrale+ 1 Age (10 ans) Entre 40 et 60 ans Plus de 60 ans LDH > 10 x N+ 1

21 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Évaluation prospective du score Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 scorePatients Décès (%) SensibilitéSpécificité VPP de décès 0602 (3%)100%0%11% 1966 (6%)93%26%13% 2647 (12%)70%66%20% (38%)44%91%39% 421 (50%)4%99%50% Suivi moyen : 26 ± 30 mois Rechutes : 19% (40/221), 10% décès (4/40)

22 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Points-forts et limites … Réseau dEtude des MAT, de 2000 à niveaux de risque prévoyant la survie précocement Taux de mortalité significatif entre les groupes Évaluation et suivi sur une grand échantillon de PTT idiopathiques (30 centres) Influence du Rituximab sur le pronostic ? - mais même taux de décès avant et après l'ère R... - influence du délai d'action ? ( 12 js – Roy 2001) Influence des corticoïdes non significative en multivariée...

23 La littérature… - 38 patients - score prédictif de décès basé sur: Degré insuffisance rénale anomalies neurologiques taux de plaquettes Hb à l'admission - 6 décès lors 1er épisode - 2 groupes de survivants : – 20 patients (1er épisode) – 12 rechuteurs Rose et Eldor, Am J Med 1987

24 Non- survivants : - plus âgés (46 vs 40 et 36 ans) - Défaillance rénale plus fréquente (67% vs 10%) - Défaillance neurologique plus fréquente (100% vs 80%) Seuls 76% patients traités / EP, 36% transfusion plaquettaire, qqs AAP

25 Dervenoulas et al. Ann Hematol patients - risque de décès patients âgés (~ 56 ans) > jeunes (~38 ans) - insuffisance rénale prédictive de l'échec des EP et du pronostic défavorable Wyllie et al. Br J Haematol score prédictif d'un haut taux de décès à 6 mois si: - Âge > 40 ans + Fièvre >38,5°c + Hb < 9g/dL - mais : – non validé en prospectif – Recueil biologique venant de nombreux laboratoires... – Rôle ADAMTS 13 ?

26 Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47: Recueil rétrospectif sur 8 ans - 70% PTT idiopathiques - 11% décès - 30% rechuteurs (moyenne 20 mois) -Exclusion des patients décédés avant EP

27 Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47: Non-survivants : caucasiens, signes neurologiques, Hb > survivants

28 Pas de score pronostic établi … Essai du score de Wyllie mais score identique entre survivants et décédés: - lié aux exclusions des patients décédés avant EP ? Rôle ADAMTS 13 ? Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:

29 Thrombotic thrombocytopenic purpura Experience in 18 cases and literature review Eymin G. et al, Rev Méd Chile patients : ans : 4 décès (57%) - 11 < 60 ans: 3 décès (27%) IR > si âge > 60 ans

30 (Blood 2007) IgA : rôle pathogène? 3 patients décédés: 2 > 60ans Corrélation entre décès et détection de plusieurs isotypes Ig + haut titre d'IgA Affinité Ig A > autres Ig ?

31 Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 IgA et décès ? Réseau dEtude des MAT, de 2000 à 2009 Âge (ans) Activité A 13 Ag A13 (ng/ml) Titre IgA anti- A13 Titre Ig anti- A1 3 Créatinine (µmol/L) évolution / décès /4001/ rémission / rémission / rémission / décès Taux IgA chez 10 patients 60 ans : - élevés: 4/10 3 décès - négatifs : 6/10 2 décès

32 Perspectives Traitement initial selon le score pronostic ? – EP + rituximab+ cyclophosphamide ? Affinité IgA et pronostic ?

33 CONCLUSION 60 ans PTT : – plus agressif – Défaillance d'organes > – Décès > 1er Score pronostic de décès validé... Quel(s) traitement(s) proposé(s) selon ce score ? Mauvais pronostic des IgA après 60 ans...

34 Merci de votre attention


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