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Des tympans ….. Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants.

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1 Des tympans ….. Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants

2 Tympan droit normal  Triangle lumineux  Ombilic  Manche du marteau
 Apophyse externe du marteau  Pars flacida  Annulus

3 OMA congestive Lors des 1er jours d’une rhinopharyngite
 pas d’indication d’ATB Antalgique simple (paracetamol) Ibuproféne ( grade B) Gouttes (grade C) Réévaluer si persiste au delà de 3 jours (accord professionnel )

4 OMA purulente Tympan congestif Epanchement :
Disparition du triangle lumineux Partie postéro-supérieure bombée Non visualisation des reliefs du marteau Critères dg de l’OMA : disparition du T lumineux . et T bombant, non visualisation de l’apophyse externe du marteau (+++)

5 OMA collectée perforée

6 Causes des OMA Chez l’enfant de plus de 3 mois
Virus: 20 % , asso à d’autres bactéries 2/3 Pneumocoque: 30 à 50 % Haemophilus influenzae : 10 % Streptocoque A Branhamella catarrhalis ++ Enterobacter et Streptocoque A : NRS < 6 mois

7 Evolution naturelle des OMA
En l’absence de TT ATB À 24 h: 60 % disparition otalgie À 48h : 86% ………………… À 7 jours : 80 % guérison contre 95% si traitement (surtout si enfant > 6 mois ) Intérêt actuel de l’ATB Raccourcir la durée et intensité des symptômes Prévention OSM : non Prévention mastoïdite et méningites: surtout ++ chez le jeune enfant < 2 ans

8 La mastoïdite Très rare < 1 cas/2000
Signes présents dès la 1ère consultation À rechercher chez le nourrisson et en cas de symptomatologie marquée L’antibiothérapie d’emblée devant une OMA ne supprime pas tout risque.

9 OMA purulente , enfant > 3 mois recos SPILF 2011 (et AFSSAPS 2005)
Enfant ≤ 2 ans antibiothérapie (ATB) d’emblée (grade A) Enfant > 2 ans Abstention en 1ère intention ATB si :symptomatologie bruyante (grade B), otalgie > 24h, terrain particulier (T21..), infection sévère Si abstention  Réévaluer à h si persistance spt (grade B)

10 Antibiothérapie de l’OMA
Les ATB adaptés Amoxicilline 80 à 90 mg/kg/ jr en 3 ou 2 prises équidistantes Cefpodoxime si allergie vraie à la Péni Amox-acide clavulanique si sd conjonctivite-OMA En cas d’allergie à la péni et aux céphalosporines Érythrocine – sulfarazole Pristinamycine si enfant > 6 ans Le recours à la Ceftriaxone = exception (1 inj unique , enfant > 30 mois) Durée de l’antibiothérapie Enfant < 2 ans : 8 à 10 js Enfant > 2 ans : 5 js Nv recos nov 2011. Résistance aux atb a bien changé : en nette diminution pour le pnc, haemophilus % à l’Amox En nette augmentation pour l’E Coli (céphalo svt utilisés pour les infections digstives) Intérêt des ATB dans les OMA si critéres rigoureux dg d’OMA (2 études récentes 2010) Intérêt des B Lactamines si prises équidistantes % à la CMI Résistance au xmacrolides est en pleine diminution

11 En cas d’échec du traitement pas de données validées
Persistance > 48h ou Réapparition dans les 4 js après la fin du TT des s. otoscopiques et des SG Causes: souvent aucune bactérie dans la ponction : infection virale , observance, pneumocoque CAT: Si 1° atb = amoxicilline : donner Augmentin ou Cefpodoxime. Sinon Rocéphine Sinon avis ORL Paracentése (en 3° intention) ou prvt bactério otorrhée Evoquer Infection virale prolongée Défaut d’observance Résistance bactérienne (1/4 des cas) Pas de données validées pour le TT de 2ème ligne (Penser à prélever une otorrhée persistante) Selon le CDC : ➺ AMOX-ACIDE CLAVULANIQUE ➺ CEFUROXIME ➺ CEFTRIAXONE Pas de macrolide ni de Cotrimoxazole du fait de la diminution de sensibilité des pneumocoques

12 Myringite bulleuse Tympan inflammatoire Disparition des reliefs
Phlyctène Tympan Dt

13 OMA phlycténulaire

14 Otite séreuse (1 ) Tympan + ou - inflammatoire
Bombant avec disparition des reliefs Épanchement épais, « glue-ear » TD

15 Otite séreuse ( 2 ) Les reliefs sont retrouvés, saillants (osselets)
Mais la membrane est rétractée, le manche du marteau est raccourci Épanchement visqueux « sucre d’orge » TD

16 Otite séreuse ( 3 ) Tympan + ou - inflammatoire
Quasi disparition des reliefs, membrane rétractée Épanchement d’aspect liquide Présence de bulles gazeuses TG

17 6-Enfant de 3 ans Retard de langage net avec absence de « je », non utilisation des mots outils , etc.. Pas de plainte fonctionnelle ORL

18 Otite séro-muqueuse active
Tympan peu inflammatoire Rétraction tympanique Tympan Dt

19 Otite séreuse : recos ANAES
Définition OSM chronique si épanchement constaté à 2 reprises à 3 mois d’intervalle (A+) Prise en charge Évaluer l’audition Abstention thérapeutique: si asymtomaptique . Guérison > 80% des cas Traiter si perte d’audition (> 25 dB) avec retentisst sur la vie courante, surinfections fqtes (> 5 OMA / hiver) , rétractions tympaniques Tt médical, sinon rapidement -> Tt chir : adénoïdectomie + pose de drains TT (A+)

20 Aérateur transtympanique
Aérateur transitoire Aérateur permanent

21 Adénoïdectomie: recos ANAES
Ce qui n’est pas une indication OMA OSM non compliquée, rhino récidivantes (>6 à 8/an) Ce qui est une indication OMA récidivante: 3 épisodes en moins de 6 mois, espacés > 3 semaines après échec du TT médical (fer, ATB) OSM compliquée Obstruction des VAS

22 perforation tympanique
Tympan inflammatoire Perforation tympanique Antero inférieure Punctiforme récente Tympan Dt

23 tympanosclérose

24 8- Enfant de 8 ans, Vive otalgie Dte Otoscopie quai impossible Hypoacousie Vu en fin d’été

25 Otite externe CAE inflammatoire, oedématié Présence de pus
Examen douloureux Pression du tragus douloureuse Introduction presque impossible du spéculum Quel est le traitement de cette otite externe classique ? JD : Le traitement de l'otite externe aiguë diffuse est bien codifié. Il est d'abord préventif : éviter les traumatismes du conduit auditif externe par des nettoyages abusifs, sécher le conduit auditif externe après baignade et parfois dépistage d'éventuelle dermatose systémique. Ces conseils doivent être aussi rappelés à toute personne qui est amenée à voyager dans des pays chauds où les baignades sont nombreuses. Le traitement curatif repose sur le nettoyage minutieux du conduit auditif externe avec aspiration sous microscope et le traitement local. Dans les formes mineures, le recours aux astringents : alcool boriqué à 4 %, mélange alcool à 70° et acide acétique à 4 % peut être utile. Dans les formes constituées, il faut utiliser un traitement local actif sur le staphylocoque doré et le pyocyanique, germes les plus fréquemment retrouvés en culture. L'association à des corticoïdes locaux a un effet bénéfique tant sur l'œdème que sur la douleur ; il prévient en outre une éventuelle eczématisation. Dans les formes oedémateuses et douloureuses, on préfère à l'instillation locale répétée la mise en place d'une éponge (Pope Otowick Xomed®). La plupart des préparations du commerce actives sur les germes pathogènes contiennent des antibiotiques ototoxiques et sont contre-indiqués en cas de perforation. PN : Les constatations bactériologiques contre-indiquent totalement l'antibiothérapie habituelle de l'otite moyenne. Elles ne justifient pas à mon sens pour autant des thérapeutiques antibiotiques spécifiques, sauf dans le cas d'otite externe maligne puisque les troubles régressent parfaitement entre 24 et 48 heures avec un simple méchage antiseptique associé à deux ou trois micro-aspirations d'oreille. On peut dire que la contrainte de l'antibiothérapie générale ne dépasse pas 1 % des cas et de toute façon n'a aucun intérêt dans la prévention des récidives. Ainsi dans la forme typique je réalise un traitement local. Je nettoie le conduit avec une micro-aspiration douce en utilisant un peu d'eau oxygénée pour enlever les sécrétions purulentes et les desquamations qui favorisent la macération. Ce premier nettoyage est suivi d'un méchage imbibé d'antiseptique (alcool simple ou mélange alcool boriqué) que le patient réimbibera lui-même 3 ou 4 fois par jour. J'utilise rarement l'antibiothérapie locale. De plus, son usage itératif augmente les résistances des germes et d'autre part favorise les risques de mycose. Je ne prescris quasiment jamais d'antibiotique ou de corticoïde par voie générale, mais très souvent j'associe un traitement antalgique (un anti-inflammatoire non stéroïdien).

26 Nettoyer le conduit avec une micro-aspiration douce en utilisant un peu d'eau oxygénée pour enlever les sécrétions purulentes et les desquamations qui favorisent la macération. Méchage ou tympan expansif imbibé de gouttes auriculaires antibiotiques que le patient ré imbibera lui-même 3 ou 4 fois par jour Antalgiques simples Pas d’ATB per os ni corticoïdes

27 Les gouttes auriculaires ??
Otite externe Aminoside licite 3/j 7js Sauf si atcd de perforation connue + ou- anesthésique local et corticoïde OMA perforée = non Perforation traumatique = non Otorrhée sur otite chron. à tympan ouvert Nettoyage Quinolone local Prvt en 2° intention Otorrhée sur aérateur trans tympanique Isolée : comme ci dessus Si OMA : ATB

28 État pré –chol. Cholestéatome
Le cholestéatome est la présence d'épithélium pavimenteux stratifié dans l'oreille moyenne (c'est-à-dire de peau). Cet épithélium désquame et se kératinise, et peut provoquer l'érosion voire la destruction des structures contenues dans et autour de l'oreille moyenne.La forme la plus fréquente est le cholestéatome acquis par évolution terminale d'une otite chronique (poches de rétractions essentiellement). Une perforation tympanique acquise post-traumatique ou post-otitique peut également entrainer un cholestéatome par migration de l'épiderme du conduit par la perforation surtout si elle est au contact du sulcus (perforation dite marginale).

29 Cholestéatome


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