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SOIREE du 26 JUIN 2008 L'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée) JG LOPEZ CH VALENCE.

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1 SOIREE du 26 JUIN 2008 L'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée) JG LOPEZ CH VALENCE

2 Prostate

3 Qui est âgé ? AGE CHRONOLOGIQUE AGE PHYSIOLOGIQUE Définition : âge 65 ans –Âge de la retraite ? –Et si l'âge de la retraite augmente ? (cf NS)

4 Une population montante

5 Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds)

6 Proportion de personnes de + 60 ans

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9 UROLOGIE aux USA la moitié des consultants > 65 ans

10 Pathologie prostatique Tumorale bénigne : ADK Tumorale maligne : HBP Infectieuse

11 Cancer de la prostate du sujet âgé Etude autopsique –signes histo de CaP 30% à 50 ans 50% à 70 ans 100% à 100 ans ? Maladie microscopique invasif décés entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65 ans quadruplera

12 Age = facteur de risque Risque de développer un CaP - de 39 ans : 0,005% ans : 2,2% ans : 13,7%

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14 Outils diagnostiques PSA TR Imagerie : IRM, TDM, scinti os Histologie

15 Moyens thérapeutiques À visée curative : –PVT –Radiothérapie externe ou interstitielle À visée palliative : –Hormonothérapie –Chimiothérapie –Antalgiques –radiothérapie focalisée, métabolique –diphosphonates À visée ? –HIFU –cryothérapie

16 Facteurs pronostiques Stadification TNM –VS + –N + –M + Score histologique de Gleason – 4+4 = 8

17 Score de Gleason Pop ans –sc Gl <6 10 % décés à 15 ans –sc Gl = 6 30 % –sc Gl = 7 4¨% –sc Gl %

18 Délai médian entre diagnostic et décés pour T1c = 17 ans espérance de vie à 65 ans = 16 ans surdiagnostic lié au PSA problème du dépistage de masse bénéfice en EDV apportée par la PVT = mois

19 Lhistoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue Échappement-décès: 2 ans Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17): Délai PIN-cancer >10 ans (?) TH-Échappement :2- 3 ans ans

20 STADE AU DIAGNOSTIC

21 Une preuve formelle récente de lefficacité de la chirurgie Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005:

22 Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans Plus de PSA sytématique après 75 ans Maintien d'une surveillance clinique car Nécessité de diagnostiquer les cancers évolués

23 EDV 10 ans Ttt palliatifs seuls Pas d'amélioration de la survie globale ou spécifique Mais amélioration de la survie sans évènements indésirables Qualité de vie Not too early but not too late

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28 Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient Si EDV 10 ans, la prise en charge doit être optimale ttt infra-optimal : –70-79 ans –T. moyennement ou peu différenciée –faible CMA

29 Connaître son patient pour une prise en charge graduée Jeunes- vieux : cancer > âge Groupe intermédiaire : cancer = âge Fragile : âge > cancer

30 Des patients exclus de la recherche clinique et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques

31 Onco-gériatrie 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit cas /an population âgée : –hétérogène –fragile –vulnérable RCP dédiée

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33 H yperplasie B énigne de P rostate Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme Incidence histologique > clinique 20% des hommes après 50 ans 2-5% de signes sévères Âge médian des consultants = 68 ans

34 Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans Évolution naturelle d'un prostatisme modérée dans les 5 ans –40% amélioration –45% stable –15% aggravation

35 Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA Risque de RAU augmente avec : –Âge –Diminution du Dmax –Augmentation de la gêne –Augmentation du VPT

36 Troubles mictionnels Irritatifs Obstructifs Complications

37 Troubles mictionnels Obstructifs –Vidange incomplète –Jet intermittent –Faible jet –Nécessité de poussée

38 Troubles mictionnels Irritatifs –Pollakiurie diurne –Pollakiurie nocturne –Besoins impérieux

39 Troubles mictionnels Complications –RAU –Insuffisance rénale –Infection –Lithiase vésicale

40 Evaluation des troubles mictionnels Questionnaire : IPSS Examen clinique complet Débitmétrie RVPM Calendrier mictionnel –Apport hydrique quotidien –Nombre, type, volume des mictions : diurne nocturne

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44 Evaluation des troubles mictionnels EVA 20 cm Utile dans le suivi Bonne corrélation au score IPSS Un peu moins bonne pour les + de 70 ans

45 Evaluation des troubles mictionnels RVPM –échographie –bladderscan –sondage évacuateur Utile dans la surveillance Utile dans la prise en charge thérapeutique

46 Particularités du sujet agé CMA –Affections neurologiques –Diabète –Fonctions supérieures –Iatrogènie médicamenteuse –Problèmes locomoteurs –Troubles du transit

47 Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel Fréquence : 25-80% des AVC Evolution –40% à J2 –30% à J15 –20% à J90

48 Protocole de surveillance mictionnelle et de drainage vésicale

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52 Prise en charge médicale visée symptomatique TTT médicamenteux –Plantes –Alpha-bloquants –Inhibiteur de la 5 α Rase –Anticholinergiques, Minirin, diurétiques Symptomatique Possibilité d'association Réduction minime du risque de RAU et de recours à la chirurgie

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54 Prise en charge chirurgicale visée curative REUP ou adénomectomie Section de col TUNA TMT PVP : photo-coagulation laser

55 PVP au laser Réduction des risques de saignements significatifs Manipulation des anticoagulants facilités Intéressante pour patho CV lourdes avec patient ASA3 Résultats identiques REUP Simplicité de gestion en service uro –Pas de SAD ou un jour –Pas de lavage –Sortie J1 –Coût de l'appareil : euros

56 Autres moyens de prise en charge visée « palliative » Auto-gestion Protections Étui pénien Cystocath SAD CPI Prothèses endo-uréthrales

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62 Sur-diagnostic / ttt infra-optimal

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