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Tumeurs solides et réanimation Après la réanimation ? F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, CHI Le Raincy-Montfermeil Groupe de Recherche en Réanimation.

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1 Tumeurs solides et réanimation Après la réanimation ? F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, CHI Le Raincy-Montfermeil Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie (GRRROH, Professeur Elie Azoulay, Saint-Louis)

2 Pronostic et séquelles à long terme SDRA Herridge MS et al. NEJM Cheung AM et al. AJRCCM Bienvenu OJ et al. AJRCCM Sepsis, choc septique Winters BD et al. CCM Iwashyna TJ et al. JAMA Nesseler M et al. ICM BPCO Rivera Fernandez et al. CCM 2010 Insuffisance rénale aiguë Bagshaw SM et al. Am J Kidney Dis Wu VC et al. Kidney Int Coca SG et al. Kidney Int Nisula S et al. Crit Care Arrêt cardio-circulatoire Bloom HL et al. Am Hearth J Wachelder EM et al. Rescusitation Hayley B et al. J Crit Care Encéphalopathie hépatique Fichet J et al. J Crit Care Traumatisme thoracique Leone M et al. Anesthesiology.2009

3 En oncologie Peu de choses: –Mélange fréquent oncologie et hématologie –Quelques données en hématologie –Survie « brute » –Pas dévaluation: Séquelles physiques; Séquelles « psychologiques »; Possibilités thérapeutiques ultérieures en fonction des séquelles dun séjour en réanimation.

4 VM: 24 (38,7%) Hématologie: 46,9% (p < 0,01)

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7 Mortalité à 6 mois HR [IC95%] p Mortalité à 3 ans HR [IC95%] p Cancer solide sans métastase 1,15 [1,08-1,23]< 0,011,21 [1,16-1,25]< 0,01 Cancer solide avec métastase 3,31 [3,06-3,58]< 0,013,02 [2,87-3,18]< 0,01

8 En oncologie Etudes très hétérogènes –Bases de données administratives –Réanimateurs –Pneumologues –Jamais ou presque doncologues … Presque uniquement les cancers broncho- pulmonaires

9 2515 patients non cancéreux, 116 cancéreux 78 hématologie, 42 cancers métastatiques, autres ?

10 120 patients, Mortalité globale à J30: 58% Facteurs prédictifs de mortalité à J 30 ORIC95% Ventilation mécanique3,551,26-6,7 LOD (par point)1,261,09-1,44 Traitement chirurgical du cancer0,200,07-0,58

11 Prospective Mai Décembre 2005, Rio de Janeiro Institut de lutte contre le cancer, 200 lits 121 patients souffrant de cancers ORL –Cavité buccale: 36 (30%) –Larynx: 30 (25%) –Pharynx: 17 (14%) –Thyroïde: 11 (9%) –Glandes salivaires: 9 (7%) –Autres: 18 (15%) Exclusion des patients –Séjournant moins de 24 heures en réanimation –Post opératoire programmé –Rémission complète > 5 ans

12 Statut carcinologique –Contrôlé ou RC < 5 ans: 75 (62%) –Nouvellement diagnostiqué: 23 (19%) –Evolutif ou en rechute: 23 (19%) –Métastatiques: 18 (15%) Etat général –Perte de poids > 10% (durée ?): 25% –PS 0-2: 72% –PS 3-4: 28% Modes dadmission –« Médical »: 102 (84%) –« Chirurgical urgent »: 19 (16%)

13 Mortalité: –En réanimation: 39% –Hospitalière: 56% 21/74 patients sortis vivants de réanimation décèdent à lhôpital (28,4%) –6 mois: 72% LAT: –26% des patients –Délai médian: 2 jours (1-3) –100% décès en réanimation

14 Monocentrique, 03/ / patients –Broncho-pulmonaires: 23% –Colo-rectal: 12% –ORL: 8% –Sein: 7% Métastatiques: 52% Au diagnostic: 21 % Durée hospitalisation-réanimation: 5,1 ±10,9 jours Chimiothérapie dans la semaine précédant ladmission en réanimation: 17,6%

15 Décès en réanimation: 28,6% Décès à lhôpital: 39,4% –15,2% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à lhôpital Devenir des patients sortis de lhôpital: –Retour à domicile: 56,2% –Soins de suite: 32,6 % –Long séjour: 11,2%

16 n CBNPC IIIB-IV n CBPC n VM (%) Décès réanimation (%) Décès hôpital (%) Survie « long terme » (mois n = %) Ewer et al n = 1; 2% Boussat et al Jennens et al Lin et al Reichner et al Soares et al n = 47; 33% Adam et al n = 43; 31% Sharma et al Roques et al n = 28; 27% Toffart et al n = 38; 37% Andrejak et al n = 17; 23% Chou et al ,6 30 ± 10 jours n = 29; 41% Slatore et al n = 17280; 35% Anisoglou et al n = 24; 23% Hwang et al Müler et al Chang Y et al n = 21; 15%

17 cancers broncho-pulmonaires –Plus de 66 ans –Stade IIIB ou IV –Décédant dans lannée suivant le diagnostic Réanimation dans les six mois avant le décès: 21,8% –Plus fréquente chez: Mariés Zone urbaine Moins de 80 ans Non blancs Absence de comorbidité Stade IIIB Traités par chimiothérapie

18 1993/2002: p < 0,01

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20 n = Mortalité: –Réanimation: 43 % –Hôpital: 54 % –6 mois: 73% Mortalité hospitalière: –PS 2 (OR = 3,6 [IC95%: (1,5-8,7]) –Ventilation mécanique (OR = 3,5 [IC95%: 1,5-8,4]) Mortalité à 6 mois –Progression tumorale (HR = 6,1 [IC95%: 2,2–17 ]) –Ventilation mécanique (HR = 3,6 [IC95%: 1,35–9,4])

21 n = ; ; Mortalité –Réanimation: 31% –Hôpital: 48% –3 mois: 63% –1 an: 88% Mortalité 3 mois: –PS > 2 (HR = 2,65 [IC95%: 1,43-4,88]) –Métastases à ladmission en réanimation (HR = 1,90 [IC95%: 1,08-3,33]) –LOD/point [HR = 1,19 [IC95%: 1,08-1,32])

22 Importance de lévolution du score LOD dans les trois premiers jours: –21/103: LOD > 6 décès: 86% (18) –12/103: diminution Décès: 8% (1) –58/103: pas de modification Décès 29% (17) –31/103: augmentation Décès 45% (14)

23 n = 70

24 210 patients, Exclusion: –Diagnostic en réa: 45 –« Staging » en réanimation ou après: 38 –Stades I,II,III A: 43 –Admissions répétées: 8 CBNPC: 49 (64,5%) –Stade III B: 20 (40,8%) –Stade IV: 29 (59,2%) CBPC: 29 (35,5%) Délai diagnostic-admission réa: 50 jours (117 ± 54)

25 Motifs dadmission –Insuffisance respiratoire aiguë: 80% –60 (78,9%) liées au traitement du cancer –17 (22,4%) complication du cancer –14 (18,4%) évolution tumorale Décès –36 (47,4%) en réanimation –13 (49/76; 64,5%) après la sortie de réanimation, à lhôpital

26 27 (35,5%) retour à domicile 4: poursuite du traitement anticancéreux –5,3% des admis en réanimation –11,1% des sortis vivants de lhôpital n = 2

27 , base de données administrative ( 28% population USA) CBNPC stade IIIB ou IV; Patients âgés de 65 ans ou plus N = 1134 Motifs dadmission en réanimation –Respiratoire: 406 (36%) –Cardio-vasculaire: 281 (25%) –Sepsis: 215 (19%) –Neurologique:187(16%) –Rénal: 45 (4%)

28 Mortalité –Hospitalière: 33% –90 jours: 71% (86% si sepsis, 85% si ventilation mécanique) –Un an: 90 % (97% si ventilation mécanique) Pas de modification entre et Survie hospitalière: 77% –Retour à domicile: 42% –Soins de suite: 52% –Long séjour: 6% Chimiothérapie/Radiothérapie au décours: 18%

29 n = 95 16% petites cellules VM: 90% Mortalité: – Réanimation: 57% – Hôpital: 78% 21 patients sortis vivants de lhôpital: – 11 (52%; 11,6% des admis en réanimation) reçoivent une chimiothérapie au décours.

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33 Lung Cancer in Critical Care (LUCCA) Etude prospective, multicentrique, internationale, patients (55 CBPC) Mortalités: – Hospitalière: 39%; – J30: 44%; – J180: 55%. Mortalité à J180 influencée par: – PS > 2; – Statut du cancer; – Métastases; – Admission liée à une complication du cancer – « Effet volume » ( 6,7% des admissions). Poursuite du traitement anticancéreux: 41,5% des patients sortis vivants de lhôpital Soares M et al Soumis.

34 Lung Cancer in Critical Care (LUCCA) Soares M et al Soumis.

35 Rétro-ROCOCO (Research Outcome in Critically Ill Oncology COhort) Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie (GRROH, Professeur Elie Azoulay)

36 Etude rétrospective, descriptive, multicentrique, sur bases de données. Période dinclusion: 01/01/ /12/ patients inclus Résultats exprimés en n (%), médiane [IQR25%-75%] Cinq centres: – Bobigny (France, AP-HP): 177 (16,81%) – Marseille (France, CLC): 223 (21,18%) – Rio de Janeiro (Brésil, CLC): 400 (37,98%) – Saint-Louis (France, AP-HP):165 (15,67%) – Versailles (France, CHG): 88 (8,36%) Exclusion des patients hospitalisés en réanimation après chirurgie programmée ou pour « sécuriser » un acte à risque.

37 Pourquoi exclure la chirurgie programmée ? 717 patients, deux mois réanimations Oncologie: 667 (93%) Mortalité Chirurgie programmée (381, 53%) Chirurgie urgente (79, 11%) Médical (257, 36%) p Réanimation21 (6%)18 (23%)112 (44%)< 0,001 Hôpital41 (11%)29 (37%)148 (58%)< 0,001 Soares M et al. Crit Care Med

38 Confirmé « a posteriori » Etude prospective, patients –Hémopathies malignes: 85 (17,6%) –Cancers solides: 398 (82,4%) Objectif principal: évaluation de la qualité de vie après la réanimation Mortalité extrêmement faible: –En réanimation: 79 (16,4%); –A 3 mois: 105 (21,7%); –A un an: 119 (41,2%). Chirurgie programmé: 287 (59%) Oyen SG et al. ICM 2013.

39 Caractéristiques démographiques Hommes: 66,9% Age: 63 ans [54-71] –Etat fonctionnel (Knaus) A: 26,74% B: 26,13% C: 31,14% D: 15,99%

40 Caractéristiques oncologiques Sites les plus fréquents: –Broncho-pulmonaires: 202 (19,17%) –Côlon et rectum: 162 (15,37%) –Sein: 139 (13,01%) –ORL: 125 (11,87%) –Urologiques (hors prostate): 82 (7,79%) Status: –RC < 5 ans: 18% –Rémission partielle: 13,62% –Evolutif: 63,7% –Diagnostic en réanimation: 4,86% Ancienneté: 4 mois [1-19] Métastatique: 54,56%

41 Caractéristiques de réanimation Délai admission-réanimation: 2 jours [0-7] Type de patient –Médical: 88,02% Motifs dadmission: –Sepsis sévère et choc septique: 38,49% –Insuffisance respiratoire aiguë: 26,14% –Neurologique: 7,61% –Arrêt cardio-circulatoire: 4,47% –Insuffisance rénale aiguë: 4,47% –Surveillance post-opératoire: 8,94% (94/125 chirurgie urgente) –Choc hypovolémique: 2,57 % –Maladie veineuse thrombo-embolique: 2% Motif dadmission complication de la maladie tumorale: 26,2%

42 Caractéristiques de réanimation IGS2: 48 [36-62] SOFA J1: 6 [3-10] –Respiratoire: 2 [0-3] –Hémodynamique: 1 [0-4] –Neurologique: 0 [0-3] –Rénal: 0 [0-2] –Hématologique: 0 [0-1] –Hépatique: 0 [0-0] Ventilation mécanique (invasive et non invasive): 64,54% Catécholamines: 46,82% Epuration extra-rénale: 15,4% Aplasie: 6,57% Chimiothérapie en réanimation: 3,9% Décision de LAT en réanimation: 34,38% Durée de séjour en réanimation: 5 jours [2-11]

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47 Versailles non représenté (n = 88; survie à J120: 61,36% )

48 Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse univariée) VariableHRIC95%p Type de cancer Broncho-pulmonaires ORL Colique Sein Autres 1 0,79 0,51 0,41 0,79 [0,49-1,29] [0,33-0,81] [0,24-0,70] [0,55-1,12] 0,35 < 0,0001 0,19 Métastases Non Oui 1 1,47 [1,14-1,90] 0,003 Etat fonctionnel (Knaus) A B C D 1 1,33 1,69 2,24 [0,88-2,01] [1,15-2,49] [1,76-4,27] 0,18 0,01 < 0,0001 IGS II (par point) SOFA J1 (par point) 1,01 1,05 [1,01-1,02] [1,02-1,08] 0,0002 0,003 Type dadmission Médical Chirurgical urgent 1 0,61 [0,39-0,51] 0,031 Décision de LAT Non Oui 1 4,21 [3,12-5,68] < 0,0001

49 Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée) Parmi les caractéristiques du cancer ne sont pas prédictifs: –Ancienneté diagnostique Par mois Par strates: 0 mois, 1-6 mois, > 6 mois –Statut (RC, RP, évolutif, diagnostic en réanimation) –Type de traitement en cours –Motif dadmission lié au cancer

50 Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée) Parmi les caractéristiques de réanimation ne sont pas prédictifs: –Age –Délai admission hôpital-admission réanimation –Type de patient (médical, chirurgical urgent) –Motifs dadmission –Ventilation mécanique –Epuration extra-rénale –Catécholamines –Aplasie

51 Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse multivariée) Variable HRIC95%p Type de cancer Broncho-pulmonaires ORL Colique Sein Autres 1 0,88 0,63 0,45 0,79 [0,53-1,45] [0,40-0,99] [0,26-0,76] [0,55-1,12] 0,61 0,048 0,003 0,19 Etat fonctionnel (Knaus) A B C D 1 1,36 1,66 1,68 [0,90-1,98] [1,15-3,29] [1,63-3,77] 0,14 0,007 0,008 SOFA J1 (par point) 1,06[36-41]< 0,0001 Décision de LAT en réanimation 3,61[36-41]< 0,0001

52 Limites Pas de score de « performance » -ECOG-PS, OMS, Karnofsky Roques S et al. Intensive Care Medicine 2009 Toffart AC et al. Chest 2011 Pas de score de comorbididité –Charlson Pas de données évolutives (SOFA J1) Toffart AC et al. Chest 2011 Suivi à J120 -Patients pouvant être traités après la sortie de lhôpital -Qualité de vie, ré hospitalisation …

53 Questions non résolues Azoulay E et al. Annals of Intensive Care 2011

54 Après la réanimation

55 SALTO Période dinclusion: deux ans Suivi par patient sorti vivant de réanimation: un an Six centres participants –André Mignot, Versailles –Cochin, Paris –Institut Paoli-Calmette, Marseille –Montfermeil –Saint-Etienne –Saint-Louis, Paris Objectif principal: –Déterminer si un séjour en réanimation altère ou non le projet oncologique optimal Objectifs secondaires –Survie après la sortie de réanimation –Lieu de vie –Qualité de vie (SF 36) –Autonomie (Barthel-ADL) –Force musculaire (MRC)

56 Que faire ? Admettre probablement avec des critères simples: –PS ou autre score détat fonctionnel +++ –Localisation tumorale –Lexistence de métastases ne semble pas influer en analyse multivariée Ne pas tenir compte des caractéristiques oncologiques ? Projet thérapeutique ultérieur –Amputé par le séjour en réanimation ou non ? Réévaluer +++

57 Cela détermine til le pronostic à moyen et long terme ? – Peu détudes; – Cancers broncho-pulmonaires essentiellement (« quid » du sein par exemple …); – Pas de cancérologue.


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