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OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE Dr GARAIX Expérience du service de cardiologie 1973-2008 HOPITAL LEON BERARD HYERES.

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1 OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE Dr GARAIX Expérience du service de cardiologie HOPITAL LEON BERARD HYERES

2 Les patients Pourquoi réadapter les opérés du cœur et les transplantés ? Effets de la réadaptation Prise en charge par le service Conduite de la réadaptation

3 LES PATIENTS Pré-opératoire Préparation à la chirurgie cardiaque conventionnelle Evaluation avant décision de transplantation cardiaque Attente de transplantation ou d'assistance Post-opératoire Chirurgie cardiaque conventionnelle – 1971 RV – PAC – chirurgie combinée – cardiopathie congénitale - péricardectomie – cardiomyoplastie … Transplantation cardiaque et transplantation multi-organe (1985) Assistance circulatoire portable (1998) Age : 15 à 90 ans > patients dont transplantés

4 POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (1) 1 ANTÉCÉDENT D'INSUFFISANCE CARDIAQUE MALADIE GENERALE ELEVATION DES PRESSIONS PULMONAIRES Altérations alvéolo-capillaires ANOMALIES VENTILATOIRES Diminution des échanges gazeux ANOMALIES DES FLUX SANGUINS PERIPHERIQUES Diminution des apports en O 2 par vasoconstriction ANOMALIES MUSCULAIRES Diminution dutilisation de l'O 2 Perturbation de l'activité mitochondriale « Myopathie » cardiaque DEGRADATION GENERALE

5 POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (2) 2 CONSEQUENCES DE LA STERNOTOMIE PERTURBATIONS DE LA CINETIQUE VENTILATOIRE sub-luxation costo-vertébrale – drains douleurs thoraciques – parésie diaphragmatique PERTURBATIONS DES ECHANGES GAZEUX atéléctasie – infiltrat – épanchement 30% de la capacité ventilatoire - 20% VEMS 3 CONSEQUENCES DE LA CEC MODIFICATION DE LA CINEIQUE VG SYNDROME INFLAMMAOIRE - ANEMIE > DECONDITIONNEMENT GENERAL POST-OPERATOIRE +/- SEVERE

6 POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (3) 4 PARTICULARITE CHEZ LE TRANSPLANTE FACTEURS LIMITANTS CARDIAQUES - Dénervation cardiaque Incompétence chronotrope à l'effort Tachycardie au repos - Anomalies de la fonction VG Perturbation de la fonction diastolique Diminution vitesse de relaxation des fibres myocardiques Rejet à minima – gêne au remplissage FACTEURS LIMITANTS RESPIRATOIRES et MUSCULAIRES majorés par : - la réanimation souvent prolongée - le traitement immunodépresseur

7 EFFETS DE LA READAPTATION (1) 1 VENTILATOIRES - Amélioration de la cinétique ventilatoire et des échanges gazeux - capacité ventilatoire, VEMS, seuil anaérobique 2 CIRCULATOIRES PERIPHERIQUES - DAV - NC et TA (effet bêta-bloquant) - MVO2 3 MUSCULAIRES - équipement enzymatique mitochondrial - masse et force musculaire

8 4 BIOLOGIQUES - glycémie, LDL - catécholamines - agrégabilité plaquettaire 5 PSYCHOLOGIQUES - action rassurante et psychostimulante - connaissance des limites et des capacités - reprise de confiance en l'avenir 6 SOCIAUX - meilleure réinsertion familiale, sociale et professionnelle AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE EFFETS DE LA READAPTATION (2)

9 ACTIVITE DU SERVICE (1) 35 ANS DEXPERIENCE SITE EXCEPTIONNEL MODULATION et ASSOCIATION - méthodes de rééducation des traumatisés thoraciques - méthodes débutantes du ré-entrainement des insuffisants cardiaques et des coronariens.

10 ACTIVITE DU SERVICE (2) MEDICALISATION SYNDROME INFLAMMATOIRE COMPLICATIONS INFECTIEUSES abcès de paroi, bactériémie, septicémie endocardite infectieuse sur prothèse DYSFONCTION DE PROTHESE VALVULAIRE hémolyse désinsertion thrombose de prothèse valvulaire héparine IV – fibrinolyse, reprise chirurgicale? COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AVC ischémique embolique thrombose de prothèse valvulaire traitement fibrinolytique ASSOCIATION AVK-ASPIRINE porteurs de prothèse valvulaire mécanique INSUFFISANCE CARDIAQUE EVOLUTIVE ponction dobutrex COMPLICATIONS RYTHMIQUES SV, ventriculaire, CEE COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ulcère de stress tamponnade COMPLICATIONS DIVERSES Prise en charge in situ de nombreuses complications post-opératoires

11 PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES (1) J20 : période encore sensible rejet aigu, infections opportunistes. REJET AIGU - Clinique absente ou discrète - Diagnostic – complémentarité ECHO DOPPLER hebdomadaire BEM examen de référence (BO) sur site - Traitement du rejet aigu corticothérapie IV (forte posologie) adaptation posologie de la ciclosporine … sérum anti-lymphocytaire OK T3 -Rejet aigu présent dans 30% Début de notre activité - Nette régression amélioration de la forme galénique de la ciclosporine traitement systématique prophylactique du CMV

12 LES INFECTIONS - Communes après toute chirurgie - Opportunistes VIRALES CMV 30% contamination par greffon ou réactivation localisation pulmonaire, digestive, hépatique … LBA, antigénémie traitement CYMEVAN IV nette régression de la fréquence depuis traitement prophylactique systématique D+ / R- CMV VIRUS PNEUMOTROPE - GRIPPE HERPES VIRUS EBV PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES (2)

13 BACTERIENNES Chlamidiae, mycoplasmes, legionelle, BK PARASITAIRES Pneumocystis carinii (après traitement du rejet aigu) Toxoplasmose FUNGIQUES C andidoses traitement préventif Aspergillus Renforcement des mesures d'hygiène personnelle et générale Prélèvement bactérien systématique des locaux de soins Prélèvement aérien et acqueux (aspergillus et légionnelle...) PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES (3)

14 Les complications cardiaques hors rejet - Arythmies, troubles conductifs - Epanchements péricardiques Les effets secondaires du traitement - Diabète, HTA - Leucopénie … Les problèmes psychologiques - Anxiété, instabilité émotionnelle, dépression - Fractionnement de la personnalité (structure prédisposée) -Déni (adolescent) Troubles moins fréquents et moins sévères grâce à la banalisation médicale et médiatique de la transplantation d'organe PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES (3)

15 Cette prise en charge IN SITU des complications post-opératoires : - a offert un meilleur confort aux patients - a évité l'angoisse du retour au CHU - a entraîné une nette réduction des couts de santé. Elle exige : - une permanence des soins - un équipement adapté - des échanges et des informations en « temps réel » entre l'ensemble du personnel soignant Activité conduite en toute confiance, transparence et collaboration avec les réanimateurs, médecins et chirurgiens des CHU.

16 BUT DE CETTE READAPTATIOIN POST-OPERATOIRE OPTIMISER LES BENEFICES DE LA CHIRURGIE LUTTER CONTRE LES CONSEQUENCES - déconditionnement général - de l'acte chirurgical RECUPERER FORCES VITALES ET AUTONOMIE INFORMER – EDUQUER – PREVENIR - RESPONSABILISER

17 RESPONSABILITE MEDICALE KINESITHERAPEUTES SPECIALISES REENTRAINEMENT INDIVIDUALISE - GROUPE REDUIT SURVEILLANCE ET CONTRÔLE RIGOUREUX Sans surprotection ni surmédicalisation RARES CONTRE-INDICATIONS INTERRUPTIONS MOMENTANEES (COMPLICATIONS)

18 PRATIQUE DE LA READAPTATION (1) REEDUCATION RESPIRATOIRE GYMNASTIQUE GENERALE et ASSOUPLISSEMENT REENTRAINEMENT A L'EFFORT type ENDURANCE - Progressif - Cicloergométre – TR – rameur - Escalier électronique - Haltères légères - Activité contrôlée RENFORCEMET MUSCULAIRE type RESISTANCE - exercices brefs - banc de musculation et d'isocinétisme

19 REEDUCATION SPECIALISEE A LA DEMANDE -neuromotrice (neuropathie de réanimation – AVC) -ergothérapie, physiothérapie, balnéothérapie, orthophonie RELAXATION REENTRAINEMENT BI-QUOTIDIEN - 11 demi-journées / semaine PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)

20 LES PROGRES APPRECIATION PRAGMATIQUE CLINIQUE VECU DES PATIENTS EVALUATION reconnues par la littérature - EFR - Ergométrie (amélioration des performances) - VO2 max (amélioration des échanges gazeux) innovante - Isocinétisme (141 TC)

21 141 TRANSPLANTES AGE MOYEN 48 ANS 111 HOMMES AGE MOYEN 55 ANS 30 FEMMES AGE MOYEN 42 ANS ISCHIOS JAMBIERS endurance : 138% force : 50% QUADRICEPS endurance : 84 % force : 24%

22 CONCLUSION Ce service consacré aux soins médicaux quelquefois lourds et à la réadaptation des opérés du cœur et des transplantés peut être considéré comme la dernière étape d'un assemblage complexe permettant à ces patients le retour à une vie normale ou quasi-normale sur une orbite personnelle et sécurisée.

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