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LES FRACTURES DE LA FACE MASTERE DE NEURORADIOLOGIE Pr. Ag MOATEMRI Ramzi 2008 SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE CHU. SAHLOUL SOUSSE.

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1 LES FRACTURES DE LA FACE MASTERE DE NEURORADIOLOGIE Pr. Ag MOATEMRI Ramzi 2008 SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE CHU. SAHLOUL SOUSSE

2 INTRODUCTION Solutions de continuité du squelette osseux de la face Fractures du tiers médian (massif facial) et du tiers inf (mandibule)

3 INTRODUCTION Retentissement fonctionnel et morphologique important Lexamen clinique la première étape de la prise en charge diagnostique et thérapeutique

4 PHYSIOPATHOLOGIE TRAUMATISME DE LA MANDIBULE

5 ARCHITECTURE

6 Trou mentonnier Canal mandibulaire Nerf dentaire inférieur TRAUMATISME DE LA MANDIBULE FRACTURES DE LA PORTION DENTEE

7 CONDYLE SYMPHYSE ANGLE TRAUMATISME DE LA MANDIBULE ZONES DE FAIBLAISSES

8 TRAUMATISME DE LA MANDIBULE FRACTURES DE LA PORTION DENTEE

9

10 A.Fractures de la symphyse : favorable (A1), non favorable (A2). B.Fractures de langle favorable (B1, B3), non favorable (B2, B4).

11 Déformations de larcade dentaire. A. Décalage. B. Chevauchement. C. Torsion. D. Angulation. TRAUMATISME DE LA MANDIBULE FRACTURES DE LA PORTION DENTEE

12 TRAUMATISME DE LA MANDIBULE FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE

13 PHYSIOPATHOLOGIE TRAUMATISME DU MASSIF FACIAL

14 ARCHITECTURE Système de caissons caisson central (fosses nasales et ethmoïde) caissons latéraux (orbite et sinus maxillaire)

15 Piliers verticaux (os compact) 1. pilier antérieur canin 2. pilier latéral maxillozygomatique 3. pilier postérieur ptérygoïdien Entretoises ou poutre 1. entretoise supra orbitaire 2. entretoise infraorbitaire 3. entretoise maxillaire TRAUMATISME DU MASSIF FACIAL

16 PHYSIOPATHOLOGIE PARE-CHOCS MEDIOFACIAUX Direction des traits de fractures et le déplacement des fragments dépend: Point dimpact Direction et force traumatisante

17 Un choc faible sépuise à leur niveau Glabelle Fx paroi Ant sinus frontal Nez Fx des OPN Un choc de grande énergie Lésions du squelette sous-jacent Paroi postérieure des sinus frontaux Processus frontaux du maxillaire Labyrinthe ethmoïdal Lame criblée de lethmoïde Os maxillaires TRAUMATISME du MASSIF FACIAL CHOC ANTERIEUR

18 Traumatisme nasofrontal Enfoncement monobloc de la racine du nez Fracture des os nasaux. TRAUMATISME du MASSIF FACIAL FRACTURES DU CNEMFO

19 Épine nasale de los frontal Noyau de résistance Une fois fracturée, joue un rôle lésionnel majeur Risques de brèche ostéodurale et de lésions des gouttières olfactives TRAUMATISME du MASSIF FACIAL FRACTURES DU CNEMFO

20 VOIES DE PASSAGE DUNE RHINHORRÉE CÉRÉBRO-SPINALE 4 sites possibles de brèche ostéo-durale 1. Sinus frontal 2. Lame criblée de lethmoïde (80% des cas) 3. Sinus sphénoïdal 4. Trompe dEustache

21 TRAUMATISME du MASSIF FACIAL FRACTURES OCCLUSOFACIALES : LE FORT

22 TRAUMATISME du MASSIF FACIAL

23 TRAUMATISME du MASSIF FACIAL FRACTURES DE LOS ZYGOMATIQUE

24 TRAUMATISME du MASSIF FACIAL FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER DE LORBITE

25 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ETIOLOGIES Incidence : 10% des admis aux urgences 25% des polytraumatisés Age et sexe Masculin : 75 % 20 à 35 ans : 70%

26 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ETIOLOGIES Accident de la circulation : 60% Agression (rixes) : 20% Autres: Accident domestique : 5% Accident de travail : 5% Accident de sport : 5% Divers( balistique) : 5%

27 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES SIEGE OPN : 70% En dehors des F. OPN Mandibule : 60 à 70% Massif facial:30 à 40 %

28 EXAMEN CLINIQUE

29 EXAMEN GENERAL Isolé OU Polytraumatisme Bilan traumatologique général Bilan des fonctions vitales Urgences Plaies craniocérébrales, HED, … Rachis cervical avec signes neurologiques urgence abdominale ou thoracique Orthopédiques Plaies du globe oculaire

30 URGENCES FACIALES Assurer la liberté des VAS Ablation des caillots, des corps étrangers Traction sur la langue (fr. parasymphysaire bilatérale ) Intubation et ventilation assistée, si besoin Assurer lhémostase Méchage nasal (épistaxis) Compression des plaies faciales… Assurer lintégrité du GO

31 EXAMEN FACIAL INTERROGATOIRE (une fois lurgence réglée) Circonstance du traumatisme Age et sexe Lieu et horaire Point dimpact +++ Antécédents: tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses, port de prothèses… Statut vaccinal antitétanique

32 EXAMEN FACIAL EXAMEN EXOBUCCAL Plaies et ecchymoses cutanées Déformation des reliefs osseux Troubles de la sensibilité cutanée Anomalies de la motricité Écoulement de sang ou de LCR par les orifices naturels ou les plaies

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34 Déformation des reliefs osseux ( zones pare- chocs) : nez, pommettes, cadre orbitaire, front bord basilaire mandibulaire

35 Anomalies des globes oculaires : baisse de la vision, mydriase paralysie oculomotrice, ptôsis Otorragie : plaie du CAE, fracture du tympanal, Épistaxis, rhinorrhée

36

37

38 EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL Limitation de louverture buccale : TRISMUS Antalgique : cède à linduction anesthésique Évaluer limportance du trismus : OB à 20 à 40 mm: trismus léger OB à 10 à 20mm : trismus modéré OB < 10 mm: trismus serré

39 FORMULE DENTAIRE PERMANENTE

40 F. Déplacées Béance inter dentaire Décalage (Horiz, Vertic) latéro déviation… ANOMALIES DE LOCCLUSION DENTAIRE :

41 EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL Anomalies dentaires : fractures, pertes, luxations Plaies et ecchymoses muqueuses : (orientent vers le siège de la fracture)

42 EXAMENS RADIOLOGIQUES

43 LES EXAMENS RADIOLOGIQUES F. MANDIBULAIRES 1) Radiologie conventionnelle : * Panoramique+++ * Face basse : Angle et BM+++ * Autres incidences: défilé mandibulaire; clichés rétroalvéolaires; clichés occlusaux… 2) TDM : * Diagnostic des fractures hautes du condyle (intracapitales). * Analyse de la trame osseuse des fractures pathologiques

44 1) Radiologie conventionnelle : * Blondeau, Hirtz latéralisé, Gauzeress * Fractures simples (OPN, Arcade zygomatique, Os zygomatique sans retentissement fonctionnel 2) TDM : * fractures communitives ou complexes * fractures de lorbite, * fractures craniofaciales LES EXAMENS RADIOLOGIQUES F. MASSIF FACIAL

45 FORMES CLINIQUES

46 A) FRACTURES DE LA MANDIBULE

47 A) LES FRACTURES DE LA MANDIBULE Corps ou portion dentée symphyse, parasymphyse, branche horizontale fr. alvéolaire Angles Ramus ou portion non dentée Condyles Processus coronoïde Branches montantes Association de fractures : condyle + symphyse condyle + angle fr. bi angulaire… CLASSIFICATION DE DINGMAN ET NATVIG 36%2% 3% 20% 21% 14% 3%

48 Fracture ouverte: plaie de la gencive attachée (saignement et infection) Déformation de larcade dentaire Décalage Chevauchement Rotation FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

49 1) Fractures symphysaires et parasymphysaires mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc sur les BH ou langle) Souvent associé à une ou plusieurs fractures à distance (condyle, angle) presque toujours parasymphysaires nerf alvéolaire inférieur habituellement épargné. F. paramédiane bilatérale ptôse de la langue dans loropharynx urgence thérapeutique FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

50 2) fractures de la branche horizontale Traumatisme direct Douleur et impotence fonctionnelle F. déplacées hypoesthésie labiomentonnière : (Signe de Vincent) trouble de locclusion dentaire : FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

51 3) fractures de langle Traumatisme à distance sur le menton ou direct Tuméfaction douloureuse de langle F. déplacées hypoesthésie labiomentonnière +++ trouble de locclusion dentaire : Latérodéviation mandibulaire Déviation du PII du coté fracturé Béance controlatérale Trismus FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

52 4) fractures alvéolo-dentaires Traumatisme direct F. parcellaires isolées sans interruption de la continuité de la mandibule associées à une fracture de la mandibule Le groupe incisivocanin est le plus concerné Les luxations ou fractures dentaires sont notées B- FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

53 B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE : Siège = branche montante, condyles, coroné Elles sont habituellement fermées Béances interarcades Trismus ++

54 B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE : Fractures des condyles mandibulaires Traumatisme portant sur le menton Fréquente chez lenfant : chute Douleur pré auriculaire Otorragie (fracture du tympanal)

55 Trouble de locclusion dentaire : F. unilatérale: contact molaire homolat. et béance controlat. F. bilatérale: contact molaire bilatéral et béance quasi-totale

56 B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE : Fractures des condyles mandibulaires Sous condylienne basse extra- articulaires Capitale + sous condylienne haute, (intra-articulaires ANKYLOGENES +++) Incidences : panoramique, face basse, TDM

57 B) FRACTURES DU MASSIF FACIAL

58 CLASSIFICATION DES FRACTURES DU MASSIF FACIAL 1) F. latéro faciales * os zygomatique * plancher orbite isolé * arcade zygomatique 2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO) 3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III) 4) F. cranio-faciales 5) F. combinées : fracas médiofacial 6) F. Panfaciales : * F. combinées + F. Mandibulaires * F. combinées + F. cranio-faciales

59 1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES : F. de los zygomatique * les plus fréquentes * Ecchymose palpèprale et conjonctivale * Enophtalmie, Pseudoptosis * Diplopie ( si incarcération musculaire ou graisseuse)

60 Affaissement du relief de la pommette

61 1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES : F. de los zygomatique * Hypoesthésie sous orbitaire * Épistaxis homolatérale * Limitation de louverture buccale * Pas de trouble de locclusion dentaire Rx Blondeau peu suffire au diagnostic TDM ++

62 1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES : F. de larcade zygomatique * Affaissement du relief de larcade zygomatique « Coup de hache » * Limitation de louverture buccale * Association avec F. processus coronoïde * Incidence de Hirtz latéralisée du côté traumatisé Blocage du processus coronoïde

63 1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES : Fracture isolée du plancher de lorbite : * Déficit de lélévation du globe : DIPLOPIE * Hgie sous conj, hématome palpébral, énophtalmie * Intégrité du cadre orbitaire+

64 1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES : Fracture isolée du plancher de lorbite : Test de duction forcée (sous AG) F. Blowout: TDM en urgence différée F. en trappe Diplopie douloureuse TDM en extrême urgence

65 Fractures des OPN Déformation nasale: ensellure, déviation douleur, mobilité Épistaxis, Obstruction nasale Chercher un hématome de la cloison 2) FRACTURES CENTRO-FACIALES

66

67 IMAGERIE CONVENTIONNELLE Cliché des OPN de profil Déplacement antéropostérieur Incidence de Gosserez Déplacement latéral Incidence De Blondeau

68 TOMODENSITOMETRIE Plus précis Diagnostic déplacements

69 Fractures du CNEMFO Épistaxis Obstruction nasale Déformation nasale Large et aplatie Enfoncée sous la glabelle (angle frontonasal creusé) Angle nasolabial plus ouvert Anosmie : 2) FRACTURES CENTRO-FACIALES

70 Fractures du CNEMFO Élargissement inter orbitaire: Télécanthus Dystopie canthale médiale Diplopie Lésion des M Oculomoteurs médiaux ou inf Enophtalmie Exophtalmie progressive: Hématome intraorbitaire expansif 2) FRACTURES CENTRO-FACIALES

71 Fractures du CNEMFO Brèche Ostéoméningée Rhinorrhée cérébrospinale 50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours Méningite post-traumatique Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou années) récidivante à pneumocoque 2) FRACTURES CENTRO-FACIALES

72 IMAGERIE Incidence de Blondeau TDM+++ IRM Bréche ostéoméningée Lésion du nerf optique

73 A. Le Fort I B. Le Fort II C. Le Fort III 3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES

74 Mobilité du massif facial Trouble de locclusion dentaire Le Fort: en monobloc contact molaire prématuré et béance ant DIM: diastéme interdentaire et déformation de larcade dentaire

75 3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort I : Ecchymose palatine en fer à cheval Mobilité de larcade dentaire / malaires

76 3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort II : Ecchymose périorbitaire en lunettes Rétrusion médiofaciale Hypoesthésie au territoires des V2 Mobilité palatonasale/ zygomatiques et crâne+++

77 3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort II

78 3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort III : Oedème périorbitaire en lunettes Puis pan facial tête de Panda Rétrusion médiofaciale et aug largeur faciale Mobilité de la face/ crâne+++ Rhinorrhée cérébrospinale

79 3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Disjonction Intermaxillaire : F sagittale associée toujours à une autre F. Le Fort Plaie palatine Communication buccosinusienne

80 IMAGERIE Incidence de Blondeau TDM+++

81 4) LES FRACTURES PANFACIALES Fractures du massif facial et de la mandibule Souvent complexes et communitives

82 CONCLUSION Très variées Clinique : Première étape diagnostique Imagerie moderne (TDM+++) aide indéniable au diagnostique

83 Fx Sous condylienne basse (Fx extra-articulaire) * Fx Sous condylienne haute * Fx Capitale Fx Intra-articulaires: TRAUMATISME DE LA MANDIBULE FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE


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