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UTERUS NON GRAVIDE A-P UZEL.

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1 UTERUS NON GRAVIDE A-P UZEL

2 UTERUS NON GRAVIDE Organes musculaires lisses creux destiné à contenir le conceptus pdt son développement et à l’expulser quand il est arrivé à maturité. Cette fonction explique les profondes modifications subies par l’utérus au cours de la vie génitale. Les modifications cycliques de sa muqueuse se traduisent en phase terminale par les menstruations s’il n’y a pas eu de nidation. La chirurgie de l’utérus fait partie des interventions les plus fréquentes

3 Situation direction Situé entre vessie en Av et rectum en Arr
Coupe sagittal chez la femme ovaire trompe Situé entre vessie en Av et rectum en Arr Fait sailli dans le vagin Rectum version flexion vessie vagin

4 Rectum sacrum Symphyse pubienne Vessie Canal anal

5 L’axe du col est perpendiculaire à la face post du vagin.
Chez la femme en position anatomique avec une vessie et un rectum peu distendus : L’axe du col est perpendiculaire à la face post du vagin. urètre Col vésical

6 Son sommet est situé au niveau de l’isthme
Il y a 1 A entre axe col et corps et en + l’utérus est globalement incliné en avant Le corps et le col forme 1 angle ouvert en Av de 100 à 120° ou angle de flexion. Son sommet est situé au niveau de l’isthme version flexion

7 L’utérus est habituellement antéfléchi
L’utérus est habituellement antéfléchi. Lorsque le corps utérin est en Arr l’utérus est dit rétrofléchi. l’axe du corps détermine avec l’axe de l’excavation pelvienne 1 angle de version. Lorsque le corps et le col basculent en sens inverse dans le plan sagittal, l’utérus est dit rétroversé. version flexion

8 Consistance mesure Consistance ferme mais élastique
Poids 50 g nullipare et 70 g multipare Dimensions extérieures : L 6,5 cm dont corps 4 cm, col 2,5 cm l 4 cm e 2 cm Rapport Corpo-cervical est normalement de 3/2. Un rapport égal ou inf à 1 traduit un infantilisme utérin

9 Configuration externe
L’utérus est piriforme avec un léger étranglement = l’isthme utérin qui sépare le corps et le col CORPS: conique aplati d’Av en Arr et présente 1 face vésicale antéro-inf 1 face intestinale postéro sup 2 bords droit et gauche 1 base convexe ou fondus utérin Ligt propre de l’ovaire trompe corps Ligt rond isthme col

10 Configuration externe
Ligt propre de l’ovaire trompe Des Angles ou cornes utérines dte et g se continuant avec les trompes utérines. Donne insertion aux ligts ronds et aux ligts propres de l’ovaires corps Ligt rond isthme col

11 COL Cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en 2 parties : supra vaginales et vaginales 1 L’insertion vaginale : très oblique en bas et en Av, est situé en Arr sur le 1/3 sup et en Av sur le 1/3 inf du col. Ligt propre de l’ovaire trompe corps Ligt rond isthme col

12 COL 2 La partie supra-vaginale se continue avec le corps
3 La partie vaginale est rose pâle et percées à son sommet d’un orifice : l’orifice externe du col. Il donne accès au canal cervical et délimite les lèvres ant et post du col. COL

13 Aspect de l’orifice cervical externe
nullipare primipare L’orifice externe du col : Est punctiforme chez la nullipare Est allongé chez la primipare Est large et irrégulier chez la multipare multipare

14 La partie vaginale est visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal

15 Configuration interne La cavité utérine comprend : la cavité corporéale et le canal cervical
triangulaire et virtuelle. Ses angles supéro-ext se continuent avec l’ostium utérin des trompes Portion utérine Fundus utérin trompe Ostium utérin isthme Entonnoir supra-isthmique Canal cervical ASPECT DE L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE DE FACE

16 C’est dans la cavité corporéale que l’on place un stérilet
Cavité utérine

17 Configuration interne
2 Canal cervical : cavité réelle, fusiformes, remplie par la glaire cervicale. Ses parois ant et post sont marquées par des replis les plis palmés (non représentés). Chaque pli est constitué d’une colonne longitudinale avec des ramifications lat Ostium utérin Cavité utérine Ostium cervical interne Portion supra-vaginale du col isthme Col fornix Ostium cervical externe Portion infra-vaginale du col Canal cervical vagin

18 l’extrémité sup se confond avec l’isthme = orifice int du col
les plis palmés peuvent gêner l’introduction d’un hystéromètre ou d’un stérilet l’extrémité sup se confond avec l’isthme = orifice int du col Plis palmés Ostium cervical externe

19 Mesures internes Capacité 3-4 cc
Longueur de la cavité utérine chez la nullipare 55 mm dont 25 mm pour le col et 5 mm pour l’isthme La cavité utérine se mesure avec un hystéromètre

20 Ligaments utérin Ligaments rond ligaments utéro-sacraux
ligament vésico-utérin Paramètre et paracervix Ligament large de l’utérus

21 Ligaments ronds S’étendent de la partie ant des cornes utérines jusqu’aux grandes lèvres et au mont du pubis qu’ils atteignent en traversant le canal inguinal L 10 à 15 cm,  2 à 5 mm leur résistance à la traction est très variable. Grande lèvre

22 C’est 1 cordon conjonctivo-vasculaire entouré d’une gaines musculaires lisses émanant du myomètre.
Dans la portion inguinale, des fibres musculaires striées provenant des Mm petit oblique et transverse de l’abdomen l’accompagnent. Ces fibres sont l’équivalent des Mm crémasters.

23 Leur raccourcissement chirurgical permet de ramener en position normale l’utérus rétroversé

24 Ligament utéro-sacraux
Naissent sur la face post de l’isthme de la partie supra-vaginale du col et du fornix vaginal Longent les faces lat du rectum et se perdent sur le fascia rétro-rectal en regard des vertèbres et S2,S3,S4. il déterminent 2 saillies péritonéales, les plis utéro-sacraux

25 Ligaments vésico-utérins
Sont ténus et constitués de fibres Mm lisses tendues entre vessies et isthme utérins

26 Paramètre et paracervix
tendues latéralement de chaque côté de l’isthme et de la partie supra-vaginale du col, ils maintiennent efficacement l’utérus

27 Ligt large Formation péritonéale à double feuillet, pairs et symétriques, tendus des bords de l’utérus aux parois latérales de l’excavation pelvienne. Dans l’épaisseur de ces 2 feuillets sont contenus des vaisseaux, des nerfs, des reliquats embryonnaires et la plus grande partie des annexes utérines

28 Rapport PÉRITOINE UTÉRIN :
le péritoine utérin ou périmétrium est d’autant plus adhérent qu’on s’approche du fondus. La limite de la zone décollable est située sur la face ant à la partie moyenne du corps utérin et sur la face post au dessus de l’isthme. trompe Ligt propre de l’ovaire Ligt rond Limite d’adhérence du péritoine vagin Vue antérieure

29 En Av ils recouvrent la face vésicale du corps et de l’isthme
En Av ils recouvrent la face vésicale du corps et de l’isthme. Il se continue avec le péritoine vésical au niveau du cul-de-sac vésico-utérin. En Arr il recouvre toute la face intestinale et descend jusque sur la face post du vagin pour former le cul-de-sac recto-utérin.

30 Rapport intra-péritonéaux
La face vésicale repose sur la face sup de la vessie Le fondus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum La face intestinale répond aux anse grêle et aux colons sigmoïdes

31 Rapport sous-péritonéaux
En avant : le septum vésico-utérin constitué d’un tissu cellulaire lâche unit la partie supra vaginale du col et la fosse rétro-trigonale de la base vésicale.

32 Le septum est limité latéralement par les ligts vésico-utérin.

33 Rapport sous-péritonéaux
Latéralement l’utérus répond en haut au mésomètre et en bas au paramètre 1Dans le mésomètre chemine la sinueuse art utérine entourée de ses V et lympha et accompagnée du N lat de l’utérus 2Dans le paramètre, l’uretère est situé à mm de l’isthme. L’art utérine le croise en Av et l’art vaginale en Arr.

34 Il contient : les V utérines très abondantes qui se répartissent en groupe supra-urétérique et infra-urétérique, les vx lympha utérins et parfois des nœuds para-utérins, les br génitales et vésicales du plexus hypogastrique inf et parfois le conduit déférent vestigial.

35 Rapport de la partie vaginale
Le fornix vaginal sépare le col utérin de la paroi vaginale : le fornix ant est un sillon peu marqué et le fornix post très profonds.

36 1 En Av : le trigone vésicale :
les parois vésicales et vaginales sont solidement unies par le septum vésico- vaginal. Dans la partie sup du septum est situé la partie terminale de l’uretère pelvien. C’est là qu’il peut être exploré par le TV (point urétéral inf) Par l’intermédiaire du vagin le col est en rapport avec :

37 Rapport de la partie vaginale
2 Latéralement : le paracervix dans lequel cheminent : l’art vaginale les br vésico vaginale d’origine utérine. L’important plexus veineux vaginal. Les vx lympha vaginaux et parfois les nœuds para vaginaux.

38 3 En Arr : le rectum par l’intermédiaire de la paroi vaginale post et du cul-de-sac recto-utérin de Douglas. Son exploration sera possible par le TR

39 Rapport avec le squelette
Le fundus utérin est situé à environ 25 mm de la face post de la symphyse pubienne l’orifice ext du col au niveau des épines ischiatique

40 Vascularisation : artère utérine
Très flexueuse L cm Origine : nait de l’art Iliaque Interne isolément ou par un tronc commun avec l’art ombilicale. A omb A obtu Iliaque ext Iliaque int A vaginale A iliaque commune

41 Trajet : Descend en Av contre la paroi pelvienne jusqu’au niveau de l’épine ischiatique = segment pariétal.

42 puis se dirige transversalement en dedans sous le ligt large, dans le paramètre = segment paramétrial. artère utérine

43 uretère a utérine Crosse de l’a utérine près de l’isthme elle se courbe pour remonter sinueuses le long du bord utérin dans le mésomètre = segment mésométrial Ostium de l’uretère A vaginale Trigone vésicale

44 rameau ovarique médial
Terminaison : au niveau de la corne utérine elle s’incline latéralement passe sous le ligt rond et la trompe pour se diviser en 2 rameaux : rameau tubaire médial rameau ovarique médial A rétrograde du fond Arcade anastomotique ovaire A ovarique A utérine

45 RAPPORT Le segment pariétal est accompagné :
En Av des art ombilicale et obturatrice, des V utérines ant et des vx lympha utérins En Arr des volumineuses V utérines post, de l’art et V vaginales et des vx lympha utéro-vaginaux Médialement l’uretère

46 Le segment paramétrial est croisé en Arr par l’uretère.
Ce croisement se situe environ à 20 mm de l’isthme et à 15 mm du fornix vaginal. Il est entouré de plexus V et de vx lympha. Le plexus hypogastrique inf est situé derrière l’art utérine VUE VENTRALE uretère Crosse de l’a utérine Ostium urétérale

47 Le segment mésométrial est situé contre le bord de l’utérus et accompagné:
du plexus veineux utérin, des vx lymph utérins, de nœuds para-utérins insconstants, de filet nerveux en particulier le N latéral de l’utérus situé derrière l’art et parfois du conduit déférents vestigial

48 Branches collatérales
1) Les rameaux vésico-vaginaux (5-6) grêles, naissent en DH du croisement art utérine-uretère, se dirigent vers la base vésicale, le fornix vaginal lat et post 2) Le rameau urétérique incst naît au point de croisement 3) L’art cervico-vaginale souvent unique et volumineuse naît après le croisement art utérine-uretère. Elle se divise en 2 br ant et post qui vascularise le col, le fornix vaginal ant, la base et le col vésical 4) Les rameaux cervicaux (5-6) flexueux, naissent + à distance du col. Chaque rameau se bifurque pour gagner les faces ant et post du col. Le 1er rameau cervical + volumineux vascularise la portion vaginale du col et le vagin en donnant parfois l’art azygos post du vagin 5) Les rameaux corporéaux (8-10) naissent soit par paire, soit par 1 tronc commun très vite bifurqué destiné à chaque face 6) L’art du ligt rond naît près du ligt rond qu’elle vascularise

49 7) L’art du fondus utérin volumineuse vascularise le fondus utérin et la partie utérine de la trompe. C’est 1 art fonctionnellement importante puisque le fondus uterin représente souvent la zone d’insertion élective du placenta A rétrograde du fond

50 Anastomoses Nb unissent les rameaux dt et g, les rameaux cervicaux et corporéaux, les art ovarique et épigastriques inf par les art des ligts rond

51 Veines Le sang veineux utérin est collecté dans les plexus veineux utérin situés dans les mésomètres. Chaque plexus est drainé essentiellement par les V utérines et vaginales dans les V iliaques int et accessoirement par les V ovariques et les V du ligt rond

52 l’utérus se draine dans les plexus lympha para utérins situés dans les mesomètres et les paramètres.
Ils contiennent des noeuds para-utérins inconstants. Lymphatiques

53 Chaque plexus est drainé par 2 types de collecteurs
1) Les collecteurs pelviens : Le pedicule IE situé dans le paramètre est la voie principale. Formé de 2-3 troncs qui passent devant l’uretère pour rejoindre les nœuds IE médiaux et obturateurs. Les pédicules II situé dans le paracervix compte 2-3 troncs qui se portent en Arr de l’uretère et latéralement vers les nœuds II et inter-iliaques La voie sacrale accessoire est composée de 2-3 troncs. Ils se portent en Arr dans les ligts utéro-sacraux, vers les nœuds sacraux ou du promontoire 2) Les collecteurs inguinaux Grêle, suivent le ligt rond et aboutissent aux nœuds inguinaux superficiels médiaux. 3) Le plexus lympha utérin et ovarique échangent des anastomoses au nv des cornes utérines.

54 Innervation Les N utérins peuvent être groupés en 2 pédicules :
le pédicule cervico-isthmique constitué de 4-5 N se détache de la partie antéro-sup du plexus hypogastrique inf Le plexus corporéal formé de 3-4 N se détache du bord sup du plexus hypogastrique inf. Il remonte le long du bord lat de l’utérus derrière l’art utérine jusqu’à la corde utérine. Ils s’anastomose avec les N tubo-ovariques. Parfois 1 N indépendant, le N lat de l’utérus naît du N hypogastrique ou du plexus hypogastrique inf et se place derrière l’art utérine

55 L’exocol pauvre en neurofibres est 1 zone peu douloureuse lorsqu’elle est pincée par une pince de Pozzi par exemple

56 STRUCTURE La paroi utérine épaisse d’environ 1 cm se compose d’une:
Tunique externe =Tunique séreuse ou périmétrium et tunique adventicielle ou fascia utérin Tunique musculeuse ou myomètre Muqueuse

57 Tunique externe La tunique séreuse ou périmétrium est constitué par la séreuse péritonéale qui recouvre le fundus et les faces vésicales et intestinales du corps La tunique adventicielle ou fascia utérin est 1 TC qui recouvre les surfaces non péritonisées

58 Tunique musculeuse ou myomètre
1) La tunique musculeuse du corps se compose de fibres Mm lisses, fusiformes, groupés en fx séparés par du TC. Comprend 4 plans Mm superposés: couche sous séreuse couche supra-vasculaire couche vasculaire Couche sous-muqueuse

59 4 plans Mm superposés La couche sous séreuse est très mince avec des fx surtout longitudinaux La couche supra-vasculaire mince est constituée essentiellement d’une série de fx circulaires de fibres Mm La couche vasculaire épaisse forme les 2/3 de la paroi. Elle est constituée de fx Mm entrecroisés dans tous les sens. La couche sous-muqueuse du col surtout de fx Mm circulaires

60 2) La tunique musculeuse du col présente des fx Mm qui sont d’autant + réduits qu’on se rapproche de la portion vaginale du col. Des fibres longitudinales d’origine corporéale soulèvent la muqueuse cervicale et déterminent les plis palmés. Les fx Mm du corps descendent obliquement vers la muqueuse. Des fibres récurrentes vagino-cervicales solidarisent les 2 organes.

61 La tunique muqueuse La muqueuse du corps ou endomètre présente :
L’épithélium de surface simple et cubique en phase folliculaire. Il devient cylindrique en phase lutéale. Les glandes utérines, tubulaire, dte en phase folliculaire et spiralée en phase lutéale La lamina propria comprenant : 1 couche fonctionnelle compacte, 1 couche fonctionnelle spongieuse et 1 couche basale. Seule la couche basale liée au myomètre persiste en phase menstruel Les art basales qui donnent à la couche fonctionnelle des art spiralées la muqueuse du col la muqueuse de l’exocol est constituée d’un épithélium pavimenteux mince chargé en glycogène La muqueuse de l’endocol est 1 épithélium unistratifié à cellules prismatiques de type mucipare dans les sillons des plis palmés.

62 Anatomie fonctionnelle
Organe de la gestation l’utérus a besoin de liberté pour mener à bien ce rôle. Seul le corps est très mobile I) La statique utérine Les syst de maintien de l’utérus sont nb et de valeurs très différentes. On distingue les moyens de soutènement, de suspension et d’orientation. ils peuvent assurer chacun plusieurs fonctions et sont solidaires. La faillite de l’un d’eux prépare ou entraîne l’écroulement de l’ensemble

63 1) Système de soutènement
Dans sa position Nale le corps utérin repose sur la vessie dont la base est soutenu par le vagin. Par ailleurs le col utérin appui sur la paroi post du vagin soutenue par le centre tendineux du périnée. Le vagin doublé du fascia vaginal représente un hamac presque horizontal maintenu par : Le Mm pubo-vaginal du Mm élévateur de l’anus La continuité du fascia pelvien et du fascia vaginal Le paracervix latéralement

64 2) Le système de suspension
L’utérus et suspendu à peu près dans la position d’un individu qui fait des barres parallèles. Entre les barres pend le col intra-vaginal. L’appareil de suspension se compose : en Arr des ligts utéro-sacraux, en Av des ligts vésico-utérins, latéralement des paramètres et paracervix

65 3) Le système d’orientation
Les Ligts rond utéro-sacraux maintiennent l’antéversion. Les mésomètres, souples, laissent au corps utérin une grande mobilité mais limitent les latéro-déviations.

66 II) Cinétique utérine La statique utérine est d’autant meilleure que l’orientation physio de l’appareil génital est conservée ou accentuée et que les élts périnéaux de soutien sont solides. À l’effort la pression intra-abdominale compte tenu de la direction générale du bassin est orientée essentiellement en Arr vers la région ano- coccygienne très résistante. Il y a une translation post des viscères et en particulier de l’utérus dont le col prend appui sur le périné post. Par ailleurs les fx int des Mm élévateurs de l’anus se contractent pour s’opposer aux contraintes de pression. Ils élèvent le centre tendineux du périnée qui applique la paroi vaginale post contre l’ant formant 1 angulation vaginale à sinus post, l’angles vaginal.

67 À la ménopause et chez l’obèse le relâchement des Mm extenseurs du rachis et des Mm de la paroi abdo entraînent une accentuation de la cyphose thoraciques et de la lordose lombaire le bassin se met en antéversion. Par ailleurs la sangle abdominale perd de sa tonicité tandis que les pressions supérieure augmentent souvent (surcharge pondérale) La résultante des forces se dirige donc compte tenu de l’antéversion pelvienne vers la fente vulvaire. La sommation des contraintes favorise la descente des cols utérins et vésical. PROLAPSUS

68 FIN


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