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UTERUS NON GRAVIDE A-P UZEL UTERUS NON GRAVIDE Organes musculaires lisses creux destiné à contenir le conceptus pdt son développement et à lexpulser.

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2 UTERUS NON GRAVIDE A-P UZEL

3 UTERUS NON GRAVIDE Organes musculaires lisses creux destiné à contenir le conceptus pdt son développement et à lexpulser quand il est arrivé à maturité. Cette fonction explique les profondes modifications subies par lutérus au cours de la vie génitale. Les modifications cycliques de sa muqueuse se traduisent en phase terminale par les menstruations sil ny a pas eu de nidation. La chirurgie de lutérus fait partie des interventions les plus fréquentes

4 Situation direction Situé entre vessie en Av et rectum en Arr Fait sailli dans le vagin ovaire trompe Rectum Coupe sagittal chez la femme version flexion vessie vagin

5 Rectum Canal anal Vessie Symphyse pubienne sacrum

6 Chez la femme en position anatomique avec une vessie et un rectum peu distendus : Laxe du col est perpendiculaire à la face post du vagin. Col vésical urètre

7 Le corps et le col forme 1 angle ouvert en Av de 100 à 120° ou angle de flexion. Son sommet est situé au niveau de listhme Il y a 1 A entre axe col et corps et en + lutérus est globalement incliné en avant version flexion

8 Lutérus est habituellement antéfléchi. Lorsque le corps utérin est en Arr lutérus est dit rétrofléchi. laxe du corps détermine avec laxe de lexcavation pelvienne 1 angle de version. Lorsque le corps et le col basculent en sens inverse dans le plan sagittal, lutérus est dit rétroversé. version flexion

9 Consistance mesure Consistance ferme mais élastique Poids 50 g nullipare et 70 g multipare Dimensions extérieures : –L 6,5 cm dont corps 4 cm, col 2,5 cm –l 4 cm –e 2 cm Rapport Corpo-cervical est normalement de 3/2. Un rapport égal ou inf à 1 traduit un infantilisme utérin

10 Configuration externe Lutérus est piriforme avec un léger étranglement = listhme utérin qui sépare le corps et le col CORPS: conique aplati dAv en Arr et présente 1 face vésicale antéro-inf 1 face intestinale postéro sup 2 bords droit et gauche 1 base convexe ou fondus utérin corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire trompe

11 Configuration externe Des Angles ou cornes utérines dte et g se continuant avec les trompes utérines. Donne insertion aux ligts ronds et aux ligts propres de lovaires corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire trompe

12 COL Cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en 2 parties : supra vaginales et vaginales 1 Linsertion vaginale : très oblique en bas et en Av, est situé en Arr sur le 1/3 sup et en Av sur le 1/3 inf du col. corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire trompe

13 2 La partie supra- vaginale se continue avec le corps 3 La partie vaginale est rose pâle et percées à son sommet dun orifice : lorifice externe du col. Il donne accès au canal cervical et délimite les lèvres ant et post du col. COL

14 Lorifice externe du col : Est punctiforme chez la nullipare Est allongé chez la primipare Est large et irrégulier chez la multipare Aspect de lorifice cervical externe nullipare primipare multipare

15 La partie vaginale est visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal

16 Configuration interne La cavité utérine comprend : la cavité corporéale et le canal cervical 1Cavité corporéale : triangulaire et virtuelle. Ses angles supéro-ext se continuent avec lostium utérin des trompes ASPECT DE LHYSTEROSALPINGOGRAPHIE DE FACE Portion utérine trompe Ostium utérin Entonnoir supra-isthmique isthme Canal cervical Fundus utérin

17 Cest dans la cavité corporéale que lon place un stérilet Cavité utérine

18 Configuration interne 2 Canal cervical : cavité réelle, fusiformes, remplie par la glaire cervicale. Ses parois ant et post sont marquées par des replis les plis palmés (non représentés). Chaque pli est constitué dune colonne longitudinale avec des ramifications lat Cavité utérine Col isthme fornix Portion supra-vaginale du col Portion infra-vaginale du col Canal cervical Ostium utérin Ostium cervical interne Ostium cervical externe vagin

19 lextrémité sup se confond avec listhme = orifice int du col Ostium cervical externe Plis palmés les plis palmés peuvent gêner lintroduction dun hystéromètre ou dun stérilet

20 Capacité 3-4 cc Longueur de la cavité utérine chez la nullipare 55 mm dont 25 mm pour le col et 5 mm pour listhme La cavité utérine se mesure avec un hystéromètre Mesures internes

21 Ligaments utérin Ligaments rond ligaments utéro-sacraux ligament vésico-utérin Paramètre et paracervix Ligament large de lutérus

22 Ligaments ronds Sétendent de la partie ant des cornes utérines jusquaux grandes lèvres et au mont du pubis quils atteignent en traversant le canal inguinal L 10 à 15 cm, 2 à 5 mm leur résistance à la traction est très variable. Grande lèvre

23 Cest 1 cordon conjonctivo-vasculaire entouré dune gaines musculaires lisses émanant du myomètre. Dans la portion inguinale, des fibres musculaires striées provenant des Mm petit oblique et transverse de labdomen laccompagnent. Ces fibres sont léquivalent des Mm crémasters.

24 Leur raccourcissement chirurgical permet de ramener en position normale lutérus rétroversé

25 Ligament utéro-sacraux Naissent sur la face post de listhme de la partie supra-vaginale du col et du fornix vaginal Longent les faces lat du rectum et se perdent sur le fascia rétro-rectal en regard des vertèbres et S2,S3,S4. il déterminent 2 saillies péritonéales, les plis utéro-sacraux

26 Ligaments vésico-utérins Sont ténus et constitués de fibres Mm lisses tendues entre vessies et isthme utérins

27 tendues latéralement de chaque côté de listhme et de la partie supra-vaginale du col, ils maintiennent efficacement lutérus Paramètre et paracervix

28 Ligt large Formation péritonéale à double feuillet, pairs et symétriques, tendus des bords de lutérus aux parois latérales de lexcavation pelvienne. Dans lépaisseur de ces 2 feuillets sont contenus des vaisseaux, des nerfs, des reliquats embryonnaires et la plus grande partie des annexes utérines

29 Rapport PÉRITOINE UTÉRIN : le péritoine utérin ou périmétrium est dautant plus adhérent quon sapproche du fondus. La limite de la zone décollable est située sur la face ant à la partie moyenne du corps utérin et sur la face post au dessus de listhme. trompe Vue antérieure Ligt propre de lovaire Ligt rond Limite dadhérence du péritoine vagin

30 En Av ils recouvrent la face vésicale du corps et de listhme. Il se continue avec le péritoine vésical au niveau du cul-de-sac vésico-utérin. En Arr il recouvre toute la face intestinale et descend jusque sur la face post du vagin pour former le cul-de-sac recto-utérin.

31 Rapport intra-péritonéaux La face vésicale repose sur la face sup de la vessie Le fondus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum La face intestinale répond aux anse grêle et aux colons sigmoïdes

32 Rapport sous-péritonéaux En avant : le septum vésico- utérin constitué dun tissu cellulaire lâche unit la partie supra vaginale du col et la fosse rétro-trigonale de la base vésicale.

33 Le septum est limité latéralement par les ligts vésico-utérin.

34 Rapport sous-péritonéaux Latéralement lutérus répond en haut au mésomètre et en bas au paramètre 1Dans le mésomètre chemine la sinueuse art utérine entourée de ses V et lympha et accompagnée du N lat de lutérus 2Dans le paramètre, luretère est situé à mm de listhme. Lart utérine le croise en Av et lart vaginale en Arr.

35 Il contient : –les V utérines très abondantes qui se répartissent en groupe supra-urétérique et infra-urétérique, –les vx lympha utérins et parfois des nœuds para-utérins, –les br génitales et vésicales du plexus hypogastrique inf –et parfois le conduit déférent vestigial.

36 Rapport de la partie vaginale Le fornix vaginal sépare le col utérin de la paroi vaginale : le fornix ant est un sillon peu marqué et le fornix post très profonds.

37 1 En Av : le trigone vésicale : les parois vésicales et vaginales sont solidement unies par le septum vésico- vaginal. Dans la partie sup du septum est situé la partie terminale de luretère pelvien. Cest là quil peut être exploré par le TV (point urétéral inf) Par lintermédiaire du vagin le col est en rapport avec :

38 Rapport de la partie vaginale 2 Latéralement : le paracervix dans lequel cheminent : –lart vaginale –les br vésico vaginale dorigine utérine. –Limportant plexus veineux vaginal. –Les vx lympha vaginaux et parfois les nœuds para vaginaux.

39 3 En Arr : le rectum par lintermédiaire de la paroi vaginale post et du cul-de- sac recto-utérin de Douglas. Son exploration sera possible par le TR

40 Rapport avec le squelette Le fundus utérin est situé à environ 25 mm de la face post de la symphyse pubienne lorifice ext du col au niveau des épines ischiatique

41 Vascularisation : artère utérine Très flexueuse L cm Origine : nait de lart Iliaque Interne isolément ou par un tronc commun avec lart ombilicale. A obtu A omb A vaginale Iliaque int Iliaque ext A iliaque commune

42 Trajet : Descend en Av contre la paroi pelvienne jusquau niveau de lépine ischiatique = segment pariétal.

43 puis se dirige transversalement en dedans sous le ligt large, dans le paramètre = segment paramétrial. artère utérine

44 près de listhme elle se courbe pour remonter sinueuses le long du bord utérin dans le mésomètre = segment mésométrial Ostium de luretère Crosse de la utérine a utérine uretère A vaginale Trigone vésicale

45 Terminaison : au niveau de la corne utérine elle sincline latéralement passe sous le ligt rond et la trompe pour se diviser en 2 rameaux : –rameau tubaire médial –rameau ovarique médial A rétrograde du fond ovaire A utérine A ovarique Arcade anastomotique

46 RAPPORT Le segment pariétal est accompagné : En Av des art ombilicale et obturatrice, des V utérines ant et des vx lympha utérins En Arr des volumineuses V utérines post, de lart et V vaginales et des vx lympha utéro- vaginaux Médialement luretère

47 Le segment paramétrial est croisé en Arr par luretère. –Ce croisement se situe environ à 20 mm de listhme et à 15 mm du fornix vaginal. –Il est entouré de plexus V et de vx lympha. Le plexus hypogastrique inf est situé derrière lart utérine Crosse de la utérine uretère VUE VENTRALE Ostium urétérale

48 du plexus veineux utérin, des vx lymph utérins, de nœuds para- utérins insconstants, de filet nerveux en particulier le N latéral de lutérus situé derrière lart et parfois du conduit déférents vestigial Le segment mésométrial est situé contre le bord de lutérus et accompagné:

49 Branches collatérales 1) Les rameaux vésico-vaginaux (5-6) grêles, naissent en DH du croisement art utérine-uretère, se dirigent vers la base vésicale, le fornix vaginal lat et post 2) Le rameau urétérique incst naît au point de croisement 3) Lart cervico-vaginale souvent unique et volumineuse naît après le croisement art utérine-uretère. Elle se divise en 2 br ant et post qui vascularise le col, le fornix vaginal ant, la base et le col vésical 4) Les rameaux cervicaux (5-6) flexueux, naissent + à distance du col. Chaque rameau se bifurque pour gagner les faces ant et post du col. Le 1er rameau cervical + volumineux vascularise la portion vaginale du col et le vagin en donnant parfois lart azygos post du vagin 5) Les rameaux corporéaux (8-10) naissent soit par paire, soit par 1 tronc commun très vite bifurqué destiné à chaque face 6) Lart du ligt rond naît près du ligt rond quelle vascularise

50 7) Lart du fondus utérin volumineuse vascularise le fondus utérin et la partie utérine de la trompe. Cest 1 art fonctionnellement importante puisque le fondus uterin représente souvent la zone dinsertion élective du placenta A rétrograde du fond

51 Anastomoses Nb unissent les rameaux dt et g, les rameaux cervicaux et corporéaux, les art ovarique et épigastriques inf par les art des ligts rond

52 Le sang veineux utérin est collecté dans les plexus veineux utérin situés dans les mésomètres. Chaque plexus est drainé essentiellement par les V utérines et vaginales dans les V iliaques int et accessoirement par les V ovariques et les V du ligt rond Veines

53 lutérus se draine dans les plexus lympha para utérins situés dans les mesomètres et les paramètres. Ils contiennent des noeuds para-utérins inconstants. Lymphatiques

54 Chaque plexus est drainé par 2 types de collecteurs 1) Les collecteurs pelviens : Le pedicule IE situé dans le paramètre est la voie principale. Formé de 2-3 troncs qui passent devant luretère pour rejoindre les nœuds IE médiaux et obturateurs. Les pédicules II situé dans le paracervix compte 2-3 troncs qui se portent en Arr de luretère et latéralement vers les nœuds II et inter-iliaques La voie sacrale accessoire est composée de 2-3 troncs. Ils se portent en Arr dans les ligts utéro-sacraux, vers les nœuds sacraux ou du promontoire 2) Les collecteurs inguinaux Grêle, suivent le ligt rond et aboutissent aux nœuds inguinaux superficiels médiaux. 3) Le plexus lympha utérin et ovarique échangent des anastomoses au nv des cornes utérines.

55 Innervation Les N utérins peuvent être groupés en 2 pédicules : le pédicule cervico- isthmique constitué de 4-5 N se détache de la partie antéro-sup du plexus hypogastrique inf Le plexus corporéal formé de 3-4 N se détache du bord sup du plexus hypogastrique inf. Il remonte le long du bord lat de lutérus derrière lart utérine jusquà la corde utérine. Ils sanastomose avec les N tubo- ovariques. Parfois 1 N indépendant, le N lat de lutérus naît du N hypogastrique ou du plexus hypogastrique inf et se place derrière lart utérine

56 Lexocol pauvre en neurofibres est 1 zone peu douloureuse lorsquelle est pincée par une pince de Pozzi par exemple

57 STRUCTURE La paroi utérine épaisse denviron 1 cm se compose dune: Tunique externe =Tunique séreuse ou périmétrium et tunique adventicielle ou fascia utérin Tunique musculeuse ou myomètre Muqueuse

58 Tunique externe La tunique séreuse ou périmétrium est constitué par la séreuse péritonéale qui recouvre le fundus et les faces vésicales et intestinales du corps La tunique adventicielle ou fascia utérin est 1 TC qui recouvre les surfaces non péritonisées

59 Tunique musculeuse ou myomètre 1) La tunique musculeuse du corps se compose de fibres Mm lisses, fusiformes, groupés en fx séparés par du TC. Comprend 4 plans Mm superposés: –couche sous séreuse –couche supra-vasculaire –couche vasculaire –Couche sous-muqueuse

60 4 plans Mm superposés –La couche sous séreuse est très mince avec des fx surtout longitudinaux –La couche supra-vasculaire mince est constituée essentiellement dune série de fx circulaires de fibres Mm –La couche vasculaire épaisse forme les 2/3 de la paroi. Elle est constituée de fx Mm entrecroisés dans tous les sens. –La couche sous-muqueuse du col surtout de fx Mm circulaires

61 2) La tunique musculeuse du col présente des fx Mm qui sont dautant + réduits quon se rapproche de la portion vaginale du col. Des fibres longitudinales dorigine corporéale soulèvent la muqueuse cervicale et déterminent les plis palmés. Les fx Mm du corps descendent obliquement vers la muqueuse. Des fibres récurrentes vagino-cervicales solidarisent les 2 organes.

62 La tunique muqueuse La muqueuse du corps ou endomètre présente : –Lépithélium de surface simple et cubique en phase folliculaire. Il devient cylindrique en phase lutéale. –Les glandes utérines, tubulaire, dte en phase folliculaire et spiralée en phase lutéale –La lamina propria comprenant : 1 couche fonctionnelle compacte, 1 couche fonctionnelle spongieuse et 1 couche basale. Seule la couche basale liée au myomètre persiste en phase menstruel –Les art basales qui donnent à la couche fonctionnelle des art spiralées la muqueuse du col –la muqueuse de lexocol est constituée dun épithélium pavimenteux mince chargé en glycogène –La muqueuse de lendocol est 1 épithélium unistratifié à cellules prismatiques de type mucipare dans les sillons des plis palmés.

63 Anatomie fonctionnelle Organe de la gestation lutérus a besoin de liberté pour mener à bien ce rôle. Seul le corps est très mobile I) La statique utérine Les syst de maintien de lutérus sont nb et de valeurs très différentes. On distingue les moyens de soutènement, de suspension et dorientation. ils peuvent assurer chacun plusieurs fonctions et sont solidaires. La faillite de lun deux prépare ou entraîne lécroulement de lensemble

64 1) Système de soutènement Dans sa position Nale le corps utérin repose sur la vessie dont la base est soutenu par le vagin. Par ailleurs le col utérin appui sur la paroi post du vagin soutenue par le centre tendineux du périnée. Le vagin doublé du fascia vaginal représente un hamac presque horizontal maintenu par : Le Mm pubo-vaginal du Mm élévateur de lanus La continuité du fascia pelvien et du fascia vaginal Le paracervix latéralement

65 2) Le système de suspension Lutérus et suspendu à peu près dans la position dun individu qui fait des barres parallèles. Entre les barres pend le col intra- vaginal. Lappareil de suspension se compose : –en Arr des ligts utéro-sacraux, –en Av des ligts vésico-utérins, –latéralement des paramètres et paracervix

66 3) Le système dorientation Les Ligts rond utéro-sacraux maintiennent lantéversion. Les mésomètres, souples, laissent au corps utérin une grande mobilité mais limitent les latéro-déviations.

67 II) Cinétique utérine La statique utérine est dautant meilleure que lorientation physio de lappareil génital est conservée ou accentuée et que les élts périnéaux de soutien sont solides. À leffort la pression intra-abdominale compte tenu de la direction générale du bassin est orientée essentiellement en Arr vers la région ano- coccygienne très résistante. Il y a une translation post des viscères et en particulier de lutérus dont le col prend appui sur le périné post. Par ailleurs les fx int des Mm élévateurs de lanus se contractent pour sopposer aux contraintes de pression. Ils élèvent le centre tendineux du périnée qui applique la paroi vaginale post contre lant formant 1 angulation vaginale à sinus post, langles vaginal.

68 À la ménopause et chez lobèse le relâchement des Mm extenseurs du rachis et des Mm de la paroi abdo entraînent une accentuation de la cyphose thoraciques et de la lordose lombaire le bassin se met en antéversion. Par ailleurs la sangle abdominale perd de sa tonicité tandis que les pressions supérieure augmentent souvent (surcharge pondérale) La résultante des forces se dirige donc compte tenu de lantéversion pelvienne vers la fente vulvaire. La sommation des contraintes favorise la descente des cols utérins et vésical. PROLAPSUS

69 FIN


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