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NOUVEAUX ANTIBIOTIQUES ANTI COQUES GRAM+ Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Saint-Etienne juin 2009.

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1 NOUVEAUX ANTIBIOTIQUES ANTI COQUES GRAM+ Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Saint-Etienne juin 2009

2 INTRODUCTION

3 Daprès DURPI % des Staphylocoques sont méti-R Etude REA-RAISIN 2005 (infections nosocomiales en réanimation) INTRODUCTION Le Staphylocoque

4 VANCOMYCINE des CMI du Staphylocoque aureus à la Vancomycine (1,5-2 mg/ml) des VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml) et hétéro-VISA (souches teico I, Vanco S mais gentamycine et rifampycine R + sous populations Vanco I) et des souches Vanco-R Enterocoques résistants à la Vancomycine (VRE) Bactéricidie modeste Mauvaise activité sur le biofilm Diffusion tissulaire très médiocre Tolérance moyenne (insuffisance rénale)

5 INTRODUCTION Oxazolidinone: Linézolide (Zyvoxid®) Daptomycine (Cubicine®) Tigécycline (Tigacyl®)

6 LINEZOLIDE (ZYVOXID®) Antibiotique temps dépendant Effet post-antibiotique Excellente biodisponibilité et diffusion tissulaire Bonne activité sur le biofilm Anti coque gram + exclusif Fixation sur le ribosome bactérien (sous unité 50S): inhibition de la synthèse protéique Bactériostatique sur le staphylocoque Bactéricide sur le Pneumocoque et lEntérocoque Posologie unique: 600mg/12h Aucune adaptation de doses (poids, fonction rénale…) AMM: infection des parties molles pneumopathie+ bactériémie ?

7 LINEZOLIDE (ZYVOXID®) BOSELLI, CCM 2005 Daprès F Vambeke et B Vandercam AUC/CMI > 100

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9 LINEZOLIDE (ZYVOXID®) Tolérance: - toxicité hématologique associée à une utilisation prolongée (> 15 jours): anémie et thrombopénie - toxicité neurologique (traitement > 28 jours): neuropathies irréversibles Intérêt: -Infection à SARM -Localisations difficiles : pneumopathie, méningite, arthrite à SARM -Sa de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA) -Infections à Entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) Limite importante: antibiotique actif uniquement sur les gram positifs Attention aux co-infections gram + / gram –

10 DAPTOMYCINE (CUBICINE®) Linopeptide cyclique Activité sur la membrane bactérienne: destruction du gradient trans- membranaire mort cellulaire Spectre: rapidement bactéricide sur les bactéries gram + uniquement – SAMS, SARM, GISA – Staphylocoques non aureus – Entérocoques, VRE Antibiotique concentration-dépendant Effet post antibiotique 1 injection quotidienne: 4mg/kg Daprès F Vambeke et B Vandercam AUC/CMI > 400

11 DAPTOMYCINE (CUBICINE®) Indications: - infection de la peau et des parties molles - bactériémie +/- endocardites du cœur droit (6mg/kg) Fowler, NEJM 2006 Rehm, JACC infection à SARM sur matériel?

12 DAPTOMYCINE (CUBICINE®) Limites: – Pas dutilisation dans les pneumopathies: interaction avec le surfactant – Utilisation prolongée: myopathie (surveillance des CPK) Exposition à la Vancomycine diminue la sensibilité du SARM à la Daptomycine CMI pour le Staphylocoque aureus corrélées à celles de la Vancomycine (Sakoulas AAC 2006) Vanco S ( 2mg/l): 97% daptomycine S CMI Vanco à 4 mg/l: 20% de dapto S CMI Vanco > 4mg/l: 7% dapto

13 TIGECYCLINE (TIGACYL®) Glycylcycline dérivée de la minocycline Action sur le ribosome bactérien: blocage de la synthèse protéique Spectre étendu: bactériostatique sur les bactéries gram – et gram + – SAMS, SARM, VISA, VISA – Entérocoques, VRE – BGN à lexception de Acinétobacter et Pseudomonas aeruginosa Large diffusion tissulaire Bolus de 100mg puis 50mg /12h Concentrations maximales dans los, le foie, les reins, la rate Daprès F Vambeke et B Vandercam AUC/CMI > 30

14 TIGECYCLINE (TIGACYL®) Indications: - infections intra abdominales - infection de la peau et des tissus mous Intérêt dans les infections polymicrobiennes (gram + / gram -) alternative àPiperacilline/Tazobactam + Vancomycine carbapénème + Vancomycine

15 CMI

16 CONCLUSION Vancomycine: antibiotique de référence des infections à coques gram + Gold standart ? – Caractéristiques Pk/Pd médiocres – Echecs thérapeutiques avec les augmentations de CMI du SARM – Cas de résistance à la vancomycine sont rares mais existent Intérêt de lexcellente diffusion tissulaire des nouveaux anti coques gram + méningite, endocardite, infections osseuses, pneumopathie Etudes de non infériorité coût des traitements ?

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18 DALFOPRISTINE-QUINUPRISTINE: SYNERCID® Bactéricide sur les coques Gram + Posologie: 7,5 mg/Kg/8h Indications: antibiotique de dernier recours – Pneumopathie nosocomiale – Infection de la peau et des tissus mous – Infection à Entérocoques Vanco-R


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