La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

LA THYROGLOBULINE Mai 2008 Service de médecine nucléaire, CHU de Rabat Cours de formation continue présidée par Pr BenRais et présentée par Dr Haddam.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "LA THYROGLOBULINE Mai 2008 Service de médecine nucléaire, CHU de Rabat Cours de formation continue présidée par Pr BenRais et présentée par Dr Haddam."— Transcription de la présentation:

1 LA THYROGLOBULINE Mai 2008 Service de médecine nucléaire, CHU de Rabat Cours de formation continue présidée par Pr BenRais et présentée par Dr Haddam

2 INTRODUCTIN-DEFINITION: La thyroglobuline (Tg) est la protéine la plus exprimée dans la glande thyroïde où elle représente le précurseur des hormones thyroïdiennes. Lusage principal de la mesure de la Tg sérique est celui de marqueur tumoral pour les malades qui ont présenté un cancer thyroïdien différencié, Ceci peut être obtenu demblée après la thyroïdectomie totale ou le plus souvent après une administration complémentaire dI 131,

3 Après un traitement initial complet, le dosage sérique de la thyroglobuline sous stimulation par la TSH (endogène ou exogène) représente le marqueur le plus fiable des cancers thyroïdiens différenciés pour prédire une maladie persistante ou une récidive tumorale. INTRODUCTIN-DEFINITION:

4 Glycoprotéine de haut poids moléculaire (660 kDa) et de coefficient de sédimentation 19S, la thyroglobuline est constituée de 2 sous-unités identiques liées par des ponts disulfures et de acides aminés chacune. Les 2 chaînes polypeptidiques sont identiques au moment de leur synthèse puis subissent des modifications du type glycosylations, phosphorylations et iodations. STRUCTURE:

5 La thyroglobuline (Tg) est stockée dans la lumière folliculaire où elle constitue 90 % des protéines de la colloïde. Elle contient de liode sur les résidus tyrosyls. Les sites diodations les plus précoces sont situés en 5 points bien précis. Il est à noter que 44 % de la T 4 et 25 % de la synthèse de T 3 sont réalisés au niveau du site Tyr5 (extrémité N terminale). Plusieurs espèces de Tg sont connues aujourdhui, en particulier la Tg humaine et la Tg porcine qui ont 77 % dhomologie. STRUCTURE:

6 ANTIGÈNE THYROÏDIEN: La Tg est une protéine fortement antigénique. Cest le principal auto-antigène thyroïdien ; la fréquence des auto- anticorps anti-Tg est importante. La molécule exprime au moins 40 déterminants antigéniques ; une douzaine dépitopes est bien identifiée. Les techniques classiques de limmunologie (inhibition de liaison, réactivité croisée) ont permis de déterminer une carte épitopique de la molécule. La région centrale est majoritairement immunoréactive.

7 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: La thyroglobuline est habituellement mesurée: - Le sérum, - Les liquides dun kyste thyroïdien - Les tissus obtenus par cytoponction de nodules thyroïdiens à laiguille fine. La mesure de la Tg dans le sérum est un défi technique. Actuellement, les méthodes immuno-métriques (IMA) gagnent en popularité sur les méthodes de dosage radio-immunologiques (RIA). Cest parce que les méthodes IMA offrent lavantage pratique dun temps dincubation plus court, une gamme de valeurs mesurées plus étendue et un anticorps marqué réactif plus stable, moins fragile que ceux employés en RIA. 1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg:(1)

8 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: Les laboratoires peuvent maintenant choisir entre des méthodes isotopiques (immuno-radiométrique, IRMAs) et non isotopiques (surtout chimiluminescence, ICMA). Cependant, les méthodes IMA sont plus sujettes à interférence en cas dautoanticorps anti- thyroglobuline (TgAb) positifs, ce qui conduit à une sous- estimation des niveaux de la Tg sérique. Cela a incité certains laboratoires à choisir des méthodes RIA pour mesurer la Tg sérique chez les malades ayant des anticorps anti-Tg positifs et à limiter lusage de méthodes IMA aux seuls malades sans anticorps anti-Tg. 1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg:(2)

9 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: Cependant, aucune méthode ne peut prétendre être totalement libre dinterférences en présence danticorps anti-Tg qui peuvent provoquer une sur–estimation comme une sous- estimation des valeurs de Tg mesurées. La prévalence de ces anticorps est supérieure chez les patients atteints de CDT par rapport à la population indemne. Dans la grande majorité des cas, les anticorps disparaissent dans lannée qui suit le traitement initial. Leur persistance à un titre élevé suggère lexistence dune maladie résiduelle. 1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg:(3)

10 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: À côté des problèmes créés par les interférences dues aux anticorps anti-Tg, les méthodes actuelles de dosage de Tg sont aussi handicapées par des différences dans la standardisation et la spécificité. De plus, elles font généralement preuve dune sensibilité et dune reproductibilité insuffisante et manifestent un effet « crochet » en cas de valeurs élevées de Tg. 1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg:(4)

11 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: Du fait de la mauvaise sensibilité fonctionnelle des trousses de dosage de la Tg sérique, la stimulation préalable par la TSH est nécessaire pour améliorer sa sensibilité. Ces septs dernières années, lintroduction de la TSH recombinante humaine (rhTSH) comme une alternative au sevrage en L-T4 et la démonstration de la faible sensibilité de la scintigraphie diagnostique (4-5 mCi) ont transformé le suivi des patients. Le sevrage en L-T4 reste le gold standard mais indiqué chez les patients à haut risque de maladie résiduelle et/ou de récidive. Ainsi, pour la plupart des patients, la Tg- stimulée par la rhTSH représente la pierre angulaire du suivi. 1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg:(4)

12 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: Au décours de la cytoponction, le rinçage de laiguille avec un faible volume deau stérile permet de réaliser un dosage de Tg. Ce dosage a une très grande sensibilité dans le diagnostic de métastase ganglionnaire et complète très utilement lanalyse anatomopathologique parfois non contributive du fait de préparations pauci-cellulaires 2- Dans le liquide de rinçage:

13 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: Prélèvement de sang veineux. Le prélèvement sera réalisé de préférence le matin. Eviter le stress avant le prélèvement. Signaler d'éventuels traitements en cours. Est recommandé de doser systématiquement les anticorps antithyroglobuline, en parallèle du dosage de thyroglobuline, à laide dune méthode sensible. 3- Dans le sérum:

14 DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE: Etablies dans une population de sujets euthyroïdiens indemnes de toute pathologie thyroïdienne nayant pas danticorps anti- thyroïdiens, non fumeurs, elles vont de 3 à 40 μg/L. La thyroglobuline est plus élevée chez la femme enceinte. La palpation du cou nentraîne pas daugmentation de la thyroglobuline ; en revanche la ponction à laiguille fine augmente les valeurs de thyroglobuline. La demie-vie de la thyroglobuline sérique est de 2.7 jours. 4- Valeurs de référence

15 PROBLÈMES ANALYTIQUES: eIles peuvent être classés en 5 items : différences de standardisation, sensibilité des techniques, reproductibilité interséries, présence de leffet crochet, interférence par les auto-anticorps

16 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Elle pose à lheure actuelle encore des problèmes qui peuvent en partie expliquer les différences de résultats notées sur les contrôles. Les standards utilisés dans les différentes trousses de dosage sont extraits de tissu thyroïdien normal ou pathologique. Selon les procédés de fabrication, on peut sattendre à une certaine variabilité de composition en iode, en sucres, en aminoacides entre les Tg des standards. 1-Standardisation: (1)

17 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Un standard européen a été développé (CRM 457) ; disponible, il nest pas encore utilisé dans les trousses de dosage de Tg. Son utilisation pourrait diminuer de 40 à 20 % la variabilité des résultats de Tg dune trousse à une autre. Ce standard recommandé ne résout cependant que partiellement les problèmes. Le standard idéal serait une préparation extraite du sang et non du tissu thyroïdien comme cest le cas actuellement. 1-Standardisation: (2)

18 PROBLÈMES ANALYTIQUES: La forme circulante de la Tg est pratiquement exclusivement la forme dimérique produite par la thyroïde. Druetta et coll. ont montré quil ny avait pas de molécules de masse différente présente au niveau sanguin : la dispersion des enquêtes interlaboratoires pourraient être dues à des différences de motifs antigéniques reconnus sur la Tg Il existe une immuno-réactivité différente entre la Tg tissulaire et la Tg sanguine. Ces différences dimmunoréactivité seraient la conséquence du processus de sécrétion de la Tg circulante. 1-Standardisation: (3)

19 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Dans le cas dune thyroïde normale ou stimulée(maladie de Basedow), la thyroglobuline fortement iodée située dans lespace folliculaire clos réintègre le milieu intracellulaire afin de libérer les hormones thyroïdiennes dans la circulation sanguine par 2 mécanismes décrits : la macropinocytose et la micropinocytose. 1-Standardisation:( 4)

20 Il existe un transport apico-basolatéral de Tg ou transcytose de petites quantités variables de Tg qui explique la présence physiologique de Tg dans le sérum. Dans le cas de la thyroïdite subaigüe, après rupture de certains follicules, il y a apparition de Tg dans la circulation directement sans passer par la cellule. Cette Tg est identique à la Tg de la thyroïde. PROBLÈMES ANALYTIQUES: 1-Standardisation:( 5)

21 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Dans le cas dune perturbation de lorganisation cellulaire (cancer), la sécrétion de Tg est directe, sans stockage. Les molécules de Tg sont peu ou pas iodées. Dans le cas du cancer, il existe une hétérogénéité en iode et en résidus glycosylés qui ont des effets sur la conformation de la molécule. Les anticorps du dosage sont dirigés contre des épitopes conformationnels. Ceci peut expliquer que cette hétérogénéité produise des réponses différentes suivants les anticorps employés. 1-Standardisation: ( 6)

22 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Ce paramètre a une importance capitale pour : - mieux déceler les résidus thyroïdiens post thyroïdectomie totale, - déceler le plus précocement les résidus de cancer thyroïdien même pour des patients sous freinage thyréotrope, - déceler lors de ladministration de TSH recombinante une augmentation de Tg, signe de résidu ou de récidive. 2-Limite de détection: (1)

23 La limite de détection analytique indiquée par les fournisseurs de trousses nest pas utilisable pour le suivi des patients. Il faut utiliser la limite de détection fonctionnelle définie comme étant la plus faible concentration pouvant être mesurée de façon répétitive en reproductibilité interessais avec un coefficient de variation de 20 %. Elle doit être définie pour chaque trousse et étudiée sur une durée suffisamment longue :13 séries minimum espacées sur 6 à 12 mois selon les critères de C. Spencer PROBLÈMES ANALYTIQUES: 2-Limite de détection: (2)

24 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Mais les valeurs de cette limite de détection fonctionnelle ne sont pas comparables dune trousse à une autre si le standard de référence nest pas le même. Pour la trousse de dosage actuelle Schering Cis Biointernational, la limite de détection fonctionnelle déterminée avec les critères de C. Spencer est de 1μg/L 2-Limite de détection:(2)

25 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Les précisions intra- et inter-essais exprimées en pourcentage de coefficient de variation (% CV) sont des paramètres importants pour valider la performance dune méthode mesurant la Tg. La précision intra-essai pour les méthodes utilisant un immuno-essai, est meilleure que celle inter-essai. Ceci est dû au fait que les mesures faites dans une seule série ne sont pas soumises à la variabilité introduite en utilisant des lots de réactifs et de gammes détalonnage différents. La précision intra-série pourrait être le paramètre le plus pertinent pour évaluer la réponse de la Tg sérique à la stimulation par rhTSH. 3- Reproductibilité interséries: (1)

26 Lorsquon utilise la mesure de la Tg pour une surveillance régulière, plus lintervalle entre les différents dosages successifs est important, plus la variabilité sera grande et pire sera la précision inter-séries. Les matrices non humaines utilisées pour déterminer des valeurs mesurées faibles peuvent produire des limites de sensibilité irréalistes, comparées avec les dosages effectués avec un sérum humain dépourvu danticorps anti-Tg. Il est important détablir la sensibilité et la précision interessais de prélèvements qui couvrent une période de 6 à 12 mois utilisé pour suivre des malades avec CTD. PROBLÈMES ANALYTIQUES: 3- Reproductibilité interséries: (2)

27 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Lobjectif proposé pour limprécision maximale des mesures de Tg sérique pour surveiller les malades devrait être < 5%.Il est improbable que les méthodes de mesure actuelles de la Tg puissent obtenir une telle précision sur la période habituelle de 6 à 12 mois. Ce problème de la précision peut être résolu en mesurant des échantillons du malade, conservés congelés dans la même série de dosages que le spécimen actuel. 3- Reproductibilité interséries: (3)

28 PROBLÈMES ANALYTIQUES: Le dosage de Tg lors du suivi des cancers thyroïdiens différenciés est généralement annuel ce qui justifie une bonne reproductibilité dune année sur lautre. Une mauvaise reproductibilité pourrait différer la détection de rechute de progression de la maladie 3- Reproductibilité interséries: (4)

29 Ce phénomène existe comme dans beaucoup de techniques immunométriques sandwich lorsque les domaines de concentration sont très importants. Leffet crochet abaisse faussement le résultat des dosages. Dans certaines techniques en 1 étape, leffet crochet existe à partir de 300 μg/L. 4- Effet crochet: (1) PROBLÈMES ANALYTIQUES:

30 Comment y remédier ? - soit faire une dilution systématique lors du dosage, ce qui augmente significativement le coût du dosage. - soit utiliser une technique en 2 étapes (avec incubation séquentielle des réactifs et lavage) qui affranchit alors ce phénomène. La fréquence des résultats de thyroglobuline très élevés est rare (de lordre de 3 à 4 % pour des valeurs supérieures à 500 μg/L). 4- Effet crochet: (2)

31 Ce problème dinterférence dans les dosages de thyroglobuline est majeur, et non résolu à lheure actuelle. La prévalence des auto-anticorps antithyroglobuline est variable selon les études : de 15 à 45 %, en particulier chez des patients atteints de cancers différenciés de la thyroïde. Cette variabilité dépend des méthodes de détection. La variabilité daffinité, la quantité danticorps, la durée nécessaire pour que léquilibre réactionnel antigène-anticorps soit atteint font que chaque méthodologie détecte une certaine catégorie de molécules. 5- Interférence par les auto-anticorps: (1) PROBLÈMES ANALYTIQUES:

32 Techniquement, les auto-anticorps interfèrent dans les méthodes sandwich soit en empêchant la thyroglobuline de se fixer aux anticorps de la phase solide, soit en inhibant la liaison du deuxième anticorps : lanticorps marqué. PROBLÈMES ANALYTIQUES: 5- Interférence par les auto-anticorps: (2)

33 Pour détecter le sens et limportance de cette interaction, il est nécessaire de doser les anticorps anti-thyroglobuline par une méthode suffisamment sensible (les méthodes par hémagglutination sont à proscrire) systématiquement lors du dosage de la thyroglobuline. PROBLÈMES ANALYTIQUES: 5- Interférence par les auto-anticorps: (3)

34 ÉVALUATION QUANTITATIVE DE LARNm DE LA THYROGLOBULINE : Cette évaluation par RT-PCR (reverse transcriptase PCR)a été proposée pour pallier les interférences de dosage de la Tg et la mauvaise sensibilité des trousses. Sa faisabilité repose sur la présence de cellules circulantes. Les résultats sont très variables selon les études du fait de la variabilité des ARNm amplifiés définie par les couples de primers utilisés. La fiabilité de cette approche est encore insuffisante.

35 COMPARAISON Tg-rh TSH ET Tg-hypo Ladministration de rhTSH sous sa forme actuelle (2 injections IM de 0,9mg à J1 et J2) entraîne un pic de TSH à J3 et un pic de Tg (en règle générale) à J5. Il est bien démontré que lamplitude de la réponse de la Tg à la rhTSH est inférieure à celle due à l'hypothyroïdie, de lordre dun facteur2. Ceci tient à la courte période de stimulation générée par la rhTSH. Pour les patients avec une Tg résiduelle élevée (>5 ng/ml) et notamment les patients avec métastases, cette différence na pas de répercussion pour classifier les patients en Tg+et Tg-.

36 COMPARAISON Tg-rh TSH ET Tg-hypo Pour les autres patients avec Tg plus basse, ceci nest pas démontré, mais il est possible que certains dentre eux puissent échapper au dépistage par la rhTSH. De plus, des tumeurs faiblement différenciées saccompagnent dune augmentation moindre (< 3 fois) lors de la réponse de la Tg sérique à la stimulation par TSH

37 UTILISATION EN CLINIQUE: Le dosage sérique de la Tg na pas de place dans le diagnostic positif de CDT sauf dans le cas dune métastase osseuse révélatrice dont lorigine thyroïdienne est évoquée et qui sassocie ordinairement à des taux de Tg très élevés (>500 ng/mL). 1. Diagnostic positif de CDT (thyroïde en place):

38 La Tg-stimulée est très souvent inférieure à 5 ng/mL après une thyroïdectomie totale. Des disparités peuvent exister entre les équipes chirurgicales, mais les taux sont très rarement supérieurs à 30 ng/mL. Le taux de Tg est souvent un peu plus élevé en cas de thyroïdectomie en 2 temps car le geste initial a souvent été moins complet. Lintérêt de ce paramètre a été peu étudié jusquà présent malgré son utilité au quotidien reconnue par nombreux cliniciens en charge de ces patients. UTILISATION EN CLINIQUE: 2. Au décours de la thyroïdectomie, juste avant lablation par I131: (1)

39 UTILISATION EN CLINIQUE: Lors de l'utilisation de la rhTSH dans la préparation à lablation par l'iode 131 des reliquats post-chirurgicaux. Compte tenu de la nécessité dadministrer lI131, 24h après la 2ème injection et que le pic de Tg est observé à J5, la Tg ne pourra être mesurée quaprès ladministration dI131. Cependant, son élévation sera le reflet à la fois de la stimulation par la rhTSH et de la lyse cellulaire. Son interprétation sera donc délicate voire impossible. 2. Au décours de la thyroïdectomie, juste avant lablation par I131: (2)

40 Une Tg sérique mesurée pendant la stimulation de la TSH (TSH endogène ou TSH recombinante humaine, rhTSH) est plus sensible pour détecter un cancer thyroïdien différencié (CTD) résiduel ou métastatique quune mesure basale de la Tg faite pendant le traitement par L-T4. Il est réalisé classiquement entre 6 et 12 mois. Lutilisation de la rhTSH diminue les inconforts du suivi en évitant lhypothyroïdie, ce qui pourrait aussi avoir un impact sur le coût en réduisant les arrêts de travail prolongés. UTILISATION EN CLINIQUE : 3. Premier contrôle sous stimulation après un traitement initial complet: (1)

41 UTILISATION EN CLINIQUE : La scintigraphie à été abandonnée du fait de sa faible sensibilité. Toutefois, le sevrage en L-T4 reste souvent indiqué chez les patients à haut risque de maladie résiduelle. Les auteurs insistent sur la nécessité de combiner léchographie de façon systématique à ce contrôle. Par ailleurs, la suite de la prise en charge des patients est basée sur les résultats de ce premier contrôle dont la qualité doit être optimale 3. Premier contrôle sous stimulation après un traitement initial complet: (2)

42 Lintérêt de renouveler les dosages de Tg sous stimulation nest pas démontré chez les patients sans maladie résiduelle à 1 an, Le risque de récidive se situe autour de 1 à 3% à 10 ans. Un dosage de Tg sous freination combiné à un examen clinique et éventuellement une échographie cervicale semblent suffisants pour les patients de meilleur pronostic. Patients avec Tg résiduelle sans maladie identifiable, Il nexiste pas actuellement de consensus sur le seuil de Tg justifiant une intervention thérapeutique. Baudin et al ont montré que la Tg pouvait décroître avec le temps sans administration complémentaire dI Suivi ultérieur des patients en rémission: (1) UTILISATION EN CLINIQUE

43 Chez ces patients Tg+ sans maladie identifiable: lexploration épisodique par rhTSH pourrait être utile pour apprécier la cinétique de Tg. Patients avec maladie résiduelle: au décours du traitement (chirurgie et/ou 131I), le suivi de la Tg permet de valider lefficacité du traitement. Ceci est vrai pour les lésions différenciées qui sécrètent de la Tg mais reste à vérifier pour les sites moins différenciés,notamment ceux identifiés par la TEP au 18FDG. 4. Suivi ultérieur des patients en rémission: (2)

44 UTILISATION EN CLINIQUE Tg dans les jours qui suivent une irathérapie: Lélévation de la Tg est la conséquence des effets aigus de lI131 sur les cellules dorigine thyroïdienne. Ceci implique la captation de lI131 et donc la persistance de lexpression du transporteur de l'iodure (Natrium Iodide Symporter NIS) à la surface des cellules. Compte tenu de lextrême variation de cinétique et damplitude observée entre les patients, cette élévation ne peut prédire la réponse au traitement. Par contre, ce paramètre pourrait savérer utile pour décider de traiter à nouveau par l'I131 des patients avec une Tg résiduelle mais sans lésion visible sur les contrôles scintigraphiques post-thérapeutiques. 4. Suivi ultérieur des patients en rémission: (3)

45 CONCLUSION: Le cancer thyroïdien différencié a globalement un bon pronostic. Si la Thyroglobuline s'élève au cours de la surveillance, il faut réaliser une scintigraphie corps entier à l'iode 131 après arrêt du traitement hormonal, afin de rechercher des localisations secondaires fixant l'iode radioactif. Celles-ci seront traitées par une dose thérapeutique d'iode. Il y a un problème de la précision de dosage de Thyroglobuline au cours du suivi qui se fait tous les 6 à 12 mois qui peut être résolu en mesurant des échantillons du malade, conservés congelés dans la même série de dosages que le spécimen actuel.

46


Télécharger ppt "LA THYROGLOBULINE Mai 2008 Service de médecine nucléaire, CHU de Rabat Cours de formation continue présidée par Pr BenRais et présentée par Dr Haddam."

Présentations similaires


Annonces Google