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1 Hépatite B et grossesse Christelle TOURNIER Le 6 janvier 2005.

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1 1 Hépatite B et grossesse Christelle TOURNIER Le 6 janvier 2005

2 2 PLAN Introduction Le virus de lhépatite B Les 3 types dhépatite B CAT pendant la grossesse CAT pour lenfant à la naissance Etude Conclusion

3 3 EPIDEMIOLOGIE Dans le monde : 300 millions de porteurs chroniques 2 millions de décès chaque année Infection pandémique Variations de prévalence de lAg Hbs : Basse endémie (France métropolitaine) : 0.1 à 0.5 % Moyenne endémie (DOM-TOM) : 2 à 7 % Haute endémie (Afrique, Asie du Sud Est): 8 à 20 % Prévalence de lAg Hbs en France chez les femmes enceintes : 4 à 5/1000

4 4 LE VIRUS DE LHEPATITE B Virus à ADN 3 principaux Ag : –Ag HBs : Ag de surface sur lenveloppe externe –Ag HBc : Ag de capside –Ag Hbe : Ag non structural du virus, associé à la réplication

5 5 LES MODES DE TRANSMISSION Sexuelle Parentérale Verticale mère/enfant Sécrétions : sueur, salive, sperme Importance de dépister et vacciner lentourage si patiente Ag Hbs +.

6 6 TRANSMISSION VERTICALE Risque lié à lintensité de la réplication virale chez la mère Pas dembryopathie Période périnatale +++ : secrétions génitales et sang maternel Pré-partum : pas de transmission placentaire Post-natal : allaitement (très faible) transmission intra-familiale +

7 7 La césarienne nempèche pas la contamination de lenfant. Variation du risque de transmission : –T1 : risque quasi nul –T2 : 10 à 20 % –T3 : > 80 % Si portage chronique : le risque de transmission materno-fœtale dépend de la charge virale au moment de laccouchement. –>90 % si réplication virale –5 à 20 % si pas de réplication virale.

8 8 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Asthénie +++ Ictère variable avec urines foncées et selles décolorées Céphalées AEG Arthralgies Urticaire +/- Asymptomatique dans 80 à 90 %

9 9 LES MARQUEURS SERIQUES Les Ag viraux (Ag HBs, Ag HBe) et lADN viral : –éléments constitutifs du virus –infection en cours Les Ac dirigés contre les différents Ag (Ac anti-HBc, anti-HBe, anti HBs) : –contact avec le VHB Cinétique dapparition des marqueurs

10 10 LES ANTIGENES Ag HBs + : infection en cours par le VHB –Apparaît précocement –Disparition Ag HBs : évolution favorable de linfection vers la guérison –Persistance Ag HBs : passage à la chronicité Ag HBe : marqueur de réplication du VHB –Ag HBe + : contagiosité +++

11 11 LES ANTICORPS Ac anti-HBs : détectable après disparition de lAg HBs –Témoin dun contact avec le VHB associés aux Ac anti-HBc. Ac anti-Hbc : –Reste détectable des années après la guérison –IgM anti-HBc permettent de distinguer une infection récente dune infection ancienne. Ac anti-Hbe apparaissent après disparition de lAg HBe

12 12 PROFILS SEROLOGIQUES Hépatite guérie : Ag HBs -, Ac anti-HBs + et Ac anti-HBc + Vaccination : Ag HBs -, Ac anti-Hbs + et Ac anti-HBc -

13 13 LADN VIRAL Meilleur marqueur de présence du virus. Sa quantification permet de juger de lintensité de la réplication donc du degré dinfection.

14 14 On distingue Hépatite Aiguë Hépatite Chronique Hépatite Fulminante

15 15 LHEPATITE B AIGÜE Définition : altération des hépatocytes Diagnostic clinique (ictère) et/ou biologique (augmentation des transaminases, ALAT 5 à 10N) Evolution : Guérison Hépatite chronique Hépatite fulminante

16 16 LHEPATITE B CHRONIQUE Définition : Évolution dune hépatite depuis plus de 6 mois Évolution : Cirrhose Insuffisance hépatique Carcinome hépatique

17 17 LHEPATITE B FULMINANTE Urgence Insuffisance hépato-cellulaire Transplantation hépatique +++

18 18 TRAITEMENT DE LHEPATITE B CHRONIQUE But : interrompre la réplication virale Anti-viraux : –Interféron alpha –Lamivudine Contre indiqués pendant la grossesse Préventif : vaccination.

19 19 PENDANT LA GROSSESSE Sérologie obligatoire depuis 1992 au 6ème mois de grossesse (Décret JO du 14 février 1992). But : prévenir lhépatite néonatale La grossesse naggrave pas les lésions hépatiques mais peut entraîner la décompensation dune cirrhose sous jacente.

20 20 CAT chez la femme enceinte En cas dhépatite aiguë : –Pas de particularités cliniques –Souvent mal tolérée à T3 –La grossesse naugmente pas le risque dévolution vers une hépatite fulminante ou chronique. –Pas de traitement

21 21 FDR : toxicomanie, partenaires multiples, contacts avec personnes infectées Si survenue dune hépatite aiguë dans lentourage de la femme non immunisée au VHB : vaccination immédiate et séro- vaccination de lenfant à la naissance. Vaccination possible pendant la grossesse et lallaitement (American Family Physician, July 2003).

22 22 CAT chez la femme enceinte En cas dhépatite chronique : –La grossesse naggrave pas lhépatite –Le VHB nest pas une contre-indication à une grossesse. –Proposer avant procréation un traitement anti-viral aux femmes ayant une multiplication virale.

23 23 CHEZ LENFANT Survenue dune hépatite aiguë avec risque dhépatite fulminante, cirrhose, cancer du foie Risque dévolution vers la chronicité dans 90 % des cas. Possibilité de survenue de carcinome hépato- cellulaire avant la 10ème année. Plus hépatite B contractée tôt dans la vie, plus risque de passage à létat chronique est grand.

24 24 EN PRATIQUE Séro-vaccination pour prévenir plus de 95% des contaminations néonatale (Recommandations de ACOG 1998) Qui? –Nouveaux nés de mère ayant développé une hépatite aiguë pendant la grossesse. –Nouveaux–nés de mère atteinte dhépatite chronique.

25 25 LA SERO-VACCINATION Comment ? En 2 temps : 1/ Injection Immunoglobulines spécifiques anti-HBs (0.3ml/kg) en IM. Le plus vite possible après accouchement (avant H4 – inefficace après h de vie) 2/ Vaccination avant H48 Rappel à 1 mois, 2 mois et 1 an plus tard Efficacité du vaccin chez nouveaux-nés > 95% ACOG recommande de vacciner tous les nouveaux- nés. Vaccination mal pratiquée en France : 30% des enfants de moins de 1 an sont immunisés contre le VHB.

26 26 EN PRATIQUE Si statut sérologique inconnu –Prélever une sérologie à la mère –Si terrain à risque ( toxicomanie, origine géographique, grossesse mal suivie) : sérovaccination Lallaitement est possible si lenfant a été correctement sérovacciné.

27 27ETUDE Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi, Yue-Boe Yang Department of Obstetrics and Gynecology, Sun Yat-Sen university, China Etude randomisée de décembre 1999 à octobre 2001 sur 112 femmes Ag HBs + Objectif : Evaluer lefficacité des immunoglobulines à interrompre in utero linfection par le VHB en fin de grossesse.

28 28 Matériel : Critères de sélection des patientes –Grossesse unique –Age gestationnel < 28 SA –Ag HBs + –Fonction hépatique et rénale normale –Séronégatives pour les autres hépatites virales –Pas danomalies foetales –Mari Ag HBs – Méthodes : 2 groupes –57 patientes : dès 28 SA jusquà accouchement UI Immunoglobulines toutes les 4 semaines –55 patientes : témoins –Dosage Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti- HBe, Ac anti-HBs, ADN viral dosés à 28 SA, à laccouchement et chez les nouveaux nés 24h avant immunoprophylaxie.

29 29 Résultats : –On considère quil y a une infection in utero si on retrouve chez les nouveaux-nés Ag Hbs + et/ou ADN viral +. –Taux dinfection néonatales : 1er groupe : 10.5 % 2ème groupe : 27.3 % Conclusion : –Les résultats sont significatifs : ladministration dimmunoglobulines de façon régulière pendant la grossesse permet de diminuer le taux dinfection néonatale par le HBV. –La charge virale est le critère le plus important dans la transmission mère-enfant. –Cette étude montre que linfection in utero est en relation avec le taux dADN viral de la mère avant laccouchement –Taux infection in utero augmente si ADN viral > 10 8 copies/ml

30 30 ETUDE DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn University of Saskatchchewan, Canada Vaccine, April 2004, vol 22, Objectifs : Montrer quune immunisation in utero induit une réponse immunitaire et une mémoire immunitaire fonctionnelle en période néonatale. Montrer que cette immunisation naffecte pas le développement fœtal.

31 31 Méthodes : administration dADN à T3 comparaison de la réponse immunitaire entre un groupe recevant de lADN et un groupe recevant une vaccination IM par Engerix-B R Résultats : Le système immunitaire est compétent avant la naissance et fonctionnel. Une réponse immunitaire induite in utero est fonctionnelle à la naissance. Une simple administration dADN in utero permet lapparition dAc de façon plus rapide et en quantité plus importante quune vaccination IM avec une protéine recombinante (Engerix-B R ). Tous les fœtus ont eu un développement normal et sont nés vivants.

32 32 Conclusion : –A léchelle humaine? –Évaluations des bénéfices par rapport aux risques. –Manipulations à risque.

33 33 CONCLUSION Infection très répandue. Importance du dépistage obligatoire au 6ème moie de grossesse. Transmission materno-fœtale à laccouchement +++ Importance de la séro-vaccination le plus rapidement possible à la naissance. Précaution pour le personnel hospitalier. Prévention par la vaccination.

34 34BIBLIOGRAPHIE Articles : –Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi Yang, Zhong -Jie Shi, Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection, World J Gastroenterol, 2004 november 1, 10, –Volker Gerdts, Cemaine Tsang, Philip J. Griebel and Lorne A. Babiuk, DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn, Vaccine, 2004 April, 22, –Denise K. SUR, M.D., and DAVID H. WALLIS, M.D., Vaccinations in pregnancy, American Family Physician, 2003July –Odièvre M., Hépatites A, B et C chez lenfant – Epidémiologie et clinique, Journal de pédiatrie et de puériculture, 2000, n°3, –The American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hépatitis in pregnancy, 1998 July, 248

35 35 –The American College of Obstetricians and Gynecologists, Hepatitis Virus Infections in Obstetricians-Gynecologists, 1998 July, 203. –Rapport de lANAES, Diagnostic et suivi virologique des hépatites virales, février 2001 Documents non publiés : –Journée de techniques avancées en gynécologie, obstétrique, PMA et périnatalogie, Le virus de lhépatite B et grossesse, 2003 –Dr Léticee, Cours ESF3 Poissy 2004 –Dr Beaulieu, Cours ESF2 Poissy 2002 –Dr Narcy, Cours ESF3 Poissy 2003 Sites internet : –http://www.pro.gyneweb.frhttp://www.pro.gyneweb.fr –http://hbroussais.frhttp://hbroussais.fr –http:///bmlweb.orghttp:///bmlweb.org


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