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URGENCES DIABETIQUES EN MILIEU PROFESSIONNEL Hinde Iraqi Service dEndocrinologie, Diabétologie et Nutrition CHU Ibn Sina Rabat RABAT. SAMEDI 1 ER MARS.

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1 URGENCES DIABETIQUES EN MILIEU PROFESSIONNEL Hinde Iraqi Service dEndocrinologie, Diabétologie et Nutrition CHU Ibn Sina Rabat RABAT. SAMEDI 1 ER MARS 2014

2 The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030 IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed ,35%

3 Rétinopathie diabétique Première cause de cécité à lâge adulte Néphropathie diabétique Première cause dinsuffisance rénale terminale Maladies Cardiovaculaires AVC 2 à 4 fois plus de Mortalité cardio- vasculaire dans les AVC Neuropathie diabétique Première cause damputation nontraumatique 8/10 diabétiques meurent daccidents cardiovasculaires Complications chroniques du diabète

4 Définition du diabète Affection métabolique Hyperglycémie chronique due – à une déficience de sécrétion d insuline, – danomalie de laction de linsuline sur les tissus cibles, – ou lassociation des deux

5 DT 1 DT2 Linsuline est indispensable pour la survie. Linsuline peut être nécessaire.

6 ADA Diabetes.org diabetes basics Diagnostic levels for various screening tests

7 Apport de la médecine du travail Primordiale pour dépistage +++ Population active la plus touchée Parfois le médecin du travail est le seul médecin consulté par le travailleur

8 Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques Chez tous les adultes en surpoids + FDR: 1.Inactivité physique 2.Diabète chez un parent au 1 er degré 3.Femme qui a accouchée dun macrosome ou qui a des ATCD de diabète gestationnel 4.HTA 5.Dyslipémie 6.SOPK 7.Acanthosis nigricans 8.Maladies cardioVasculaires

9 Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques En l'absence des critères ci-dessus, dépistage du diabète devraient commencer dés l'âge de45ans. Si les résultats sont normaux, le test devrait être répété au moins tous les 3ans (fréquence plus rapprochée selon les premiers résultats et lapparition déventuels risques)

10 MOYEN DE DEPISTAGE

11 Urgences métaboliques chez un patient diabétique au travail Hyperglycémies hypoglycémie

12 KARIM 54 ans. Ouvrier dans une usine Connu diabétique depuis 6 ans sous insuline premixée 30/70 : 2 X par jour Amené par un de ses collègues car présente depuis le matin une diarrhée avec des vomissements. A linterrogatoire, vous apprenez quau cours des 48h précédentes, il na toléré ni nourriture, ni boisson, et na pas pris dinsuline, de peur dun épisode hypoglycémique. Quels sont les 2 premiers examens simples que vous demandez en urgence?

13 Glycémie capillaire : élimine une hypoglycémie, et renseigne sur une éventuelle hyperglycémie Bandelette urinaire: recherche une glycosurie et une cétonurie. glycosurie cétonurie Diagnostic ?

14 glycosurie cétonurie DiagnosticCétose + hyperG Cétose de jeûne : hypoG? hyper Gmie Coma hyper osmolaire? RAS

15 glycosurie cétonurie DiagnosticCétose + hyperG Cétose de jeûne : hypoG? hyper Gmie Coma hyper osmolaire? RAS KARIM 54 ans Glycémie capillaire : 3,9 g/L

16 Physiopathologie

17 Glycémie capillaire > 2,55g/l bandelette urinaire (S +++; corps cétoniques +++) Ou acétonémie capillaire (ß OH butirate) (> 5 mmol/l) KARIM 54 ans. Céto acidose

18 KARIM 54 ans Examen : –somnolence (Glasgow 14/15) –déshydratation clinique. –Pouls = 110/min. TA = 85/50 mm Hg. FR =30/min –Abdomen souple, sensible au niveau épigastrique. –Le reste = RAS Précisez les signes de gravité à rechercher en cas d acidocétose.

19 Signes de gravité immédiats Dyspnée (de Küssmaul + polypnée > 20 cycles/min acidose métaB: respiration ample, profonde, bruyante et rapide) Troubles de conscience (somnolence au coma profond) Déshydratation globale prédominance extraC (pli cutané hypoTA voire collapsus) composante intraC (soif, sécheresse buccale, hypotonie des globes oculaires) Hypothermie Crampes musculaires

20 Dépistage et suivi des patients diabétiques Éducation et accent sur lintérêt de lauto contrôle Bandelettes urinaires Appareil de glycémie capillaire Insuline rapide avec matériel dinjection Écrit un courrier détaillé pour médecin des urgences DAC en milieu professionnel Rôle du médecin du travail

21 Abdellatif 48 ans. Ingénieur Connu diabétique depuis 2 ans sous sulfamide (na pas toléré la metformine) Très bien équilibré. HbA1c toujours < 6,5% Est tombé devant le distributeur automatique ruisselant de sueur Que suspectez vous?

22 Hypoglycémie Plasma glucose level mg/dL mmol/L CAT?

23 Symptômes dhypoglycémie Symptômes neurogènes (autonomes) Symptômes neuroglycopéniques Tremblements Palpitations Transpiration Anxiété Faim Nausées Picotements Troubles de la concentration Confusion Faiblesse Somnolence Altérations de la vue Troubles de lélocution Maux de tête Étourdissements Fatigue

24 Gravité de lhypoglycémie Légère : Présence de symptômes autonomes. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Modérée : Présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Grave : La personne a besoin daide et risque de perdre connaissance. La glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/L.

25 CONSÉQUENCES DES HYPOGLYCÉMIES Baisse du rendement au travail Altération de la qualité de Vie des patients Facteurs de non observance des patients Facteur de limitation de latteinte des objectifs glycémiques

26 TRAITEMENT DE LHYPOGLYCEMIE 1. LES OBJECTIFS Dans tous les cas, un traitement s'impose rapidement Limiter les hypo et savoir les pec pour améliorer la qualité de vie 2. MOYENS Resucrage sucre ou équivalent Sérum glucosé ou glucagon si patient inconscient 15 g de glucose sous forme de comprimés ou de sachets 15 mL (3 cuillères à café) ou 3 sachets de sucre ordinaire dissous dans de leau 15 mL (3 cuillères à café) de miel 175 mL (3/4 tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire

27 27 Glucose Adipose tissue Intestines Liver Sulphonylureas and meglitinides 1 Metformin 1 Muscle Pancreas Insulin -glucosidase inhibitors 1 Thiazolidinediones 4 DPP-4 inhibitors 2 DPP-4GLP-1 GLP-1 agonists 3 1 Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358– Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593– Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223– Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309– Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284. Sites daction des médications diabétiques Sodium glucose transporter-2 inhibitors 5 Kidney

28 Bénéfices et risques des thérapies anti diabétiques InterventionAdvantagesDisadvantages Metformin 1 Weight neutral May improve lipid profile GI side effects Lactic acidosis (rare) Sulphonylureas 1 Well established Weight gain Hypoglycaemia Thiazolidinediones 1 Durable glycaemic control Fluid retention, congestive heart failure Weight gain, bone fractures Insulin 2 No dose limit Improves lipid profile Injections Weight gain Hypoglycaemia -Glucosidase inhibitors 1 Weight neutral Do not cause hypoglycaemia Frequent GI side effects Dosing 3 times/day DPP-4 inhibitors 4 Weight neutral Limited experience GLP-1 agonists 4 Weight loss Injections, frequent GI side effects Limited experience 1 Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385– Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910– Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131– Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107.

29 Repas Insuline Glycémie Glucagon c GLP1 Pancréas Métabolites inactifs du GLP-1 Inactivation rapide (2 min) dipeptidyl-peptidase IV DPP4 Intestin

30 Leffet incrétine est diminué dans le diabète de Type 2 0 – glycémie (mmol/L) Temps (min) Insuline IR (mU/L) 20 Sujets contrôleDiabètiques de Type Venous plasma glucose (mmol/L) 5 Temps (min) Insulin (mU/L) 20 –5– –5 – –5– –5 * * * * * * * * * * Effet incrétine Normal Effet incrétine diminué Glucose per osIsoglycémie par glucose IV *p0.05. Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

31 Repas Insuline Glycémie Glucagon c GLP1 Pancreas Intestin

32 Insuline Glycémie Pancreas 1.remplacement de lhormone : analogues du GLP-1 résistants à la DPP4 (Exenatide, Liraglutide...) GLP1 Glucagon c

33 Insuline Glycémie Pancreas Métabolites inactifs du GLP-1 DPP4 2. Inhiber la DPP4 : Sitagliptine, … GLP1 Glucagon c

34 INHIBITEURS DPP-4 NOM DE SUBSTANCE NOM COMMERCIAL LABORATOIREDOSAGE RECOMMANDE SITAGLIPTINEJANUVIAMSD100 mg 1 X /jr p.o. VILDAGLIPTINEGALVUSNOVARTIS50mg 2 X /jr p.o. SAXAGLIPTINEONGLYZAASTRA ZENECA BMS 5mg 1 X /jr p.o.

35 Intérêt de la prescription des thérapies qui nentrainent pas ou peu dhypoglycémies QUID du Reclassement des travailleur???? Diabète en milieu professionnel Rôle du médecin du travail

36 Travaux qui peuvent poser un problème aux diabétiques Travail comprenant un système de gardes Services dordre et de secours Travail à horaire non prévisible Travail de nuit Travaux isolés ou en hauteur Travaux à effort physique +++ Postes de sécurité

37 LE ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL Visites médicales systématiques : dépistage et au suivi des salariés diabétiques + en cas durgence

38 MEDECIN DU TRAVAIL MATERIEL ET TROUSSE DURGENCE PÈSE PERSONNE TENSIOMETRE THERMOMETRE APPAREIL DE GLYCEMIE CAPILLAIRE + LANCET+ BANDELETTES BANDELETTES URINAIRES INSULINE RAPIDE + SERINGUES GLUCAGON KIT

39 Objectifs diabète et travail VIE PROFESSIONNELLE sécurité


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