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Pr Athanase Bénétos Chef de Service Médecine Interne B- Gériatrie CHU de Nancy Traitement anti-HTA de 1 ère intention: Comment choisir CNCF 2009.

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1 Pr Athanase Bénétos Chef de Service Médecine Interne B- Gériatrie CHU de Nancy Traitement anti-HTA de 1 ère intention: Comment choisir CNCF 2009

2 Conflits dintérêts Honoraires Sanofi Servier Boehringer Bayer Menarini

3 Initier un traitement anti-HTA 1.Quel objectif tensionnel? 2.Traitement 1 ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

4 2005 Recommandations HAS- SFHTA 2007 Guidelines ESH-ESC

5 Objectif tensionnel : <140/90mmHg <150mmHg : chez les sujets âgés (HAS 2005) <130/80 mmHg : Diabétiques, Insuffisants rénaux, Post-AVC IDM? Exceptions

6 PA 0% 50% 100% Relation entre la PA et les événements CV Risque CV ?

7 INVEST: Baisse de la PAS et risque CV chez lhypertendu coronarien F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006

8 Seuil PAS = mm Hg Seuil PAD = 84.1 mm Hg Baisse de la PA et risque CV chez lhypertendu coronarien F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006

9 Initier un traitement anti-HTA 1.Quel objectif tensionnel? 2.Traitement 1 ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

10 Mesures hygiéno-diététiques Avant les médicaments

11 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS HYPERTENDUS en fonction du risque CV

12 Mesures hygiéno diététiques - une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j - une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m², ou baisse de 10 % du poids initial) - activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine - une consommation dalcool limitée (3 verres de vin par jour chez lhomme et 2 verres de vin par jour chez la femme) - un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse dorigine animale) - larrêt du tabac Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1) poids (-10 % poids initial) Alcool H : 3 verres vin/j F : 2 verres vin/j Arrêt du tabac Régime riche en fruits et légumes, et pauvre en graisses Consommation de sel (max : 6 g/j) Activité physique (30mn x 3/s) (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension art é rielle essentielle.

13 Mesures hygiéno diététiques - une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j - une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m², ou baisse de 10 % du poids initial) - activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine - une consommation dalcool limitée (3 verres de vin par jour chez lhomme et 2 verres de vin par jour chez la femme) - un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse dorigine animale) - larrêt du tabac Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1) (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension art é rielle essentielle. Spécificités chez le sujet âgé

14 Initier un traitement anti-HTA 1.Quel objectif tensionnel? 2.Traitement 1 ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

15 Médicaments anti-HTA Bêta bloquants Diurétiques thiazidiques Inhibiteurs calciques IEC ARA-II Anti-Rénine Diurétiques de lanse Anti-aldostérone Centraux Autres

16 Quelle est la meilleure monothérapie ? Sur quel critère ? Pression artérielle Standard, MAPA, Auto PAS, PAD Centrale vs. périph Organes cibles HVG Artères Protéinurie … … … Morbi-mortalité

17 Effets anti-HTA comparatifs des ARAII F. Zannad and R. Fay 2006

18 Effets anti-HTA comparatifs des ARAII H. Brunner, 2006

19 Le consensus : IC=BB=IEC=Di=ARAII …mais… ARAII>BB (LIFE) IC>ARAII (VALUE) Effets comparatifs des médicaments anti-HTA sur la morbi-mortalité

20 Le telmisartan est équivalent au ramipril Quelle est la meilleure monothérapie ?

21 Stratégies thérapeutiques adaptées Diabétique: IEC ou ARAII ou …anti-Rénine?? Insuffisant cardiaque : IEC (ARAII), Béta- (avec indication) et +/- Diurétiques de lanse Coronarien : IEC, Béta- (ou ACC bradycardisant) Post-AVC : IEC +/- Thiazidique Insuffisant Rénal : IEC ou ARAII et +/- Diurétiques de lanse > 65 ans : ACC de type dihydropyridine ou Thiazidiques (?) > 80 ans, idem que >65ans, mais pas >3 médicaments évaluation gérontologique et surveillance clinique et biologique +++ Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

22 Les « paniers thérapeutiques » Classification des principales classes en deux « paniers thérapeutiques - AB/CD rule » IEC ARA II -bloquants Antag. Calciques Diurétiques Choix entre classes thérapeutiques Monothérapie : Molécule dune classe du panier 1 ou 2 Association demblée : molécule/classe du panier 1 + molécule/classe panier 2 Panier 1 Panier 2

23 IEC ARA II -bloquants Antag. Calciques Diurétiques Stratégie thérapeutique Panier 1 Panier 2 Je commence par une Monothérapie : Molécule dune classe du panier 1 ou 2

24 Patients sous monothérapie : 4 situations ObjectifToléranceDécision ++ Poursuite +- Autre classe même panier -/++ Associer avec autre panier -- Autre classe autre panier Stratégie thérapeutique

25 59% 32% 37% 32% 26% 161/98 142/83 144/85 142/83 140/81 PAS/PAD mmHg PAS/PAD mmHg Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA 25% contrôlés par une monothérapie Inclusion Fin <90 mmHg<85 mmHg <80 mmHg Monotherapie Association Hansson L et al. Lancet. 1998;351:

26 B - ARA2 IEC Diur Thiaz IC Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf HAS 2005 : les associations thérapeutiques

27 IC+IEC>BB+Di (ASCOT) IC+IEC> IEC+Di(ACCOMPLISH) Effets comparatifs des associations médicamenteuses sur la morbi-mortalité

28 Effets comparatifs des associations médicamenteuses sur la morbi-mortalité Etude ACCOMPLISH NEJM, 2008

29 Conclusions Penser aux mesures non-médicamenteusesPenser aux mesures non-médicamenteuses Commencer par une monothérapie association synergique par la suiteCommencer par une monothérapie association synergique par la suite « Start low go slow » chez la personne âgée« Start low go slow » chez la personne âgée Viser lobjectif tensionnel (PAS après 55 ans)Viser lobjectif tensionnel (PAS après 55 ans) Contrôler les action de lAIIContrôler les action de lAII

30 MERCI


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