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Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR.

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1 Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR

2 Rappel sur la coagulation

3 Classification des anticoagulants

4 Les anticoagulants anti-thrombine dépendants (« indirects ») Les héparines (anti-Xa et anti-IIa) HNF HBPM Enoxaparine (Lovenox*) Dalteparine (Fragmine*) Nadroparine (Fraxiparine*/Fraxodi*) Tinzaparine (Innohep*) Fondaprinux (anti-Xa) Orgaran (anti-Xa)

5 Les anticoagulants « directs » (indépendants de lanti-thrombine) Les anti-Xa directs Par voie orale : Rivaroxaban (Xarelto*) (Apixaban) (Edoxaban) (Betrixaban) Les anti-IIa directs Par voie orale : Dabigatran (Pradaxa*) Par voie parentérale : Hirudine (Lépirudine*, Bivaluridine*)

6 Les anti-vitamine K Fluindione (Previscan*) Coumadine (Warfarine*) Acénocoumarol (Sintrom*) (Tecarfarine)

7 Les héparines

8 Indications des héparines En pathologie artérielle Curatif Phase aiguë de lIDM avec ou sans onde Q et de langor instable Embolie artérielle extra-cérébrale Préventif : Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de ttt endo-vasculaire ou de chir artérielle En pathologie veineuse Prévention de la TVP/EP en chirurgie et en médecine Ttt de la phase aiguë de la TVP/EP Divers CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extra- corporelle et de dialyse

9 Indication de la thromboprophylaxie en médecine Patient de plus de 40 ans immobilisé pour une durée > 3 jours en raison Dune décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë Ou dun AVC Ou dune infection sévère, dune affection rhumatologique, dune maladie intestinale inflammatoire si associée à au moins 1 facteur de risque de thrombose veineuse : Age > 75 ans Cancer évolutif Atcd de MVTE Traiement hormonal Insuf. Cardiaque ou respiratoire chronique Sd myéloprolifératif

10 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11) Pas de surveillance des plaquettes si traitement par HBPM à dose prophylactique (en dehors dun contexte postopératoire) ou curative (Accord professionnel) Surveillance des plaquettes si : Traitement par HBPM préventif en post-opératoire curatif et administration préalable de traitement par HNF ou traitement dune MTEV post-opératoire (numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois) (Grade C) traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) Devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux en cours de ttt (Grade A) Devant toute lésion cutanée douloureuse au site dinjection (Grade A) Devant toute manifestation anaphylactoïde (Grade A)

11 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11) HBPM : pas de surveillance activité anti-Xa systématique (grade B) sauf : Poids extrême ( 100 kg) Insuffisance rénale modérée (Cl : 30 à 60) Âge élevé HNF : TCA ou activité anti-Xa entre 2 injections ou 4 à 6 heures après une modification de dose (grade A) Activité anti-Xa plutôt que TCA si : CRP>100 mg/l, fibrinogène >6 g/l, ratio TCA >1.2 avant HNF (protocole HAS)

12 Héparines : effets secondaires Hémorragies (antidote : sulfate de protamine) Allergies : érythème prurigineux au point dinjection, rash, hyper éosinophilie Ostéoporose Cytolyse hépatique Hyperkaliémie (freinage aldostérone) Thrombopénie

13 Thrombopénie induite par lhéparine Rares (HNF 1-3%, HBPM : < 1 %) Type 1 : Non immunologique Précoce (J1 à J4) Bénigne Pas darrêt du ttt Type II Immuno-allergique A partir de J5 (sauf si ttt antérieur par héparine) Rare après J21 AC contre complexe (héparine+ F4P) des plaquettes < ou de plus de 50% valeur initiale Grave car thromboses artérielles et veineuses Impose arrêt immédiat du ttt par héparine Et une anticoagulation par inhibiteur direct de la thrombine (Hirudine) ou du FXa (Orgaran) Fondaparinux ? Confirmation : AC anti F4P et test dagrégation des plaquettes Prévention : surveillance plaquettes

14 Le Fondaparinux

15 Fondaparinux (Arixtra*) Pentasacharide Inhibiteur indirect (AT) du FXa Indications : Ttt de la TVP/EP (7.5mg/j) Ttt de la TVS (2.5mg/j, 30 à 45 j) Prévention de la TVP/EP en chir orthopédique, digestive, médecine (2.5 mg/j) Ttt de langor instable et de lIDM sans et avec sus-décallage du ST (2.5 mg/j) Pharmacologie Biodisponibilité : 100% Pic plasmatique : 2h Pas de métabolisme hépatique (pas dinteraction méd) Elimination rénale s/ forme active

16 Fondaparinux (Arixtra*) Précautions demploi Contre-indiqué si Cl crét < 30 ml/min (en curatif) ou 20 ml/min (en préventif) Prudence si Cl crét entre et 50 ml/min Prudence si insuf. Hépatique sévère Prudence chez personnes âgées FondaparinuxEnoxaparine < 65 ans3%2.5% 65 à 75 ans4.5%3.6% > 75 ans6.5%8.3%

17 Fondaparinux (Arixtra*) Effests indésirables Hémorragies Thrombopénie ? Allergie Céphalées – vertiges – confusion Nausées-vomissements Hypokaliémie Cytolyse hépatiques Oedèmes Surdosage : pas dantidote Surveillance Plaquettes : inutiles Crase : inutile

18 Les AVK

19 Analogues structuraux de la vitamine K Inhibent la synthèse hépatique des FII, VII, IX, X En bloquant une enzyme (VKORC1) (variant génétique) Liaison à lalbumine > 90% action prolongée / interactions médicamenteuses / effet si hypo- albuminémie Métabolisme hépatique (cytochrome P450) interactions médicamenteuses

20 Les molécules dAVK MoléculeSpécialitédosage½ vie FluindionePreviscanCp à 20 mgEnv. 30 h AcénocoumarolSintrom Mini-sintrom Cp à 4 mg Cp à 1 mg Env. 9 h CoumadineWarfarineCp à 2 mg Cp à 5 mg Env h

21 Les indications des AVK PathologieINR cibleDurée Fibrillations auriculaires (FA)2,5 (2 – 3)A vie ou durée des FA Valvulopathies mitrales3,7 (3 – 4,5)A vie Prothèses valvulaires : - mécaniques mitrales3,7 (3 – 4,5)A vie - mécaniques aortiques avec f. de risque embolique3,7 (3 – 4,5)A vie sans autre facteur de risque2,5 (2 – 3)A vie - mécaniques tricuspides2,5 (2 – 3)A vie - biologiques2,5 (2 – 3)3 mois Infarctus du myocarde - Prévention des complications2,5 (2 – 3)2 à 3 mois - Prévention de la récidive2,5 (2 – 3)A vie TVP distale2,5 (2 – 3)1,5- 3 mois TVP proximale2,5 (2 – 3)6 mois EP2,5 (2 – 3)6 à 12 mois Récidives (>2) et/ou thrombophilie2,5 (2 – 3)à vie SAPL2,5 (2 – 3) voire 3,5à vie

22 CHADS 2 Cardiac Failure ( = insuffisance cardiaque) HTA Age > 75 ans Diabète Stroke (or TIA) ( = AVC ou AIT) Gage BF - JAMA 2001

23 SCORE DE CHADS 2 ET TAUX DAVC

24 Traitement selon CHADS 2 Score 2 (risque élévé) : AVK Score = 1 (risque modéré) : AVK ou aspirine Score < 1 (risque faible) : aspirine

25 Insuffisances du CHADS 2 Risque continu et non discret Certains patients a risque modéré tirent profit des AVK avec un faible risque hémorragique Facteurs de risque dAVC non inclus dans CHADS 2

26 FACTEURS DE RISQUE DAVC FACTEURS DE RISQUE MAJEURS Antécédent dAVC, dAIT ou dembolie Age 75 ans FACTEURS DE RISQUE NON-MAJEURS Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG modérée à sévère (FEVG < 40%) HTA Diabète Sexe féminin Age 65 –74 ans Maladie vasculaire

27 CHA 2 DS 2 VASc Congestive Heart failure/LV dysfunction 1 HTA1 Age 75 2 Diabetes Mellitus1 Stroke/TIA/Thrombo-embolism2 Vascular disease1 Age Sex category (femme)1 Maximum9 Lip - Chest 2010 FACTEUR DE RISQUE SCORE

28 RISQUE dAVC Lip - Chest 2010

29 Comment instaurer une anticoagulation orale ?

30 Questions à se poser avant Lindication est-elle formelle ? Y a-t-il une contre-indication formelle (transitoire ou définitive) ? INR cible ? Y a-t-il un risque élevé de saignement ? Age > 75 ans Médicaments potentialisant le risque Pb dobservance HTA non contrôlée Saignement semi-récent Risque de chute élevé Alcoolisme et/ou insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère Hypo-albuminémie

31 Risque hémorragique : HAS BLED Pisters, CHEST 2010

32 HAS-BLED score nBleeds, nBleeds/100 patients* Any score

33 Dose de départ Variabilité inter-individuelle +++ Généralement 1 cp/j sauf si risque hémorragique (½ ou ¾ cp) Pas de dose de charge 1er contrôle INR : 48h +/-12h après 1ère prise Détecte hypersensibilité aux AVK Si INR > 2 : réduire la dose car risque de surdosage ++ 2ème INR : Entre 3 et 5 jours après 1ère prise Puis contrôle tous les 2 à 4 j jusquà stabilisation de lINR Espacement progressif des contrôles Pas moins de 1 par mois Ajustement progressif des doses Préviscan : 5 mg (1/4 cp) Sintrom : 1 mg (1/4 cp) Warfarine : 1 mg : ½ cp à 2 mg INR cible Précautions demploi Education +++ Si oubli…

34 AVK : interactions médicamenteuses Potentialisantes ( risque hémorragique) Par déplacement de lAVK de sa liaison avec lalbumine AINS / Aspirine Fibrates Statines Phénytoïne Par du métabolisme hépatique (CYPP450) Allopurinol Cimetidine Imidazolés (Flagyl*) Mécanisme inconnu Cordarone Paracétamol (!) Econazole / Itraconazole / Voriconazole Certains anti-rétroviraux de la intestinale de vitK : AB Tous mais surtout FQ, ML, cycline, Bactrim Inhibitrices ( risque thrombotique) Hormones thyroïdiennes Questran / Ulcar ( absorption) Ritonavir

35 AVK : effets indésirables Manifestations immuno-allergiques (Previscan ++) Œdème de Quincke – urticaire Leuconeutropénie voire agranulocytose Thrombopénie Insuf. Rénale (néphrite tubulo-interstitielle) Hépatite (cytolytique, choléstatique, mixte) Pneumopathie allergique Vascularite cutanée (purpura) Fièvre Hyper-éosinophilie DRESS syndrome Troubles digestifs (diarrhée +/- stéatorrhée) Arthro-myalgies isolées Alopécie Nécrose cutanée (si déficit en PC)

36 ADAPTATION DES DOSES DAVK EN CAS DE SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE

37 Si mauvaise compréhension du risque par le patient et sa famille Et/ou si 1 ou plusieurs facteurs de risque hémorragique Hospitalisation (surtout si INR très élevé) Sinon : prise en charge ambulatoire Information du patient sur le risque et la nécessité de consulter si hémorragie même minime Mesures correctrices (cf tableau)

38 Mesures correctrices Recommandées en fonction de lINR mesuré et de lINR cible INR mesuréINR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) INR cible 3 (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5) INR < 4Pas de saut de prise Pas dapport de vitamine K 4 INR < 6Saut dune prise Pas dapport de vitamine K Pas de saut de prise Pas dapport de vitamine K 6 INR < 10Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A) Saut dune prise Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour Discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) INR 10Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A) Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est Recommandé

39 Contrôle de lINR le lendemain Si INR reste supra-thérapeutique : reconduire les mesures précédentes Si INR OK : reprendre AVK à dose moindre Identifier si possible la cause du surdosage Renforcer la surveillance de lINR

40 Prise en charge dune hémorragie spontanée ou traumatique Si saignement abondant (retentissement hémodynamique) Ou si localisation engageant le pronostic vital Ou si environnement médico-social déficient Hospitalisation Si aucuns des critères ci-dessus Prise en charge ambulatoire recommandée Moyens dhémostase locale INR en urgence Si surdosage même mesures que surdosage asymptomatique Si pas de contrôle du saignement hospitalisation

41 AVK et actes invasifs

42 CHIRURGIE DENTAIRE Possibilité de pratiquer les interventions de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou diminution de posologie des AVK à condition : de respecter un protocole opératoire strict et davoir un INR stable inférieur à 4 dutiliser systématiquement des moyens dhémostase locale dassurer impérativement la continuité des soins (le patient doit être en possession des coordonnées de son praticien ou du praticien dastreinte) Il est à noter que dans toute la littérature étudiée aucune séquelle et aucun décès nont été retrouvés dans les cas où un saignement post-opératoire était observé chez des patients après une intervention de chirurgie bucco-dentaire sans modification de leur traitement par AVK En revanche, des complications mortelles sont survenues après arrêt ou diminution de la posologie des AVK.

43 1.Un contact préalable avec le médecin responsable du suivi du traitement par AVK du patient est indispensable. (I C) 2. Larrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire nest pas justifié. (I A) 3. La poursuite du traitement par AVK est recommandée dans les cas dinterventions de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire sauf en cas de risque médical associé, sous réserve de la coopération du patient et de la proximité dune structure hospitalière capable de le prendre très rapidement en charge. (I A) 4. La valeur de lINR doit être stable et inférieure à 4. (I A) 5. Un bilan biologique donnant au moins la valeur de lINR est réalisé dans les 24 heures avant lintervention chirurgicale. (I A) 6. Les techniques dhémostase locale sont indispensables et systématiquement associées. (I A) Modalités de prise en charge dun patient traité par AVK en chirurgie bucco-dentaire

44 Actes sans risque hémorragique Soins conservateurs Soins prothétiques supra-gingivaux Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage Conduite à tenir Aucune mesure particulière si ce nest la prise en compte du risque infectieux éventuel (prévention de lendocardite*)

45 Actes à risque hémorragique modéré Avulsions en secteur localisé Implant unitaire Surfaçage Conduite à tenir Compression locale intra- alvéolaire avec matériau hémostatique Sutures Acide tranexamique (compression ou rinçage passif) Colle biologique conseillée si lINR est supérieur à 3

46 Actes à haut risque hémorragique Avulsions de plus de trois dents Avulsions dans différents quadrants Chirurgie parodontale, mucogingivale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsions de dents temporaires Avulsions de dents au parodonte amoindri Avulsions en zone inflammatoire Avulsions de dents incluses Implants multiples Enucléations kystiques et chirurgie apicale Biopsie 1) INR est inférieur ou égal à 3 : Compression locale intra- alvéolaire avec matériau hémostatique Sutures Colle biologique conseillée Acide tranexamique (compression ou rinçage passif) 2) Si lINR est supérieur à 3 : Relais des AVK par HNF ou HBPM en milieu hospitalier Compression locale intra- alvéolaire avec matériau hémostatique Sutures Colle biologique systématique Acide tranexamique

47 Gestes contre-indiqués Greffe gingivale libre Gestes contre-indiqués selon la conférence de consensus de prévention de lendocardite infectieuse si ces mesures sont requises Tous les gestes présentant un risque hémorragique dans les cas où le plateau technique à la disposition du praticien est insuffisant Est déconseillée : anesthésie loco-régionale du nerf alvéolaire inférieur

48 ADAPTATION DES TRAITEMENTS AVK POUR ENDOSCOPIES DIGESTIVES AINS, aspirine AVKAutre Gastroscopie par voie buccale +/- biopsie Pas darrêtPas darrêt si INR vérifié Pas darrêt Rectosigmoidoscopie +/- biopsiePas darrêtPas darrêt si INR vérifié Pas darrêt Coloscopie sans polypectomie +/- biopsie Pas darrêtPas darrêt si INR vérifié Pas darrêt Echoendoscopie diagnostiquePas darrêtPas darrêt si INR vérifié Pas darrêt CPRE sans sphincterotomie +/- biopsiePas darrêtPas darrêt si INR vérifié Pas darrêt Enteroscopie +/- biopsiePas darrêtPas darrêt si INR vérifié Pas darrêt Coloscopie avec polypectomiePas darrêtArrêt CPRE avec sphincterotomiePas darrêtArrêt

49 Intervention chirurgicale-Procédure invasive nécessitant larrêt des AVK : prise en charge pré-hospitalière Arrêt Previscan-warfarine 5 j avant OP (Sintrom : 4 j) Début héparine 48h après dernière prise de préviscan- warfarine (Sintrom : 24h) INR la veille de lOP Si INR > 1.5 : VitK 2 à 5 mg po Arrêt héparine la veille OP J-5 Dernière Prise AVK J-4J-3 J-2 J-1 J0 1ère injection héparine Dernière Injection héparine OP INR

50 Résistance aux AVK Résistance clinique : extension ou récidive de la thrombose malgré ttt anticoagulant CANCER Résistance « biologique » : les AVK ne modifient pas l'INR, malgré des doses élevées (au moins trois fois la dose « normale » d'AVK) Résistance primaire : dès le début du ttt génétique ou secondaire à une cause acquise Résistance secondaire apparaît en cours de ttt, après une période d'efficacité toujours secondaire à une cause (jamais génétique)

51 Résistance aux AVK : Causes à évoquer « systématiquement » Mauvaise compliance au ttt (le malade ne prend pas son ttt) Interaction médicamenteuse (certains médicaments inhibent l'action des AVK Barbituriques (gardénal) Rifadine questran Dihydan Tegretol Malabsorption un excès de vitamine K alimentaire (choux, épinard, laitue, the vert, tomate, abats, foie, carotte, persil) ou médicamenteuse NB : résistance primaire peut être d'origine génétique

52 En pratique « s'assurer » de la prise du traitement Si patient affirme prendre son ttt dosage plasmatique Si taux sérique bas ou indétectable ne prend pas son ttt ou malabsorption Si taux sériques normaux interaction ou « surdosage en vitK » ou « resistance » primaire génétique Changement d'AVK

53 Les nouveaux anticoagulants

54 Lanticoagulant idéal Voie orale Marge thérapeutique large Rappor bénéfice/risque élevé Délai d action rapide Effet rapidement réversible Pas dinteraction avec protéines plasmatiques Pas dinteraction médicamenteuse Pas dinteraction avec alimentation Elimination rénale non exclusive Pas de contrôle sanguin Existence dun anti-dote Coût raisonnable

55 Rivaroxaban (Xarelto*) Inhibiteur direct et réversible du FXa actif par voie orale Pharmaco Biodisponibilité élevée (80%) Pic plasmatique : 3 h Absorption non modifiée par PH / légèrement par alimentation ½ vie : 5 à 9 h Métabolisme hépatique (2/3) via cytochrome P450 Elimination : rénale (1/3 s/ forme active)

56 Rivaroxaban (Xarelto*) Indications : prévention de la TVP/EP en chir orthopédique (PTH-PTG) Posologie fixe : 10 mg/j en 1 prise 14 j PTG / 35 j PTH 1ère dose 6-10 h après OP Surveillance : Plaquettes : inutile Crase : inutile (allonge TP et TCA) Foie : inutile

57 RECORD 1 Population de l'étude4541 patients subissant une arthroplastie totale de hanche Posologie et durée du traitement après l'opération Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j Énoxaparine 40 mg 1 fois/jp ETEV globaux18 (1,1 %)58 (3,7 %)< 0,001 ETEV majeurs4 (0,2 %)33 (2,0 %)< 0,001 ETEV symptomatiques6 (0,4 %)11 (0,7 %) Événements hémorragiques majeurs6 (0,3 %)2 (0,1 %) RECORD 2 Population de l'étude2509 patients subissant une arthroplastie totale de hanche Posologie et durée du traitement après l'opération Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j Énoxaparine 40 mg 1 fois/jp ETEV globaux17 (2,0 %)81 (9,3 %)< 0,001 ETEV majeurs6 (0,6 %)49 (5,1 %)< 0,001 ETEV symptomatiques3 (0,4 %)15 (1,7 %) Événements hémorragiques majeurs1 (0,1 %) RECORD 3 Population de l'étude2531 patients subissant une arthroplastie totale du genou Posologie et durée du traitement après l'opération Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j Énoxaparine 40 mg 1 fois/jp ETEV globaux79 (9,6 %)166 (18,9 %)< 0,001 ETEV majeurs9 (1,0 %)24 (2,6 %)0,01 ETEV symptomatiques8 (1,0 %)24 (2,7 %) Événements hémorragiques majeurs7 (0,6 %)6 (0,5 %)

58 Rivaroxaban (Xarelto*) Contre-indications Cl créat < 15 ml/min Insuf. Hépatique sévère Précautions : Cl créat entre 15 et 30 ml/min Cirrhotique sans IH sévère Pas dajustement poso si age > 65 ans Interactions médicamenteuses effet : antifungiques azolés (sauf triflucan) et ritonavir effet : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, gardénal

59 Rivaroxaban (Xarelto*) Effets indésirables : Hémorragies des transaminases, GGT, lipase Tachycardie Thrombocytose Céphalées, vertiges, syncope Insuf. Rénale Prurit, éruption Douleurs extrémités Nausées, vomissements, dyspepsie, douleur abdo, constipation Oedème, fièvre

60 Dabigatran (Pradaxa*) Inhibiteur direct et réversible de la thrombine (FIIa) Actif par voie orale Pharmacologie Prodrogue Biodisponibilité : mauvaise (6%) Absorption modifiée par IPP (PH dépendant) Pic plasmatique : 2-3h ½ vie : h Métabolisme : hépatique / indépendant CytP450 Elimination : rénale

61 Dabigatran (Pradaxa*) Indications : prévention TVP/EP en chir ortho (PTH et ptg) Posologie fixe 220 mg/j (2 cp) en 1 prise 10j (PTG) à j (PTH) Si Cl créat 30 à 50 ml/min et/ou >75 ans : 150 mg/j 1er j post OP : 110 ou 75 mg 1 à 4 h après OP Surveillance Plaquettes : inutile Crase : inutile (allongement du TCA mais ne reflétant pas effet anticoagulant) Surdosage : pas dantidote A létude dans FA (RE-LY / 2x150mg/j) Prévention II de la TVP/EP (RE-COVER/2x150 mg/j) SCA (RE-DEEM)

62 EssaiDabigatran étexilate 220 mgDabigatran étexilate 150 mgÉnoxaparine 40 mg RE-NOVATE (hanche) n Incidence (%)28 (3,1)38 (4,3)36 (3,9) Risque relatif par rapport à l'énoxaparine0,781,09 IC 95 %0,48 ; 1,270,70 ; 1,70 RE-MODEL (genou) n Incidence (%)13 (2,6)20 (3,8)18 (3,5) Risque relatif par rapport à l'énoxaparine0,731,08 IC 95 %0,36 ; 1,470,58 ; 2,01

63 Contre-indications : Insuf rénale (Cl créat < 30ml/min) Insuf. Hépatique sévère Précautions demploi : Cl créat entre 30 et 50 ml/min : 150 mg/j Transaminases > 2xN Interactions médicamenteuses : effet anticoA de CORDARONE, VERAPAMIL, CLARITHROMYCINE Effets indésirables Dyspepsie Hémorragies Dabigatran étexilate 150 mgDabigatran étexilate 220 mgÉnoxaparine n (%) Traités1866 (100)1825 (100)1848 (100) Hémorragie majeure24 (1,3)33 (1,8)27 (1,5) Hémorragie de tout type258 (13,8)251 (13,8)247 (13,4)

64 Anticoagulation et grossesse Héparine HNF : pas de pb HBPM : autorisée (avis dexpert) Fondaparinux, Pradaxa, Xarelto : CI AVK : Tératogène en début de grossesse (1er T) Utilisation possible (mais déconseillée) pdt 2 et 3ème T En pratique : Si grossesse planifiée : arrêt AVK relai HBPM Si grossesse non planifiée : arrêt AVK dès le diagnostic de grossesse Si prophylaxie : HBPM

65 Anticoagulation et allaitement Héparine NF et HBPM : pas de pb Fondaparinux : non recommandé Xarelto, Pradaxa : CI AVK : À éviter si possible Warfarine autorisé VitK chez enfant

66 Evaluation des connaissances

67 Le RIVAROXABAN (XARELTO*) inhibe spécifiquement Le FIIa Le FXa Le FVa Les FIIa et FXa

68 En cas de thromboprophylaxie par HBPM après chirurgie orthopédique : Il nest pas nécessaire de surveiller les plaquettes Il faut surveiller les plaquettes 1 x / semaine Il faut surveiller les plaquettes 2 x / semaine Il faut doser lactivité anti-Xa

69 La Thrombopénie induite par lhéparine de type 2 (survenant après J5) : Na aucun caractère de gravité Impose larrêt du ttt par HBPM Ne nécessite pas dautre traitement que larrêt de lhéparine Nécessite un ttt anticoagulant oral Nécessite un ttt par Orgaran ou Hirudine

70 Le Fondaparinux Est indiqué dans le traitement de la TVS Est contre-indiqué si la clearance de la créatinine est < 50 ml/min Peut provoquer une thrombopénie Agit en se fixant à lanti-thrombine

71 Les AVK Se lient à > 90 % à lalbumine Sont métabolisés au niveau du foie Ne sont indiqués dans la FA que si le CHADS2 est > 3 Nécessitent un INR le lendemain de la 1ère prise Sont potentialisés par les antibiotiques

72 Le RIVAROXABAN (Xarelto*) Il existe un anti-dote en cas dhémorragie Nest pas contre-indiqué en cas dinsuffisance hépatique sévère Peut être inhibé par le TEGRETOL ou la RIFAMPICINE

73 Le DABIGATRAN (Pradaxa*) Est mal résorbé au niveau digestif Est bien toléré au niveau digestif Provoque des complications hémorragiques plus souvent que lENOXAPARINE A lAMM dans la fibrillation auriculaire


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