La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

ML Pibarot - COVIRIS Docteur Marie-Laure PIBAROT Mission Urgences, risques Sanitaires Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre 2005 - Retour.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "ML Pibarot - COVIRIS Docteur Marie-Laure PIBAROT Mission Urgences, risques Sanitaires Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre 2005 - Retour."— Transcription de la présentation:

1 ML Pibarot - COVIRIS Docteur Marie-Laure PIBAROT Mission Urgences, risques Sanitaires Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre Retour dexpérience : Analyse dun cas

2 ML Pibarot Les méthodes danalyse des EI ne manquent pas uJCHAO : Root cause analysis uVeteran Administration uAlarm uMéthodes danalyse rétrospective des dossiers développée par léquipe de C Vincent uMéthode CCECQA

3 ML Pibarot Un double retour dexpérience uLanalyse dun événement indésirable grave selon la méthode « ENEIS » uQuelles leçons en tirer pour développer le retour dexpérience à lhôpital ?

4 ML Pibarot Démarche ENEIS* Identification de lévénement indésirable u Enquête menée par une équipe denquêteur avec léquipe soignante du malade : ^ Détection ^ Confirmation dun événement indésirable grave, analyse de lévitabilité

5 ML Pibarot histoire u Patiente, médecin, âgée de 54 ans présentant un diabète insulino dépendant, une HTA, une surcharge pondérale (87 kg pour 1m57) hospitalisée pour une plastie abdominale

6 ML Pibarot Plastie abdominale

7 ML Pibarot Caractérisation de lévénement uEI lié aux soins ^ Survenant en post-opératoire immédiat dune plastie abdominale ^ Désunion de suture et hémorragie uEI grave ^ augmentation de la durée de séjour uEI évitable ^ Dans un contexte non grave, non complexe, non urgent ^ Côté à 5 : caractère évitable très probable

8 ML Pibarot - COVIRIS Analyse des causes

9 ML Pibarot Outil développé pour ENEIS u Analyse des forces et faiblesses des outils existants u Elaboration dune démarche structurée et standardisée u Validation ^ Auprès dexperts ^ Analyse de la reproductibilité * Risques et qualité dans le milieu de soins, n°4, dec 2004

10 ML Pibarot Méthode uDémarche menée par un médecin formé uOrganisation dune réunion ^ Avec tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient ^ Avec tous les documents utiles ^ Rappel du contexte et des objectifs ^ Conditions du déroulement (durée…)

11 ML Pibarot Le questionnement structuré et systématique 1.Information sur le patient 2.Description des événements 3.Causes immédiates ^ Ex : Y a-t-il eu des défaillances humaines ? Y a-t-il eu un défaut de recherche dinformation sur le patient ? Quel était le risque potentiel de survenue dEIG lié à ces soins ? 4.Défenses prévues 5.Causes latentes ^ Ex : Lévénement est-il lié à des défauts concernant léquipe ? Mauvaise composition de léquipe ? Défaut de communication interne orale ou écrite ? 6.Cotation de lévitabilité (échelle de 1 à 6) 7.Proposer des actions correctrices 8.Document écrit de synthèse

12 ML Pibarot Les étapes uRecueil des faits uAnalyse uÉlaboration des recommandations

13 ML Pibarot Le recueil des faits : Quest-il arrivé ? u La consultation pré-anesthésie uLintervention uLa période post-opératoire uLincident uAutres informations pertinentes ?

14 ML Pibarot Les conséquences uPour la patiente ^ Prolongation de la durée de séjour ^ Défaut potentiel de la cicatrisation ^ Traumatisme psychologique uPour létablissement et léquipe ^ Risque de plainte ^ Risque datteinte à limage de marque ^ Surcoût ^ Désorganisation, stress

15 ML Pibarot Les causes immédiates : Comment cela est-il arrivé ? uInsuffisance de prise en prise en charge dune intolérance médicamenteuse : morphine utilisée dans le cadre du protocole danalgésie post- opératoire

16 ML Pibarot Les causes latentes Patient uIntolérance importante au traitement, à priori non prévisible Taches / protocoles ^ Protocole « douleur » inadapté ^ Absence de protocole formalisé dappel des médecins dastreinte, en cas de situation inhabituelle

17 ML Pibarot Les causes latentes Organisation uDéfaut de coordination entre les chirurgiens et les anesthésistes uDéfaut dadaptation à une situation imprévue Institutionnel uAnti-émétique plus efficace (Zophren) non disponible dans les unités de chirurgie

18 ML Pibarot Actions correctrices Proposées par le médecin, avant lanalyse uInjection dun anesthésique en per-opératoire pour limiter le recours à une analgésie post-opératoire

19 ML Pibarot Actions correctrices uProposées au décours de lanalyse ^ Révision du protocole douleur dans le cadre du CLUD : Identification des malades intolérants à la morphine Repérage des « interventions à risques » Utilisation de Zophren, en cas de nausées persistantes, insuffisamment contrôlées par le primpéran ^ Elaboration dun protocole dappel des médecins dastreinte ^ Amélioration de la collaboration entre anesthésistes et chirurgiens

20 ML Pibarot Quelle évitabilité ? u4 : Caractère évitable assez probable

21 ML Pibarot - COVIRIS Quelles leçons tirer pour développer lanalyse des événements indésirables à lhôpital ?

22 ML Pibarot Une confirmation uLanalyse approfondie de cas exemplaire permet de : ^ Comprendre pourquoi un événement indésirable (EI) est survenu ^ Construire la prévention

23 ML Pibarot 1 - Les événements porteurs de leçons uPas forcément graves, intérêt des situations à risques… Gravité Fréquence insignifiantmineurmodérémajeur catastrophique certain Très probable MINEURMODERE possible Peu probable FAIBLE rare IMPORTANT X Matrice gravité potentielle / fréquence – daprès la NPSA

24 ML Pibarot 2 – Le recueil et lanalyse uIntérêt de lexpertise et de la méthode uImplication de tous les acteurs qui ont pris en charge le malade ^ Réunion versus interviews ^ Validation des faits ^ Règles définies et connues de tous uDémarche chronophage ^ Cibler

25 ML Pibarot 3 - Le questionnement systématique : Les 10 questions clés* A-t-on la certitude que lévénement ne se reproduira pas si la cause immédiate identifiée est supprimée ? Quest-il arrivé ? 1.Quel est lévénement ?quel est le dommage ou la conséquence ? 2.Quelle est la chaîne des événements qui a mené à lévénement indésirable ? Pourquoi cela est-il arrivé ?(recherche des causes proximales) 3 – La survenue est-elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins ? 4 – Y a-t-il eu une erreur humaine à lorigine de lévénement indésirable et notamment : les personnes ont-elles fait ce quelles étaient supposées faire ? Connaissaient-elle ce quelles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ? Pourquoi cela est-il arrivé ?(recherche des causes latentes / profondes) 5 – Lorganisation et la réalisation des tâches et des activités et les responsabilités étaient-elles clairement et explicitement définies ? 6 – La communication entre professionnels ou entre services, et entre les professionnels et la patient et son entourage a-t-elle été suffisante ? 7 – La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des soins liés à la survenue de lévénement, en nombre eten compétence ? 8 – Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de lévénement indésirable ? 9- Y a eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de létablissement ou dans la gestion des ressources humaines ? Défenses prévues et prévention ? 10 – Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que lévénement se répète ? * CCECQA

26 ML Pibarot 4 – Les recommandations uProcessus de validation par les acteurs uNiveau de diffusion ^ Niveau ^ Modalités uDéfinition des modalités de mise en œuvre et de suivi uPérennité de la démarche

27 ML Pibarot Conclusion uIntérêt de loutil danalyse des causes développé dans le cadre dENEIS ^ pour les cellules Qualité / gestion des risques et pour les services dans le cadre des revues de morbidité / mortalité uLefficacité sera liée à lintégration dans un processus institutionnel


Télécharger ppt "ML Pibarot - COVIRIS Docteur Marie-Laure PIBAROT Mission Urgences, risques Sanitaires Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre 2005 - Retour."

Présentations similaires


Annonces Google