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Urgences Graves et Maladies Infectieuses Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou.

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1 Urgences Graves et Maladies Infectieuses Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou

2 Reconnaître une maladie infectieuse grave zLhôte ySplénectomie yNeutropénie yImmunosuppresseurs yÂges extrêmes z Le pathogène yMéningocoque yStaphylococcus aureus yPneumocoque yStreptococcus pyogenes yPlasmodium falciparum zLa maladie yInfections du système nerveux central yPneumopathie hypoxémiante yDermo-hypodermite bactérienne nécrosante ySepsis sévère / choc septique

3 Cas clinique n° 1 Mr H., 70 ans zATCD yHTA yLymphome splénique, 1999 xChimiothérapie (CHOP) xSplénectomie xRémission complète à 10 ans zMode de vie yRetraité tonique zTraitement habituel yAvlocardyl (HTA) zVaccinations douteuses z Histoire de la maladie yFièvre dans la nuit yAsthénie majeure z Urgences, 9h du matin yT = 39°C yTA 120/80 mmHg yFR = 18/min yPas de point dappel infectieux yBiologie: RAS C.A.T. ?

4 Cas clinique 1 - Suite Sortie à midi zDiagnostic de virose aigüe zParacétamol zConseils de ré-évaluation à h par médecin traitant Retour à 18 h z Confusion z T° 38,7°C – TA = 85/55 z Acrosyndrome

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7 Cas clinique 1 - fin Choc septique zHémocultures 4/4 + à cocci Gram positif diplocoque Streptococcus pneumoniae zRégressif après antibiothérapie, catécholamines, prise en charge des défaillances zDécès à J5 des suites dune hémorragie intra-cérébrale yPlaquettes 5 000/mm3 yTaux prothrombine 10%

8 Infections chez le splénectomisé Epidémiologie, traitement et prévention Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN REANIMATION INTERFACE SRLF/SFAR

9 Elimination –des bactéries encapsulées –des pathogènes opsonisés dans le sang par les cellules phagocytaires Production de lymphocytes B mémoire circulants –Synthèse IgM naturels –Synthèse IgM spécifiques (contrôle précoce des infections bactériennes) Réponse T-indépendante aux Ag polysaccharidiques Macrophages lectines+ (Ag PS) Activation complément Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie Rôles de la rate

10 Prodromes aspécifiques –Fièvre, frissons, myalgies, pharyngite, diarrhée –Durée < 24 h Septicémie fulgurante –Installation brutale –Charge bactérienne très élevée dans le sang –Pas de foyer infectieux évident Complications dramatiques –Choc, coma –CIVD, MAT, Syndrome Waterhouse Friderichsen –Nécrose extrémités –Mortalité > 50%, < 48 h Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie Conséquence de lasplénie: Sepsis fulminant

11 Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI) Nécrose des extrémités Syndrome de Waterhouse Friderichsen

12 Frottis sanguin parfois diagnostique

13 Bactéries encapsulées 1.Pneumocoque (50-90% OPSI) Plus fréquent chez ladulte Pas de sérotype prédominant (i.e. idem population générale) 2.Haemophilus influenzae type B (5-15% OPSI) Plus fréquent chez lenfant < 15 ans OPSI un peu moins grave En voie de disparition (vaccins) 3.Méningocoques (< 5% OPSI) OPSI pas plus sévère que c/o eusplénique ? Pas de sérotype prédominant Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie Microbiologie

14 Bactériologie des OPSI (n=298)

15 Etiologie des asplénies Congénitales (isolées, ou polymalf° -> sd dIvemark) Chirurgicales – Hémostase (35%), curatives (50%) ou diagnostiques (15%) Fonctionnelles – Hémoglobinopathies – Pathologies gastro-intestinales (MICI, maladie coeliaque) – Pathologies autoimmunes (lupus, polyarthrite, vascularites) – Hépatopathies chroniques avec hypertension portale – Pathologies hématologiques (lymphomes, leucémies, irradiations) – Pathologies vasculaires (thrombose veine ou artère splénique) – Pathologies infectieuses (paludisme, leishmaniose viscérale) Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

16 1.Splénectomisés –Prévalence = –Incidence = 6 à 9 000/an (50% adultes) 2.Asplénies autres –Prévalence = –Principales Drépanocytose (5 000 patients) Hypertension portale Hémopathies (Hodgkin) Irradiations Causes vasculaires Maladies systémiques Epidémiologie des asplénies en France (~0,8% pop.) Coignard-Biehler et al, Rev Prat, Kyaw, Am J Med, 2006; 2 Holdsworth, Br J Surg, 1991 Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie

17 Délai splénectomie – OPSI (n=188)

18 Règles dor –Rapide +++ –Actif sur PCQ, H. influenzae, méningocoque Importance de léducation –patients: consultation précoce si fièvre –médecins: administration rapide de C3G IV Intérêt dune carte je suis asplénique Registre Traitement des infections chez le patient asplénique fébrile C3G injectable Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie

19 Prévention – 1: diagnostic de lasplénie Corps de Howell-Jolly –Spécificité bonne –Sensibilité médiocre Pitted ou pocked erythrocytes –Bonne sensibilité, mais: –Microscope contraste de phase –Peu répandu en France Thrombocytose Hypogammaglobulinémie (IgM) Imagerie fonctionnelle

20 Recommandations –1 seule étude randomisée concluant à une efficacité: chez lenfant drépanocytaire de moins de 3 ans (Gaston, NEJM, 1988) Péni V vs placebo Diminution du portage du pneumocoque Diminuation de 84% de lincidence des infections à pneumocoque –Chez ladulte Rien de démonté SFAR 2005: pendant 2 ans après splénectomie Péni V (oracilline), 1 MU x 2/j ( UI/Kg/j chez enfant) Alternative (allergie) = érythromycine, 500 mg x 1/j Indiquée chez lenfant pendant 5 ans Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie Prévention – 2: antibioprophylaxie

21 Prévention – 3: Vaccinations

22 Asplénie –situation fréquente (~0,8% population Française) –peu étudiée (1 ère publication 1952 – études observationnelles) Traitement curatif –simple (C3G injectable précoce) –course contre la montre (enjeu majeur) –30-50% mortalité, quelque soit le terrain Prévention: Règles bien établies (SFAR 2005)… –Education patient, médecin traitant, urgentistes –Antibioprophylaxie initiale –Vaccins …mais toujours mal suivies ! Conclusions - Principaux messages (1) Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie

23 Antibioprophylaxie –Pénicilline V orale (Oracilline), 1 M UI x 2/j, pendant 2 ans –Alternative, érythromycine, 500 mg/j (bof !) Vaccinations –Pneumocoques Tous les 3 à 5 ans chez ladulte, 3 ans chez lenfant < 10 ans Pneumo 23 (vaccin conjugué avant 2 ans) –Haemophilus influenzae b Systématique (1 seule dose) Contrôle Ac à 10 ans ? –Méningocoques Vaccin conjugué A, C, Y, W135 si > 2 ans (Menveo) Durée de protection ? < 2 ans: vaccin conjugué C Conclusions - Principaux messages (2) Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 Infections et asplénie

24 Reconnaître une maladie infectieuse grave zLhôte ySplénectomie yNeutropénie yImmunosuppresseurs yÂges extrêmes z Le pathogène yMéningocoque yStaphylococcus aureus yPneumocoque yStreptococcus pyogenes yPlasmodium falciparum zLa maladie yInfections du système nerveux central yPneumopathie hypoxémiante yDermo-hypodermite bactérienne nécrosante ySepsis sévère / choc septique

25 Cas clinique n° 2 Melle T, 16 ans zATCD yRien zMode de vie yLycéenne yUn petit ami zTraitement habituel yRien zVaccinations obligatoires seulement z Histoire de la maladie y27 mars 2003 yCéphalées intenses yNe se sent pas bien ygrippe ? z Lendemain matin yNon réveillable z Appel MT yT = 39°C – lésions cutanées yScore de Glasgow = 3 yRaideur méningée

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28 Cas clinique 1 – Suite (et fin) zInjection ceftriaxone 1 g zAppel SAMU zIntubation à domicile zTransfert CHU zOedème cérébral diffus zDC par mort encéphalique Diagnostic ?

29 Diagnostic final: méningite à méningocoque purpura fulminans Hémocultures et biopsie cutanée

30 Purpura + méningite = méningocoque Pas rare si on le recherche : 176/683 méningites bactériennes (26%) –Méningocoque = 162/257 (63%) –Pneumocoque = 8/352 (2,3%)

31 Répartition méningites bactériennes en fonction de lâge en France

32 Clinique (âge < 25 ans) Convulsions très rares (< 1%) / Durée symptômes < 24 h à ladmission : 49% Biologie LCR > 1000/mm 3 = 9 fois sur 10 / ED positif 89% (86% CG-) Strictement normal dans 5 cas (2%) – tous avec rash Hémoculture positive 57% (129/227) Evolution Décès 7%, dont 68% < 24 h après admission 2/3 sepsis, 1/3 neurologiques Séquelle n°1 = hypoacousie (8%) Corrélations Hémoculture / rash Evolution défavorable / sérogroupe C (cc11) : 21% vs 9%

33 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez lenfant et ladolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Troubles vigilance Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque

34 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez lenfant et ladolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Troubles vigilance Hospitalisation H 0 H13-22 H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque

35 17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Chez ladulte et lenfant de plus de 2 ans : –méningite hautement probable si –fièvre + raideur de nuque + céphalées ou troubles de la conscience ou –fièvre + purpura –méningite à évoquer si –fièvre + signes neurologiques de localisation ou convulsions –garder à lesprit le diagnostic de méningite si –céphalées + fièvre 1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (1) ?

36 17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Chez ladulte –Triade fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience –Sensibilité 45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne ( 60 % pour le pneumocoque) –95 % des patients ont 2 signes parmi –céphalées –fièvre –raideur de nuque –altération de la conscience –Signes cutanés (purpura) : évoquent un méningocoque. –Signes de Kernig et Brudzinski et raideur de nuque : mauvaise sensibilité Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (2) ?

37 TDM avant PL ? non systématique non systématique si indiqué, ne doit pas retarder lantibiothérapie si indiqué, ne doit pas retarder lantibiothérapie

38 17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction lombaire ? TDM avant PL trop fréquent dans les suspicions de méningite Seules indications validées TDM avant PL –signes de localisation neurologique –troubles de la vigilance (Glasgow 11) –crises convulsives récentes ou en cours –focales ou généralisées après 5 ans –seulement si hémicorporelles avant 5 ans Signes dengagement = CI à PL Ne doit pas retarder lantibiothérapie

39 Reconnaître une maladie infectieuse grave zLhôte ySplénectomie yNeutropénie yImmunosuppresseurs yÂges extrêmes z Le pathogène yMéningocoque yStaphylococcus aureus yPneumocoque yStreptococcus pyogenes yPlasmodium falciparum zLa maladie yInfections du système nerveux central yPneumopathie hypoxémiante yDermo-hypodermite bactérienne nécrosante ySepsis sévère / choc septique

40 Cas clinique n° 3 Me Z., 50 ans zATCD yPolyarthrite rhumatoïde yMultiples échecs thérapeutiques x Sels dor x Méthotrexate x Ciclosporine yTransformée par Ac anti-TNF x Infliximab (Remicade), 1 perf. Toutes les 8 semaines x AINS si poussées z Histoire de la maladie y Jambe rouge douloureuse y T = 39°C z Auto-médication y Kétoprofène y Amélioration 48 h z Dégradation rapide y Obnubilée y Mari appelle le MT y T = 37,5°C y TA = 80/50 - FR = 35/min y Jambe change de couleur

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43 Cas clinique 3 - Suite Admission réanimation médicale zSepsis sévère + suspicion dermo-hypodermite bactérienne nécrosante zremplissage zAvis chirurgical zSurveillance armée, début pénicilline G + clindamycine Transfert maladies infectieuses zPoursuite antibiothérapie zRelais PO à J4 zGuérison, sortie à J10

44 Erysipèle traité à temps zHémoculture (1/2) Streptocoque béta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes) zPorte dentrée = intertrigo dermatophytique pied dathlète zFacteurs aggravants yRetard thérapeutique yAINS yAnti-TNF

45 A quelques heures près, nécessité dexcision des tissus (voire amputation)

46 Reconnaître une maladie infectieuse grave zLhôte ySplénectomie yNeutropénie yImmunosuppresseurs yÂges extrêmes z Le pathogène yMéningocoque yStaphylococcus aureus yPneumocoque yStreptococcus pyogenes yPlasmodium falciparum zLa maladie yInfections du système nerveux central yPneumopathie hypoxémiante yDermo-hypodermite bactérienne nécrosante ySepsis sévère / choc septique

47 Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin Case 4. A strange bank boss (1) A previously healthy, 47-year-old man Story Settings: biggest ever enterovirus meningitis outbreak in France Patient was fine until June, 10th Progressive headache since June, 11th Noticed fever on June, 13th Went to the E.R. by himself on June, 14th, because of untractable headache Admission Body T° = 38°C Nuchal rigidity Oriented, no deficit

48 Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin A strange bank boss (2) Lumbar puncture CSF clear Cytology 150 white cells/mm3 75% lymphocytes 20% neutrophils 52 red blood cells Biochemistry Protein, 1 g/L Glucose, 2.3 mmol/L (glycemia, 5 mmol/L) Bacteriology negative (direct examination)

49 Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin Provisional diagnosis of enterovirus meningitis What to do with him ?

50 Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin A strange bank boss (4) Was admitted, after much discussion Pain killer No antibiotic or antiviral Surveillance 48 hours CSF cultures + PCR enterovirus Clinical First night, 2 hours AM Call from the night nurse Urinated behind the radiator What to do ?

51 Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

52 Acyclovir, i.v., 10 mg/kg (not 15 !), t.i.d., 14 to 21 days Call the micro lab to test for HSV PCR in CSF Admission in the ICU, despite no organ failure EEG: no seizures No control CSF HSV-1 documented (PCR CSF) Improved fast - left ICU at day 3 Useless (not to be done) HSV serology (blood, CSF) IFN test in CSF Final outcome (> 10 years F-U) Left the bank, became a singer, divorced, happier life Still enterovirus meningitis ?

53 Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin Learning points – case 4 1. Initial diagnosis often wrong Reconsider when new events and/or new informations 2. Meningitis and encephalitis very close Signs of encephalitis may be somewhat delayed 3. The danger of benign meningitis outbreak Each acute CNS infections must be considered seriously At least in adults

54 Reconnaître une maladie infectieuse grave zLhôte ySplénectomie yNeutropénie yImmunosuppresseurs yÂges extrêmes z Le pathogène yMéningocoque yStaphylococcus aureus yPneumocoque yStreptococcus pyogenes yPlasmodium falciparum zLa maladie yInfections du système nerveux central yPneumopathie hypoxémiante yDermo-hypodermite bactérienne nécrosante ySepsis sévère / choc septique ? ?

55 Cas clinique n° 5 Mr X, 23 ans zATCD yRien zMode de vie yEtudiant médecine ySéjour humanitaire Afrique de lOuest été 2011 zTraitement habituel yRien yNa pas toléré la chimio- prophylaxie anti-paludéenne (stop au retour) zVaccinations à jour z Histoire de la maladie yRetour Mali 20/9/2011 yÀ partir du 10/10, accès de frissons / chaleur / sueurs / céphalées, résolutifs en qq h yAutomédication paracétamol z Le 27/10, urgences yT = 40,5°C yTA = 80/50, puis 110/80 ybizarre yBiologie xPlaq = /mm3 xParasitémie P. falciparum 3%

56 Cas clinique n° 5 (suite)

57 Accès palustre pernicieux zEncéphalopathie zThrombopénie profonde zAcidose métabolique Artésunate IV Guérison J5

58 Conclusions – Urgences Infectieuses graves (1) zToute défaillance viscérale en contexte septique est un signe de danger yEn comprendre le mécanisme yNe pas se contenter dun traitement symptomatique yBien choisir le service daccueil – les modalités de surveillance ySe souvenir: un inoculum bactérien standard double toutes les 20 minutes Exemples yConfusion du sujet âgé yPolypnée yTA limite

59 Conclusions – Urgences Infectieuses graves (2) zCertains terrains suffisent à imposer ladmission et le traitement antibiotique, même si fièvre isolée yNeutropénie (PNN < 1000/mm3 – à fortiori si < 500) ySplénectomisé ou asplénique yNouveaux immunosuppresseurs ?

60 Conclusions – Urgences Infectieuses graves (3) zCertains sites infectieux mettent en jeu le pronostic vital en < 24 h yPneumopathie hypoxémiante yDermo-hypodermite bactérienne nécrosante yMéningite bactérienne ySepticémie à bacilles Gram négatif sur obstacle (urinaire ou biliaire)

61 Conclusions – Urgences Infectieuses graves (4) zDes classiques sont à connaître, dès la 3 ème année ! yPurpura fébrile extensif = ATB en urgence, même sans prélèvement yToute fièvre au décours dun séjour en zone dendémie est un paludisme jusquà preuve du contraire yConfusion fébrile => ponction lombaire à discuter ySouffle cardiaque nouveau, ou modifié + fièvre => hémocultures (suspicion endocardite) ySepsis sévère/choc septique => éliminer un obstacle (rétention aiguë durines purulentes / angiocholite)

62 Exercices

63 25 ans, instituteur, appelle son médecin traitant pour céphalées fébriles aiguës intenses et vomissements Antécédents –marié, 2 enfants, sa femme est enceinte de 6 mois –accident de la voie publique 5 ans auparavant : traumatisme crânien splénectomie. –Vaccinations obligatoires à jour –Pas de voyage à létranger récent –Pas de prise de médicament, pas dantécédent de céphalées –Pas de contexte épidémique particulier

64 SCENARIO 1

65 Avis du conseil supérieur dhygiène publique de France, 22/9/2006 Traitement urgent pour probabilité d infection invasive à Méningocoque : Signes infectieux + purpura ecchymotique/nécrotique > 3mm +/- S. méningés => Antibiothérapie parentérale à visée anti-méningococcique, sans délai, même en labsence de prélèvement

66 2 - Confus et méningé à domicile –Hospitalisation –Glasgow = 12 à ladmission aux urgences –PL ou TDM ? –Quid devant LCR purée de pois ? 3 - Convulsions à domicile –Transport SAMU –Glasgow = 8 à ladmission aux urgences –PL ou TDM ? SCENARII 2 et 3

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70 60 ans, retraitée Diabète, hypertension Obésité + alcool Consommation chronique AINS Adressée aux urgences pour grosse jambe rouge douloureuse depuis 4 jours –T = 39°C –HGT = 3 g/L –Odeur acétonique de lhaleine

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72 Femme, 40 ans SDF, incurie Adressée via le CHSP Agitation voie publique ATCD inconnus Pas dhdlm T = 39°C Ta = 85/50 mmHg / FC = 140/mn Abdomen sensible, distendu

73 Femme, 40 ans SDF, incurie Adressée via le CHSP Agitation voie publique T = 39°C ATCD inconnus


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