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T. PERRET Janvier 2005 Prise en charge de lIDM en 2005.

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1 T. PERRET Janvier 2005 Prise en charge de lIDM en 2005

2 RAPPEL Depuis les conférences de consensus européennes et américaines de 2001, on distingue : le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus- décalage permanent du segment ST (angor instable et IDM non Q) le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus- décalage permanent du segment ST (angor instable et IDM non Q) le SCA avec sus-décalage permanent du segment ST (infarctus transmural / avec onde Q) le SCA avec sus-décalage permanent du segment ST (infarctus transmural / avec onde Q)

3 I D M transmural

4 à IDM / an en France - 10 fois plus aux USA - première cause de mortalité (6 % à 12 % de mortalité à 30 jours) - première cause de mort subite - enjeu économique majeur

5 toute suspicion d'IDM justifie l'appel du 15 toute suspicion d'IDM justifie l'appel du à 600 IDM/an sont médicalisés par le SAMU à 600 IDM/an sont médicalisés par le SAMU 69 on estime à le nombre d'IDM/an dans la région lyonnaise on estime à le nombre d'IDM/an dans la région lyonnaise tout IDM confirmé nécessite une admission en USIC (disposant d'un plateau de coronarographie opérationnel 24 H/24) tout IDM confirmé nécessite une admission en USIC (disposant d'un plateau de coronarographie opérationnel 24 H/24)

6 - La guerre contre l'IDM est une guerre : d'information de la population et des acteurs médicaux d'information de la population et des acteurs médicaux contre le temps (moins de 6 heures pour un bénéfice à reperfuser) contre le temps (moins de 6 heures pour un bénéfice à reperfuser)

7 STRATEGIE THERAPEUTIQUE elle ne se conçoit qu'avec un partenariat étroit entre SAMU, SAU et USIC elle ne se conçoit qu'avec un partenariat étroit entre SAMU, SAU et USIC variations géographiques et horaires variations géographiques et horaires " TIME IS MUSCLE " " TIME IS MUSCLE " SAMU SAMU IDM USIC IDM USIC

8 HOSPITALISATION EN USIC (1) - protocole strict de gestion des IDM - monitorage permanent. TA. FC. SaO 2 - monitorage dynamique du segment ST - contrôle régulier ECG / biologie

9 HOSPITALISATION EN USIC (2) * Plateau technique adapté et opérationnel 24 H / 24 cardiologue sénior / astreinte cardiologue sénior / astreinte échographie transthoracique / ETO échographie transthoracique / ETO coronarographie / angioplastie coronarographie / angioplastie contre pulsion intraortique contre pulsion intraortique chirurgie cardiaque (sur place ou réseau) chirurgie cardiaque (sur place ou réseau)

10 L'ARSENAL THERAPEUTIQUE

11 TRAITEMENT ANTI AGREGANT - fondamental - bien intégré dans la pratique clinique quotidienne - ASPIRINE. Bolus 500 mg IVD. Relais immédiat 250 mg per os (EPIC - PARIS - ISIS) - PLAVIX : dose de charge de 4 comprimés en cours d'évaluation (étude CLARITY)

12 TRAITEMENT ANTI COAGULANT - en association constante avec l'ASPIRINE et les thérapeutiques de reperfusion - traitement en pleine mutation - l'héparine NF reste encore la référence actuelle :. bolus de à UI IVD. relais PSE IV (400 à 600 UI / 24 H). objectif TCA 2 à 3 fois le témoin - les complications hémorragiques graves sont directement liées à un surdosage en HNF

13 TRAITEMENT ANTI COAGULANT - HBPM : pas d'AMM dans le ST+ en raison d'un surcroît d'hémorragies mineures et majeures (ASSENT III et ASSENT III+) Risque surtout élevé chez les femmes de petit poids Risque surtout élevé chez les femmes de petit poids - précaution d emploi en cas dinsuffisance rénale - problème de l association aux anti GPIIBIIIA (seule étude de tolérance avec AGRASTAT)

14 TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE les bêta-bloquants les bêta-bloquants. rarement en IV. per os à l'arrivée en USI. respect des CI. diminution de la consommation d'O 2 du myocarde. nette amélioration de la morbi-mortalité. réduction des troubles du rythme ventriculaire

15 TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE les dérivés nitrés les dérivés nitrés. action vasodilatatrice mixte. par voie IV. action antalgique mineure. réduction de la post-charge et de la pré-charge en cas d'IVG. céphalées quasi constantes. CI si hypotension ou IDM biventriculaire. aucun bénéfice en terme de mortalité ESPRIM - ISIS 4

16 TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE les calcium-bloqueurs les calcium-bloqueurs Aucune indication à l'heure actuelle en phase aiguë d'IDM les agonistes potassiques les agonistes potassiques (IKOREL - ADANCOR ) Aucune indication le VASTAREL - le Sulfate de Mg 2+ le VASTAREL - le Sulfate de Mg 2+ En évaluation

17 THERAPEUTIQUE DE REPERFUSION THROMBOLYSE THROMBOLYSEPréhospitalièreHospitalière ANGIOPLASTIE ANGIOPLASTIE Primaire sous REOPRO (ou concept de l'angioplastie optimisée) (ou concept de l'angioplastie optimisée)Sauvetage THROMBOLYSE +/- ANGIOPLASTIE THROMBOLYSE +/- ANGIOPLASTIE (ou concept de l'angioplastie facilitée) Toujours en association avec les thérapeutiques anti ischémiques, anti coagulantes et anti agrégantes Toujours en association avec les thérapeutiques anti ischémiques, anti coagulantes et anti agrégantes

18 LE TRAITEMENT DE REFERENCE ACTUEL RESTE LA THROMBOLYSE PREHOSPITALIERE

19 TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE - le TNK tPA est le nouveau thrombolytique de référence ASSENT III - l'ACTILYSE reste une alternative très intéressante (coût réduit et efficacité similaire) - VVP unique dédié à la thrombolyse - respect des contre-indications

20 L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE - technique devenue routinière en urgence depuis 5 à 7 ans - voie fémorale le plus souvent - sous anesthésie locale - complétée quasi systématiquement de la pose d'endoprothèse (STENT) - possibilité d'une contre-pulsion associée BENESTENT PAM I

21 L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE angioplastie primaire angioplastie primaire - en association avec des anti GPIIBIIIA CADILLAC - ADMIRAL - en première intention ou si thrombolyse contre-indiquée angioplastie de sauvetage (RESCUE) angioplastie de sauvetage (RESCUE) - échec de thrombolyse - réocclusion précoce angioplastie facilitée angioplastie facilitée - systématique après thrombolyse

22 LE CHOC CARDIOGENIQUE CAS PARTICULIER (1)

23 LE CHOC CARDIOGENIQUE - résultats décevants - mortalité très élevée quelque soit la PEC - ne pas hésiter à thrombolyser - l'angioplastie (I aire, sauvetage ou facilitée) est incontournable SHOK-SMASH

24 CAS PARTICULIER (2) IDM biventriculaire IDM biventriculaire IDM postéro-inférieur étendu au VD IDM postéro-inférieur étendu au VD occlusion CD ou circonflexe proximale dominante occlusion CD ou circonflexe proximale dominante bradycardie (sinusale, jonctionnelle, BAV) bradycardie (sinusale, jonctionnelle, BAV) triade hypotension triade hypotension oligurie oligurie

25 CAS PARTICULIER (2) signes d'IVD associés signes d'IVD associés importance d'une désocclusion même tardive (> 12 h voire 24 h) importance d'une désocclusion même tardive (> 12 h voire 24 h) entraînement électrosystolique éventuel entraînement électrosystolique éventuel excellent pronostic une fois la phase aiguë passée excellent pronostic une fois la phase aiguë passée

26 CONCLUSION (1) - La thérapeutique de reperfusion idéale est celle : qui réouvre l'artère dans 100 % des cas qui réouvre l'artère dans 100 % des cas qui évite les réocclusions (10 % act) qui évite les réocclusions (10 % act) qui est disponible immédiatement qui est disponible immédiatement qui est peu coûteuse qui est peu coûteuse qui n'a pas d'effets secondaires (hémorragiques) qui n'a pas d'effets secondaires (hémorragiques)

27 CONCLUSION (2) thrombolyse pré-hospitalière et angioplastie transluminale ne sont pas rivales mais complémentaires thrombolyse pré-hospitalière et angioplastie transluminale ne sont pas rivales mais complémentaires rien ne permet de retarder une thrombolyse préhospitalière pour une angioplastie primaire rien ne permet de retarder une thrombolyse préhospitalière pour une angioplastie primaire ASSENT IV ELLE N'EXISTE PAS

28 CONCLUSION (3) - l'angioplastie primaire ne peut se concevoir que si : le patient est à proximité immédiate de l'hôpital le patient est à proximité immédiate de l'hôpital l'admission se fait directement en salle de cathétérisme l'admission se fait directement en salle de cathétérisme l'abord artériel est facile (pouls fémoraux +) l'abord artériel est facile (pouls fémoraux +) absence d'insuffisance rénale absence d'insuffisance rénale en théorie, début préhospitalier d'anti GPIIBIIIA (REOPRO) en théorie, début préhospitalier d'anti GPIIBIIIA (REOPRO)

29 PERSPECTIVES D'AVENIR - Association thrombolytiques - anti GPIIBIIIA TIMI 14 prometteurs mais espoirs déçus avec GUSTO V TIMI 14 prometteurs mais espoirs déçus avec GUSTO V d'autres études en attente (FASTER-INTEGRITI) d'autres études en attente (FASTER-INTEGRITI) - Concept de la thérapeutique pharmaco invasive - Coopération optimisée médecin traitant - urgentiste - SAMU médecin traitant - urgentiste - SAMU USIC - SAMU USIC - SAMU réseau urgences cardiologiques (RESCUE) réseau urgences cardiologiques (RESCUE)


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