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ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE Arras, 12/11/13.

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1 ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE Arras, 12/11/13

2 PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission croisée) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, LE CERCLE VICIEUX DE LANTIBIO-RESISTANCE

3 PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission croisée) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, Klebsielle sauvage x1 (Augmentin-S) 1 er tour: Klebsielle BLSE x n 2 er tour: KPC x n x m

4 PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission croisée) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, BUT FINAL DU COURS

5 PLAN GLOBAL A. DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES B. PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE C. EXERCICES PRATIQUES

6 LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES POURQUOI ? COMMENT ? MASSONGO

7 OBJECTIFS SPECIFIQUES Avoir une idée de la classification des bactéries et des antibiotiques Se souvenir en pratique quotidienne des indications et non indications (colonisation +++) de lantibiothérapie Savoir initier une réflexion conduisant à une prescription raisonnable et raisonnée des antibiotiques Connaître les modalités dutilisation correcte de certaines classes dantibiotiques: aminosides, glycopeptides,

8 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB 3. Sources dinformation

9 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? Quelques raisons pour un usage raisonné des ATB 2. Comment protéger les ATB 3. Sources dinformation

10 Pourquoi tant de bruit? Prescription inappropriée surmortalité Presque pas de nouveaux antibiotiques Lusage raisonné diminue le risque de résistance et lémergence des bactéries résistances La France fait partie des moins bien classés en matière de consommation dATB en Europe Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classées en France

11 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

12 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 1.Colonisation et infection 2.Prescription aux urgences 2.Savoir les prescrire 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

13 1- Savoir ne pas les prescrire Pas dATB sans diagnostic dinfection bactérienne Confirmé ou suspecté syndrome infectieux + site (point dappel) ± bactérie Fièvre, CRP élevée, ne sont pas des infections Un prélèvement positif isolé nest pas une infection Colonisation vs infection Pas dATB probabiliste sans prélèvements, Sauf exception: Urgence (purpura fulminans), Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

14 Colonisation vs infection Colonisation: caractéristiques Présence de bactérie sur peau ou muqueuse Sans syndrome inflammatoire clinique ou biologique (pas de sepsis) Sans signes clinique spécifique (pas de point dappel) Fréquente chez personnes âgées, donc fréquente en gériatrie Souvent à BMR

15 Colonisation vs infection (2) Colonisation: risques prescription dATB (devant bactéries résistantes) consommation dATB prévalence des résistances Colonisation: CAT dépistages systématiques (urine, crachat, peau/escarre) Pas dATB, car résistant ne veut pas dire virulent Renforcement mesures dhygiène

16 Antibiotiques aux urgences Prescription rarement urgente En labsence de sepsis franc, on peut attendre En cas de doute diagnostique, on peut attendre Mais devant un sepsis franc, ATB le plus vite possible après prélèvements Si patient hospitalisé, ATB discutée avec le médecin détage (donc spécialiste dorgane)

17 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 1.Effectuer un choix raisonné 2.Oublier certains automatismes 3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

18 COMMENT CHOISIR LATB? 1-HOTE Age Terrain: comorbidités, état immun… Site infectieux Etat hémodynamique, rein, foie, etc. 3-MOLECULE Spectre Pharmacodynamie pharmacocinétique 2-BACTERIE Gram+/gram- Cocci/Bacille Écologie Profil de résistance connu ou suspecté Efficacité/inefficacité Sensibilité/Résistance Tolérance Toxicité Virulence, réaction infl Destruction, clairance, tolérance

19 Comment choisir lantibiothérapie? « LHOTE » TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances divers… SITE INFECTIEUX – Poumon: pneumocoque, atypiques, BGN – Urine: E coli, Proteus, Enterocoque – Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN – Peau: staph, strepto, anaérobies – Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophilus – Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida – Etc.

20 Comment choisir lantibiothérapie? « LES BACTERIES » Gram + Cocci Gram - Aérobies Encapsulées Anaérobies Cocco- bacilles Bacilles Intra- cellulaires Mycobactéries Spirochètes

21 Comment choisir lantibiothérapie? « LES BACTERIES » BACILLE A GRAM +: BACILLES A GRAM –: COCCI A GRAM +: COCCI A GRAM –: ANAEROBIES: SPIROCHETES: MYCOBACTERIES: INTRACELLULAIRES: staphylocoque, streptocoques gonocoque, méningocoque Listeria, corynebacterium entérobactérie, haemophilus. clostridium, bacteroïdes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

22 Comment choisir lantibiothérapie? « LES BACTERIES » BACILLE A GRAM +: BACILLES A GRAM –: COCCI A GRAM +: COCCI A GRAM –: ANAEROBIES: SPIROCHETES: MYCOBACTERIES: INTRACELLULAIRES: staphylocoque, streptocoques gonocoque, méningocoque Listeria, corynebacterium entérobactérie, haemophilus. clostridium, bacteroïdes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

23 Comment choisir lantibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Aminosides Sulfamides Lincosamides Cyclines Glycopeptides Streptogramines fluoroquinolones Imidazolés Macrolides Bétalactamines Linezolide Furanes Lipopeptides Ac. fusidique Polymyxines Macrocycliques

24 Comment choisir lantibiothérapie? « LES MOLECULES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Oxazolidones Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux, etc.

25 Comment choisir lantibiothérapie? « LES MOLECULES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

26 LES BETA-LACTAMINES: généralités Classe thérapeutique majeure en ATB Première ligne +++ Presque toujours présente dans les associations Bactéricide Spectre étendu

27 LES BETA-LACTAMINES: généralités Pharmaco: temps-dépendants +++ Efficacité dépend du temps avec C/CMI > n Respect des doses et intervalles dadministration Administration en perfusion continue possible Classification et principales molécules à connaître

28 LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename – Pénicilline G et V: – Pénicillines M: – Aminopénicillines: – Carboxy et uréido-pénicillines: – Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème – 1 ère génération (C1G): – 2 ème génération (C2G): – 3 ème génération (C3G): – 4 ème génération (C4G): – 5 ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème – Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème Monobactames – Aztréonam Peni G, Peni V, Peni retard Ampicilline, Amoxicilline Oxacilline, cloxacilline Piperacilline, Ticarcilline Tazobactam, Ac clavulanique TAZOCILLINE AUGMENTIN Céfazoline, Cefalexine Cefuroxime, cefamandole Ceftriaxone, Céfotaxime Cefepime, Cefpirome Ceftaroline

29 LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename – Pénicilline G et V: – Pénicillines M: – Aminopénicillines: – Carboxy et uréido-pénicillines: – Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème – 1 ère génération (C1G): – 2 ème génération (C2G): – 3 ème génération (C3G): – 4 ème génération (C4G): – 5 ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames Pas dactivité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase- S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques

30 LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename – Pénicilline G et V: – Pénicillines M: – Aminopénicillines: – Carboxy et uréido-pénicillines: – Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème – 1 ère génération (C1G): – 2 ème génération (C2G): – 3 ème génération (C3G): – 4 ème génération (C4G): – 5 ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames - Actives sur toutes bactéries ci- dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies -Spectre très variable selon la génération. CG+ BG- Activité Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R

31 LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename – Pénicilline G et V: – Pénicillines M: – Aminopénicillines: – Carboxy et uréido-pénicillines: – Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème – 1 ère génération (C1G): – 2 ème génération (C2G): – 3 ème génération (C3G): – 4 ème génération (C4G): – 5 ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames - Spectre exceptionnellement étendu -Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de résistance croisée avec autres BL

32 LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename – Pénicilline G et V: – Pénicillines M: – Aminopénicillines: – Carboxy et uréido-pénicillines: – Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème – 1 ère génération (C1G): – 2 ème génération (C2G): – 3 ème génération (C3G): – 4 ème génération (C4G): – 5 ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames - Actif contre les BG-, large spectre - Pas dactivité anti CG+

33 Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename – Pénicilline G et V: – Pénicillines M: – Aminopénicillines: – Carboxy et uréido-pénicillines: – Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème – 1 ère génération (C1G): – 2 ème génération (C2G): – 3 ème génération (C3G): – 4 ème génération (C4G): – 5 ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Pas dactivité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles - Actif contre les BG-, large spectre - Pas dactivité anti CG+ - Spectre exceptionnellement étendu -Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de résistance croisée avec autres BL - Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies -Spectre très variable selon la génération. CG+ BG- Activité

34 LES BETA-LACTAMINES: à retenir – Un staph oxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les béta-lactamines, même au TIENAM! – Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!! – Pénicillines/céphalosporines: 5-10% dallergies croisées – Aztréonam: pas dallergie croisée avec autres BL – Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ): Limiter prescriptions +++: Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation et pas dalternative Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, poumon, ET pas Pseudomonas – Pas dassociation de BL, sauf rares exceptions

35 Comment choisir lantibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

36 LES AMINOSIDES Molécules très bactéricides Activité concentration-dépendante Dépend du pic sérique obtenu lors de linjection unique Effet post-antibiotique Réservés au sepsis sévère et certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactérien ) Inactives sur les anaérobies – Entrée dans la cellule par transport actif

37 LES AMINOSIDES (2) Modalités: Jamais en monothérapie!!! À bonne dose: quitte à en faire une seule Durée dadministration limitée (< 5jours) sauf exceptions

38 LES AMINOSIDES (3) Perfusion sur 30 minutes, en IVSE Pic et creux non systématiques, indiqués si: durée > 3jours insuffisance rénale modifications de létat clinique (volume de distribution)

39 Comment choisir lantibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

40 LES FLUOROQUINOLONES Molécules très – Large spectre, y compris SASM et parfois SARM – Efficaces, – Bactéricides, – Faciles dutilisation – Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv) Mais sélection de mutants résistants +++

41 LES FLUOROQUINOLONES (2) Donc très précieuses = à épargner – Toujours rechercher alternative – Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions Bronchopathe colonisé à pyo ciflox-S Eviter si prise < 3 mois Utilisation possible comme aminosides, en association à BL dans infections sévères Penser/prévenir patient: risque de tendinite

42 LES FLUOROQUINOLONES (3) Norflo Cystite simple, 3 e choix après monuril et furanes Cystite compliquée, 3 e choix après furane et cefixime! Oflo: Infection urinaire haute, en 2 e intention/allergie Cipro: Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++ Jamais en monothérapie Levoflo: Antipneumococcique Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et âgé/comorbidités !!! Très utile dans infections ostéo-articulaires,

43 Comment choisir lantibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

44 Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Macrolides Erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar), Azithro (zithromax), Roxithro (rulid) Bonne alternative aux FQ (poumon +++) Lincosamides Clinda (dalacine), Linco (lincocine) Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcus pyogenes

45 Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Streptogramines: – Pristina = pyostacine – Indications: infections non sévères EABPCO/sinusites (2 e intention) : 4 jours PAC/peau : 7-14 jours – Non indication: angines, gynéco, ostéo- articulaires !!!! Si infection documentée à staph: Toujours demander avis spécialisé, même rendu sensible à pristinamycine !!

46 Comment choisir lantibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

47 LES GLYCOPEPTIDES Vancomycine, Teicoplanine Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies Moins bons sur le SASM que loxacilline!!!! Savoir « désescalader » Toxicité: reins, oreilles, peau Teico/Vanco – Meilleure tolérance rénale – Moins bonne maniabilité – Coût plus élevé: 92 vs 8 euros

48 LES GLYCOPEPTIDES (2) Modalités: dans infections sévères à SARM! – Exclusivement IV – Vanco: en IVSE DC : 15mg/kg et 1g maximum/h DE: 30-40mg/kg/24h Dosage résiduel à 48h, objectif 20 mg/l, toxicité 28mg/l – Teico: en IVL/perfusette DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections Dosage résiduel avant 3 e /5 e injection, si Ok DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC Objectif: idem Vanco

49 LES AUTRES ANTI-SARM Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv) o Anti CG+ exclusif !!!, Bactéricide +++, Bonne diffusion +++, Action antibiofilm +++ o Bonne tolérance, risque principal = élevation CPK Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po) o Anti CG+ et anti anérobie, bonne diffusion, biodisponibilité équivalente iv/po, o Risque hématologique et neurologique, proportionnel à la durée dutilisation

50 Comment choisir lantibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, fidaxomycine, etc.

51 Comment choisir lantibiothérapie? RESUME Une analyse complète du patient est indispensable: terrain, anamnèse, réalité de linfection, ATCD bactériologiques, etc. Une connaissance minimale des agents infectieux suspectés ou prouvés est nécessaire: morphologie, Gram +/-, profil de sensibilité naturelle, résistances éventuelles, etc. Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables: indications, non-indications, contre-indications modalités, risques principaux, etc.

52 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 1.Effectuer un choix raisonné 2.Oublier certains automatismes 3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

53 QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIER Pneumopathie ± sévère = Rocéphine + Tavanic BU +/- ECBU systématique ATB parce quon a « trouvé » une bactérie ou devant une fièvre Escalader après 2-3 jours si patient toujours fébrile « Frapper fort » parce que patient délicat Associer ATB et/ou traiter longtemps pour prévenir résistances ATB post-op x 7 jours ou jusquà ablation des drains

54 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 1.Effectuer un choix raisonné 2.Oublier certains automatismes 3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

55 QUELQUES PRINCIPES A ADOPTER Traitement probabiliste: large spectre mais adapté au contexte Traitement documenté: spectre étroit quel que soit le contexte Durée du traitement fixée au moment de la prescription initiale la plus courte possible Toujours: réévaluation ET réajustement des ATB à 48-72h Forme orale dès que possible Surveillance clinique quotidienne et biologique régulière

56 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 1.Effectuer un choix raisonné 2.Oublier certains automatismes 3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

57 RESPECT DES RECOMMANDATIONS 631 patients hospitalisés pour PAC 5 hôpitaux nord-américains Impact du respect des recos ATS et BTS

58 RESPECT DES RECOMMANDATIONS 787 patients, 2 hôpitaux USA Impact du respect des recommandations sur la survie

59 Savoir prescrire les anti-infectieux: RESUME Une analyse complète du patient est indispensable +++ Une connaissance minimale des agents infectieux suspectés ou prouvés est nécessaire Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables Les automatismes sont à bannir Certaines règles de bon sens sont incontournables Des recommandations sont disponibles

60 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 3.Connaître ses limites 3. Sources dinformation

61 3- Savoir utiliser le joker Prendra le temps de réfléchir/chercher Conseil diagnostique et thérapeutique Infectiologue Docteur XYZ

62 PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protéger les ATB 3. Sources dinformation 3 sources accessibles en libre accès

63 Lintranet du CHA Antibiogarde

64 Infectiolille.com Antibiothérapie selon le site Fiches antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactérie

65 Infectiologie.com Consensus et recommandations

66 Merci, PAUSE

67 Prévention de la transmission croisée. Précautions Standard. Intervention Nouveaux Internes C Vandenbussche 12 Novembre 2013

68 Plan Etat des lieux Audit national CH Arras Observance Conformité La réalité des IAS Impact A propos de la SHA Situation Et pourtant ça marche Un coup de main de la sociologie Les Règles Quand ? Comment ? Les Autres Précautions standard Focus sur les Gants Précautions complémentaires

69 Audit National Hygiène des Mains 2008/2009 Résultats Nationaux : Observance ObservanceAvant le soin Après le soinAvant et après le soin IDE81.2%85.9%73.3% AS et Puéricultrice75.9%84.3%68.6% Médecin55.6%67.2%47% Médecine75.7%83.5%68.5% Chirurgie74.7%83.8%68.6% Réanimation SI76.7%84%69.4% BO65.2%59.7%48.5% EHPAD76.6%85.7%70.3% SLD75.9%83.4%67.6%

70 Audit National Hygiène des Mains 2008/2009 Résultats nationaux : Conformité selon les catégories SP Type de geste dhygiène des mains Friction Hydro alcoolique Lavage SimpleLavage Hygiénique IDE75.2%20.8%4% AS et Puéricultrice 73.5%25.2%1.3% Médecin81.2%16.5%2.3%

71 Audit National Hygiène des Mains 2008 CH Arras Conformité : à propos des prérequis ? Valeur AbsoluePourcentage Mains sales 00% Présence de bijoux (y compris montre et alliance) % Présence de vernis à ongles % Tenues à manches longues %

72 Audit National Hygiène des Mains 2008 CH Arras Conformité : à propos des prérequis : selon les catégories SP Port de bijoux ( y compris montre et alliance ) Valeur absoluePourcentage IDE56/ % AS29/ % Médecins13/4330.3% Manip radio/Kinés4/3710.8% Sage femmes0/0 ASH8/2334.8% Etudiants1/551.8%

73 Audit National Hygiène des Mains 2008 : CH Arras Conformité du geste Correct(e)Incorrect(e) Valeur absolue PourcentageValeur absolue Pourcentage Dose de SHA utilisée % % Respect du temps minimal de friction (30 sc) 28547%32153%

74 Impact des IAS Dans les pays développés : Europe de louest les IAS [infections associées aux soins] concernent 5 à 15% des patients hospitalisés Taux de prévalence hospitalière de patients ayant contracté des IAS varie de 4,6% [Italie] à 9,5% [Ecosse] et 10.1% [Suisse]. Elles affectent 9 à 37% des patients admis en unités de soins intensifs. On estime à au moins cinq millions le nombre dIAS survenant dans les hôpitaux de soins aigus en Europe annuellement, provoquant morts par an environ 25 millions de journées dhospitalisation supplémentaires associées à une charge financière comprise entre 13 et 24 milliards dEuros. Aux Etats unis Le taux estimé dincidence des IAS aux Etats-Unis était de 4,5% en 2002, Soit 1,7 millions de patients atteints Environ morts ont été attribués aux IAS Limpact économique sélève à 6,5 milliards de dollars américains en Résumé des Recommandation pour l'Hygiène des Mains au cours des Soins. Rapport OMS 2010

75 A propos des IAS La transmission croisée des agents pathogènes par les mains du personnel soignant est la cause principale Des infections associées aux soins (IAS) De la propagation des germes résistant aux antibiotiques (1,2) La pratique optimale de lhygiène des mains demeure la première mesure de prévention du risque infectieux lié aux soins (2,3) (1) Burke JP. Infection Control – A problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348: (2) Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005; 366: (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Hearth Organization, 2006.

76 A propos des IAS La dynamique de colonisation bactérienne des mains est constante et pratiquement linéaire au cours des soins. (4,5) Seule lapplication dun agent antiseptique immédiatement disponible, rapide à appliquer et efficace en quelques secondes seulement, constitue une alternative compatible avec lenchainement des processus de soins, en particulier lorsquil sont pratiqués chez le même patient. (3,5,6) Solution Hydro Alcoolique (4) Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routing patient care. Arch Intern Med 1999;159: (5) Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6: (6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-based handrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002;162:

77 La SHA Evaluation : Normes européennes (EN 1500) Réduction expérimentale de 5 log de la charge bactérienne de mains préalablement contaminées (versus 3 log pour les savons antiseptiques) Durée de contact de 30 sec à 1 mn 30 s Composition des SHA : Principes actifs : n-propanol (46%) isopropanol (60%) éthanol (77%) Adjuvants : émollients, colorants, parfums, …

78 La SHA versus les autres … Lavage simple Lavage hygiénique Traitement hygiénique Lavage chirurgical Désinfection chirurgicale par friction Type de produits utilisés Savon douxSavon scrubSHASavon scrubSHA Flore transitoire Elimination de 90% Elimination totale Elimination totale Elimination totale Elimination totale Flore résidente Aucune action Elimination de 1 log* Elimination de 2 à 4 log** Elimination de 2 log Elimination de 4 log La désinfection des mains Efficacité des différents types de lavages des mains * réduction par 10 du nombre de germes présents sur la peau. ** réduction par 100 à du nombre de germes présents sur la peau.

79 Lavage simple des mains Avant Lavage simpleAprès lavage simple Après lavage simple et port de gants 45 mn

80 Lavage antiseptique des mains Avant Lavage antiseptiqueAprès Lavage antiseptique Après Lavage antiseptique et port de gants 45 mn

81 Lavage chirurgical des mains Avant Lavage Chirurgical des mainsAprès Lavage Chirurgical Après Lavage Chirurgical et port de gants 2 heures

82 Friction hydro-alcoolique (FHA) Avant FHA standardAprès FHA standard (30sc 2 ml) Après FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants 45 mn

83 Friction hydro-alcoolique Chirurgicale (FHA) Avant FHA ChirurgicaleAprès FHA Chirurgicale Après FHA Chirurgical et port de gants 2h

84 Effets attendus avec lutilisation des SHA Amélioration de la compliance/observance à lhygiène des mains Baisse de la prévalence des IN lincidence des infections, en particulier à BMR Gain de temps pour lhygiène des mains Amélioration de la tolérance cutanée aux gestes dhygiène des mains

85 Les recommandations : Le référentiel Il est fortement recommandé deffectuer une friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en labsence de souillure visible des mains. Les indications du traitement chirurgical des mains sont avant tout geste chirurgical, dobstétrique ou de radiologie interventionnelle, Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathéter central ou rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain pleural et autres situations analogues.

86 Les recommandations : Le référentiel Il est fortement recommandé de préconiser le recours à la friction hydro-alcoolique : dans tous les lieux où sont réalisés des soins (unités dhospitalisation et dhébergement, plateaux techniques,cabinets dexercice de tous les professionnels de santé, domicile ou substitut de domicile…) ; et pour tous les professionnels de santé, pour les prestataires internes et externes des structures dhospitalisation ou dhébergement, bénévoles et autres professionnels (aide-ménagère, auxiliaire de vie…) œuvrant à la prise en charge de patients dans une logique de soins pour les visiteurs et les familles lorsquils participent (sont associés) aux soins, et par extension aux collectivités accueillant des enfants, bien que nétant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle définition des IAS.

87 Les recommandations : Le référentiel Il est fortement recommandé aux patients pris en charge dans une structure dhospitalisation ou dhébergement collectif deffectuer un geste dhygiène des mains avant daccéder à une pièce commune (salle de restauration, salle de détente, plateau technique et salle de rééducation, salle de jeux…).

88 La situation Lobservance des soignants à ce geste pluriquotidien est mauvaise : elle dépasse rarement 50% (3,7) (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Health Organization, (7) Pittet D, Boyce J. Hand hygiène and patient care : Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; Audit national 2008 : observance avant après le soin 67.2%

89 Et pourtant ça marche ! « Les résultats d'une première expérience d'une amélioration durable de l'hygiène des mains ». Une campagne de promotion, axée sur l'usage approprié d'une solution hydro-alcoolique fait passer l'observance de 48% en 1994 à 66% en 1997, coïncide avec une réduction de moitié des infections nosocomiales et de la transmission du SARM. Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p et 1311.

90 SARM – Réseau CCLIN Paris Nord

91 % de résistance dans lespèce : Suivi CH Arras

92 Le constat du sociologue « La question de lhygiène des mains ne se limite pas à des processus de transmission de bactéries multi-résistantes, de germes, ou à de stricts effets microbiologiques. Lhygiène des mains sert à réduire les propagations des infections, mais elle est aussi associée à toute une série de comportements, individuels et sociaux. Ces derniers peuvent éclairer une partie des observations déjà faites dans le cadre de différentes recherches qui montrent que Lobservance de lhygiène varie dun moment à lautre de la consultation ou de la visite médicale. Les soignants se désinfectent les mains sensiblement plus après avoir été en contact avec un malade (70%) quavant dentrer en contact avec lui (40%). Lobservance de lhygiène des mains varie également en fonction du groupe professionnel dappartenance : elle est ainsi moins bonne chez les médecins que chez les infirmières. » Schindler M. Regards sociologiques sur un programme dobservance de lhygiène des mains à lhôpital. Mémoire Master de sociologie Université de Genève : 18 janvier 2011.

93 Approche sociologique du problème dobservance Premier thème (frein) : ladhésion aux recommandations est un compromis entre le savoir et les croyances. « Les soignants estiment que les recommandations pour lhygiène des mains ne prennent pas en compte la réalité du travail quotidien. Confrontés à des urgences et à une charge de travail élevée, les soignants considèrent que les consignes devraient être conçues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les exigences du travail quotidien. La fréquence des interruptions et autres interférences dans l'enchaînement des tâches peut-être une cause d'oubli de lhygiène des mains. Les soignants sont donc davis quil faut intégrer ces données dans la production des recommandations. (1) Pourtant contrairement à ce quon pourrait penser un haut niveau dactivité encourage lobservance de lhygiène des mains. Bien plus que le nombre de tâches, cest la considération pour celles-ci qui change quelque chose. Si le soignant pense faire du sale boulot, il aura tendance à moins pratiquer lhygiène des mains. A linverse, sil pense faire une tâche plus distinguée et appréciable, il aura tendance à mieux suivre les recommandations. Le même phénomène apparaît lorsquon travaille de jour ou de nuit. Le travail de nuit considéré comme plus dégradant, nencourage pas lobservance de lhygiène des mains. » (2) (1) Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010 (2) Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al. 2010

94 Approche sociologique du problème dobservance Deuxième thème : lhygiène des mains est pratiquée pour la protection personnelle. « Les soignants ont reconnu qu'ils considéraient lhygiène des mains avant tout comme un moyen de sauto-protéger. Dès lors, ils sont plus attentifs aux situations où ils perçoivent immédiatement la saleté qu'aux situations où ils doivent évaluer le risque du patient, de lenvironnement ou du contact. autoprotection alloprotection, cest-à-dire entre la protection de soi-même qui se fait automatiquement et la protection globale pour laquelle il est plus difficile de développer des automatismes »

95 Approche sociologique du problème dobservance Troisième thème : Lenvironnement extérieur influence le comportement en hygiène des mains. – Lenvironnement hospitalier peut être une source potentielle de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face à cela, le personnel de lhôpital se sent frustré : comment agir si lon ne sait pas quel objet a été désinfecté ? – Comment maintenir un environnement propre si le mélange du propre et du sale est la norme ? Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

96 Approche sociologique du problème dobservance Quatrième thème : la responsabilité professionnelle. « De par leur statut hiérarchique et l'autorité morale que leur confère leur fonction, les médecins exercent une grande influence sur leurs subordonnés. Dans le cas de l'hygiène des mains, cette influence peut s'avérer aussi bien positive (si le médecin se désinfecte les mains, le reste du personnel le fera aussi) que négative (si le médecin ne fait rien, le reste du personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-être pas quil na pas observé lhygiène des mains). Or, il s'avère que les médecins ont une moins bonne observance de l'hygiène des mains que les autres catégories professionnelles. Cette situation est source de frustration parmi le personnel soignant : Comment dire à son supérieur hiérarchique quil a mal pratiqué quelque chose ? Et même si ce nest pas à son supérieur, comment faire passer une remarque sur la non-désinfection des mains comme un message positif ? » Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

97 Quelles Propositions pour lutter contre les causes de linobservance? Les « pourquoi » de linobservancePropositions Le doute sur le bien fondé des recommandations (Faisabilité ? ) Qualité des recommandations La perception « qualitative » de la tâche (Noble ou pas ? ) ? La perception erronée de la raison dêtre du geste (Autoprotection > Alloprotection ? ) Connaissance Linutilité supposée du geste réalisé au regard dautres paramètres (Non contrôle de lenvironnement ? ) Connaissance Labsence dexemplarité de la hiérarchie (Faillite du médical et de lencadrement ? ) Formation Uniformisation Lignorance (Quand ? Comment ?) Apprentissage Formation

98 Les règles : Quand/Pourquoi 1) Avant le contact Patient. -Le professionnel pratique lhygiène des mains lorsquil sapproche du patient pour le toucher. -Pour protéger le patient des germes transportés par les mains du professionnel. 2) Avant le geste Aseptique. -Le professionnel pratique lhygiène des mains immédiatement avant dexécuter un geste aseptique. - Pour protéger le patient de linoculation de germes y compris ceux provenant de son propre corps.

99 Les règles : Quand/Pourquoi 3) Après le risque dexposition à un liquide biologique. - Le professionnel pratique lhygiène des mains immédiatement après avoir été exposé potentiellement ou effectivement à un liquide biologique. - Pour protéger le professionnel et lenvironnement de soin des germes

100 Les règles : Quand/Pourquoi 4) Après le contact Patient. -Le professionnel pratique lhygiène des mains lorsquil quitte le patient après lavoir touché. - Pour protéger le professionnel et lenvironnement de soins des germes. 5) Après le contact avec lenvironnement du patient. - Le professionnel pratique lhygiène des mains lorsquil quitte lenvironnement du patient après avoir touché les surfaces et les objets, même sans avoir touché le patient. - Pour protéger le professionnel et lenvironnement de soins des germes.

101 Quand / Pourquoi ?

102 Comment ? Les prérequis Ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance, Avoir les avant-bras découverts (blouse à manches courtes) Utiliser une SHA répondant à la norme EN1500, Des ongles courts sans vernis De lappliquer sur des mains sèches et visiblement propres. Si les mains sont visiblement souillées, réaliser un lavage simple des mains avant. Dutiliser un volume de SHA pour permettre une friction dune durée suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits)

103 Les prérequis

104 Comment ?

105 Evaluation Sure Wash

106 Comment ?

107 Cook County Hospital Chicago - Secteur des urgences et de Soins Intensifs - Observation directe occasions dun geste dhygiène des mains - Observance 0.2% Ponce de León S. Infection control in ER: How hand washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis 2005 Vol 5.3 ; Et si on faisait mieux !

108 Précautions standard Définition : Précautions « Standard » : 7 recommandations générales dhygiène à appliquer pour tout patient quel que soit son statut infectieux = Précautions UNIVERSELLES (Circulaire DGS/DH/DRT n° du 9 avril 1998) Objectif : Protéger patients et personnels vis à vis du risque de transmission des agents infectieux lors de contact avec le sang, les liquides biologiques et tout autre produit dorigine humaine.

109 Précautions standard : 7 Lavage et/ou désinfection des mains Ports des Gants Port de sur-blouse Port de lunettes Port de masque CAT lors dun contact avec du sang ou un liquide biologique Gestion du matériel souillé, transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés.

110 Port des gants : Quand ?

111 Ils doivent aussi être portés lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques de la manipulation des excrétas de la manipulation de linge et de matériel souillés. Ils sont mis systématiquement lors de tout soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose)

112 Port des gants : Comment ? Les gants sont changés Entre deux patients Entre deux activités, y compris chez un même patient. Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement. Ils sont retirés dés la fin du soin pour être jetés avant de toucher lenvironnement. Lusage des gants cest de la protection individuelle mais ce nest pas de lhygiène !

113 Précautions complémentaires Lobjectif : Maitriser la diffusion dun micro- organisme, cest à dire maitriser la transmission croisée. Pré requis indispensable : maitrise des précautions standard (PS) en particulier lhygiène des mains. Associées à des précautions complémentaires (PC) Le dépistage La signalisation et linformation Lisolement géographique Le port de moyens de protection.

114 Précautions complémentaires contact (PCC) La chambre individuelle est recommandée pour un patient porteur dune bactérie ciblée Dans le cas ou plusieurs patients sont porteurs dune même BMR, ils peuvent être regroupés dans une même chambre, ou dans un même secteur dunité (isolement géographique) Isolement technique recommandé. UU Si pas UU, le petit matériel réutilisable doit être individualisé. Cohorting : sectorisation des patients porteurs avérés ou contact avec personnel dédié.

115 Précautions complémentaires contact (PCC) Lhygiène des mains lors des PCC sont les mêmes que lors des PS plus : Geste dhygiène des mains après tout contact avec lenvironnement proche du patient Le port des gants (à usage unique non stériles) est souvent préconisé cependant, ils peuvent être un obstacle à lhygiène des mains. Il doivent être changer entre deux soins et entre deux patients. Le port des gants sil est mal réalisé peut augmenter le risque de transmission croisée. Les indications du port de gants sont donc celles des PS.

116 Précautions complémentaires contact (PCC) La protection de la tenue lors de soins potentiellement contaminants est recommandée. Préférer le tablier plastique imperméable à usage unique, plutôt que la surblouse. Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou masque de soins) est recommandé dans le cadre des précautions standard en cas de risque de projection de liquide biologique. Le port du masque chirurgical est recommandé si le patient présente une infection respiratoire symptomatique avec un micro-organisme relevant des PCC, (SARM).

117 Précautions complémentaires contact (PCC). Mesures spécifiques. Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptées dans le cadre des PCC. Clostridium difficile Port de gants dés lentrée dans la chambre et une hygiène des mains après contact associant lavage des mains au savon doux suivi dune friction avec un PHA. Entretien spécifique de lenvironnement avec du javel. Gale PHA inefficaces, dou lavage des mains suivi de PHA. ABRI Prise en charge particulière de lenvironnement.

118 Précautions complémentaires contact (PCC). Mesures inutiles. Le confinement du patient porteur dans sa chambre. La fermeture de la porte de la chambre Le traitement spécifique de la vaisselle et du linge Lélimination en filière de déchets dactivités de soins à risque infectieux (DASRI) des déchets assimilés aux ordures ménagères de ces patients. Le traitement des dispositifs médicaux réutilisables différent de celui habituellement employé. Les mesures autres que lhygiène des mains pour les visiteurs : sur blouses, gants, sur chaussures.

119 Précautions Complémentaires Gouttelette (PCG). Utiles quand les gouttelettes de salives émises lors de la parole ou de la toux contiennent lagent infectieux. VRS (PCG +PCC) Virus influenza (grippe) (PCG, les précautions aériennes (PCA) sont discutées). Adénovirus (PCG et PCC) Méningocoque (PCG) Coqueluche, Diphtérie (PCG)

120 Précautions complémentaires gouttelette (PCG). Les mesures spécifiques gouttelettes sappliquent à proximité immédiate du cas Source. Pour le patient Chambre individuelle ou regroupement des patients atteint de la même pathologie. Port du masque chirurgical (de soins) en présence dun tiers, lutilisation de mouchoirs jetable et hygiène des mains fréquente Limitation des mouvements hors de la chambre et le cas échéant, le port dun masque chirurgical.

121 Précautions complémentaires gouttelette (PCG). Pour les soignants Port dun masque chirurgical et de lunette de sécurité pour tout contact rapproché à moins dun mètre du patient Hygiène des mains pour tout contact avec le cas source ou son environnement immédiat. Les PHA sont efficaces sur les agents infectieux transmis par gouttelettes.

122 Liens des-mains-2009.pdf croisee-2009.pdf

123 Merci, re-PAUSE

124 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

125 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

126 MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faites-vous? a.Bilan dhémostase puis PL b.Pose Emla, bilan bio, PL après une heure c.PL tout de suite d.PL après TDM cérébral ou fonds dœil e.ATB demblée, PL dès que possible

127 MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faites- vous? a.Bilan dhémostase puis PL b.Pose Emla, bilan bio, PL après une heure c.PL tout de suite d.PL après TDM cérébral ou fonds dœil e.ATB demblée, PL dès que possible

128 MENINGITE BACTERIENNE Urgence diagnostique et thérapeutique Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds dœil avant PL Pas de bilan dhémostase en labsence dATCD Pas de scanner avant PL, sauf – Signes de focalisation, – Glasgow 11, – Convulsions récentes ou en cours Conférence de consensus SPILF 2008

129 MENINGITE BACTERIENNE (2) ATB seulement après PL, sauf Purpura PEC à lhôpital 90 minutes Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie connue de lhémostase, signes dengagement cérébral… Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL Info réanimateur et/ou infectiologue obligatoires Conférence de consensus SPILF 2008

130 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

131 HYGIENE 1 Patiente de 60 ans en EHPAD, diabétique, souffrant dune SEP évoluée. Sondage Urinaire à demeure (vessie neurologique). LIDE trouve les urines malodorantes et propose au médecin de lEHPAD de réaliser une bandelette urinaire. Quen pensez vous ?

132 Chez un sujet porteur dune sonde vésicale à demeure, quel est le taux de colonisation à 1 mois de sondage ? A : 1% B : 5% C : 10% D : 30% E : 100% Mécanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations imparables Colonisation : 1 – 5% femme jeune 25 – 50% des femmes âgées en institutions 15 – 40% hommes âgés en institution 100% chez le sondé à demeure à 1 mois HYGIENE 1

133 Lodeur des urines NEST PAS un signe dinfection urinaire La Bandelette urinaire nest pas interprétable chez un patient porteur dune sonde urinaire Dans le cas des patients sondés : -Elle nest pas utilisable du fait de la présence SYSTEMATIQUE de leucocytes -Certains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) prennent le test de recherche de nitrites en défaut

134 HYGIENE 1 Le médecin ne croit pas en la BU mais prescrit un ECBU. Quen pensez vous ? - Pas dECBU en labsence de signes cliniques dinfection - La leucocyturie na pas de valeur chez le patient sondé.

135 HYGIENE 1 LECBU revient positif avec un E. coli multisensible La patiente est asymptomatique. Que faites-vous ? Il sagit dune COLONISATION urinaire Conduite à tenir : 1)PAS DANTIBIOTIQUE +++ 2)Renforcement des mesures dhygiène (friction des mains SHA !!!) 3)Voir si le retrait de la sonde est possible ? Préférer les sondages intermittents sur les vessies neurologiques

136 HYGIENE 1 Le médecin a décidé de traiter la patiente par Oflocet ® pendant 5 jours… Il contrôle lECBU une semaine après larrêt de lantibiotique

137 HYGIENE 1 Antibiotique AmpicillineR 32 mg/lImipenèmeS 0,25 mg/l Amox +Ac ClavulaniqueR 16 mg/lErtapénèmeS 0,25 mg/l TicarcillineR 128 mg/lTobramycineR 16 mg/l Ticar + Ac ClavulaniqueR 64 mg/lGentamicineR 16 mg/l PiperacillineR 128 mg/lAmikacineR 16 mg/l Pip + TazobactamR 32 mg/lTetracyclineR 16 mg/l CefalotineR 64 mg/lTigécyclineS CefoxitineI 16 mg/lMinocyclineR 16 mg/l CéfiximeR 4 mg/lAcide NalidixiqueR 32 mg/l CefotaximeR 64 mg/lOfloxacineR 8 mg/l CeftriaxoneR 64 mg/lCiprofloxacineR 4 mg/l CéfépimeR 8 mg/lNitrofurantoineS 64 mg/l CeftazidimeR 16 mg/lCotrimoxazoleR 320 mg/l AztréonamR 32 mg/lColistineS 0,5 mg/l Cette antibiothérapie inutile a sélectionné une bactérie multirésistante … E coli : Antibiogramme

138 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

139 POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre depuis 3 jours. Clinique: 39°C, FR 22, crépitants base droite. Rx: gros foyer LID. GDS: PO2 54mmHg, besoin O2 à 3l/min. bio: CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT? a.Amox-Ac clav, ambulatoire b.Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation c.Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire d.Amox, hospitalisation e.Ceftriaxone, hospitalisation

140 POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre depuis 3 jours. Temp. 39°C, FR 22, HD stable, crépitants base droite. Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 à 3l/min. CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT? a.Amox-Ac clav, ambulatoire b.Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation c.Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire d.Amox, hospitalisation e.Ceftriaxone, hospitalisation

141 POUMONS Epargne C3G et fluoroquinolones (tavanic +++) Monothérapie: Indiquée dans la plupart des cas Pas dantigénurie Amox ou amox-ac clav, + macrolide si échec à 48h Si allergie: pristinamycine ou levoflo (âgé/comorb) Bithérapie: + Ag urinaire légionelle BL + macrolide, parfois FQ Macrolide/FQ à arrêter dès résultat négatif AG légionelle Mise au point AFSSAPS 2010 Infectio-Lille 2013

142 POUMONS PAC hors USI/réa Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Pas de C3G ni de FQ!

143 POUMONS PAC en USI/réa Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Les C3G apparaissent, les FQ aussi, Mais toujours avec lalternative macrolide !

144 POUMONS Autres situations communautaires Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Même en cas de légionellose, macrolide! FQ associée seulement si sévère et/ou immunodéprimé

145 POUMONS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intubé C3G/C4G/PTZ: en monothérapie en labsence de gravité FQ associée seulement si sepsis sévère, alternative + et Durée limitée

146 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

147 Hygiène 2 Le service de Gériatrie vous ré-adresse Mme F. Jeanne, 82 ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie importante de la jambe droite qui à nécessité une suture … Le bilan biologique de Mme Jeanne comporte un prélèvement de plaie qui à mis en évidence un staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

148 Hygiène 2 La colonisation à SARM des résidents en maison de retraite est rare ? OUI / NON La colonisation à SARM est assez fréquente. Selon certaines études françaises, dans les structures type EHPAD ou à ladmission aux Urgences, la colonisation des résidents peut varier de 17 à 30%

149 Hygiène 2 La colonisation à SARM est une contre- indication à son retour en maison de retraite ? OUI / NON Des mesures simples dhygiène : PRECAUTIONS STANDARD permettent déviter la transmission croisée. Elles reposent essentiellement sur le respect : - des opportunités dhygiène des mains de TOUS les soignants (SHA avant le premier contact et juste après le dernier - de la protection de la tenue de travail (tablier pour les soins mouillants/souillants )

150 Hygiène 2 Vous jugez utile dinformer immédiatement linfirmière coordinatrice de lEHPAD ? OUI / NON En EHPAD deux mesures simposent pour prévenir la dissémination des BMR : -Information de tous les intervenants par une signalisation adaptée (dossier de soins, planification…) -Respect strict des précautions standard

151 Hygiène 2 Vous prescrivez des mesures dhygiène complémentaires « isolement septique » et maintenez Jeanne dans sa chambre ? OUI / NON Le confinement en chambre est INUTILE Vous recommanderez : -La désinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer aux activités communes -La réfection des pansements avec du matériel à Usage Unique

152 Hygiène 2 Vous demandez à la structure de décoloniser Jeanne en prescrivant un antibiotique par voie orale ? OUI / NON PAS DANTIBIOTHERAPIE par voie systémique pour éradiquer un portage de SARM -Efficacité aléatoire et transitoire -Sélection dautres résistances

153 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen + uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

154 ABDOMEN AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE +/- FACILES

155 URO-GENITAL GENITAL: peu fréquent – Homme: couverture gonocoque (azithromycine) + chlamydiae (doxycycline) – Femme: gynéco – Avis infectio URINAIRE: pas trop mal – Indications claires – Recommandations assez bien respectées

156 URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble, nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST. PEC probabiliste? a.Cotrimoxazole b.Fluoroquinolone c.Ceftriaxone d.Amox-ac clav e.Furane

157 URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble, nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST. PEC probabiliste? a.Cotrimoxazole b.Fluoroquinolone c.Ceftriaxone d.Amox-ac clav e.Furane

158 URO-GENITAL Infection urinaire compliquée = FDR + 1.Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire 2.Situation pathologique particulière Diabète Insuffisance rénale Immuno-depression… 3.Situation physiologique particulière Sujet > 65 ans avec une comorbidité Femme enceinte Homme Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

159 URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

160 URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

161 URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

162 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

163 Hygiène 3 Albert P. 81 ans, est dément et déambulant. Vous le suivez pour son diabète et il béneficie de soins de pédicurie. Sa fille est extrêmement présente et lui rend visite régulièrement. Un infirmier de la structure a réalisé un ECBU car les urines d Albert sont malodorantes. Il ne présente pourtant aucun symptôme … Lexamen microbiologique met en évidence un escherichia coli BLSE +….

164 Hygiène 3 E. coli BLSE + est un pathogène du tube digestif émergent en France ? OUI / NON Des épidémies à E. coli BLSE sont fréquemment rapportées en EHPAD Dans certaines études de portage, la prévalence rapportée de E. coli BLSE peut atteindre 40%

165 Hygiène 3 Vous prescrivez demblée un antibiotique par voie orale pour décoloniser le résident ? OUI / NON NON, il est impossible de décoloniser le tube digestif

166 Hygiène 3 Vous prescrivez des mesures dhygiène complémentaires (isolement septique) et maintenez Albert dans sa chambre ? OUI / NON « On isole une bactérie, pas le résident » Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++ Le déplacement du résident est autorisé en respectant quelques règles complémentaires à lhygiène des mains (vêtements non souillés, matériel individualisé comme les cannes, harnais …)

167 Hygiène 3 Vous jugez utile de demander à linfirmière coordinatrice de lEHPAD le renforcement du bionettoyage de sa chambre ? OUI / NON La gestions des excrétas, des draps, des vêtements, de lenvironnement souillé de ces résidents est propice à la transmission croisée. Vous recommanderez : -Un bionettoyage avec un détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires -Linterdiction de lutilisation de douchette pour entretenir les bassins et urinaux -De ne pas stocker de déchets/linge sale dans la chambre

168 Hygiène 3 Vous estimez quil nest pas nécessaire de prévenir sa fille ? OUI / NON Linformation des familles / personnes de confiance est essentielle

169 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Hygiène1 3.Poumons 4.Hygiène 2 5.Abdomen+ uro-génital 6.Hygiène 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

170 EXERCICES PRATIQUES 1.Méningites bactériennes 2.Poumons 3.Abdomen 4.Uro-génital 5.Uro-génital bis 6.Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

171 PEAU ET TISSUS MOUS En général – Bactéries simples: SASM, Streptocoques – Donc ATB simples: oxacilline, amox-ac clav, pristina – Dermo-hypodermite bactérienne Délimiter la zone inflammatoire DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!! – Abcès/phlegmon = drainage chirurgical

172 PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

173 PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

174 PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

175 PIED DIABETIQUE Idem peau et tissus mous, + … Toute plaie nest pas infection Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès, lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène humide, etc. Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS Pas dinfectionInfection

176 PIED DIABETIQUE (2) Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM… Prélèvement local nécessaire si signe dinfection!!! Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++ Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux Ponction à laiguille fine: collection ou os liquéfié biopsie osseuse : signe datteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

177 PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prélèvement Curetage Ponction Pas de prélèvement

178 PIED DIABETIQUE (3) Systématiquement : Décharge stricte +++ Recherche dAOMI: clinique, IPS, EDAMI Recherche dostéite sous-jacente: contact osseux, radio du pied Contrôle glycémique strict Antibiothérapie : Après tout ce qui précède, rarement urgente Sur documentation, sauf sepsis sévère Au minimum amoxicilline + acide clavulanique

179 Merci Final


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