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BILAN DUNE INFERTILITE Pr Jean-Marie Antoine Service de Gynécologie, Obstétrique et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine 75020.

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1 BILAN DUNE INFERTILITE Pr Jean-Marie Antoine Service de Gynécologie, Obstétrique et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine Paris

2 Lespèce humaine est naturellement peu fertile Taux de fécondité mensuel moyen : 20% De 10 à 15% des couples (1 sur 6) - éprouvent des difficultés à concevoir ou à obtenir le nombre denfants quils souhaitent, - et consultent au moins une fois un spécialiste de linfertilité.

3 Du fait de la réduction progressive des chances de grossesse spontanée, un traitement doit être proposé après un certain délai

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5 BILAN DINFERTILITE OVULATION FACTEURS MECANIQUES GLAIRE SPERME

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7 DOSAGES HORMONAUX à J3 FSH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas dinsuffisance ovarienne débutante, LH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas dOPK, Estradiol (< 80 pg/ml) : élevé en cas de kyste ou dinsuffisance ovarienne débutante, Inhibine B (> 45 ng/ml) : basse en cas dinsuffisance ovarienne débutante, AMH (> 2 ng/ml) : basse en cas dinsuffisance ovarienne débutante, Prolactine (< 20 pg/ml) : élevée en cas de prise médicamenteuse ou dadénome hypophysaire Testostérone (<0,6 ng/ml) et delta-4 androstènedione (<2,5 ng/ml) : élevées en cas dOPK ou dhyperandrogénie dorigine ovarienne

8 DOSAGES HORMONAUX de J21 à J23 Progestérone plasmatique : > 10 ng/ml : cycle ovulatoire 5 – 10 ng /ml : cycle dysovulatoire 0 : anovulation

9 FACTEURS MECANIQUES FEMININS : R enseignements nécessaires LA PERMEABILITE TUBAIRE LE TRAJET CERVICO -ISTHMIQUE LA CAVITE UTERINE

10 LA PERMEABILITE TUBAIRE L hystérosalpingographie +/- cathétérisme tubaire reste lexamen de 1ère intention peu invasive, explore toute la filière utérine, tubaire, péritonéale laisse un document pouvant être réexaminé a posteriori, a un certain effet thérapeutique

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12 Coelioscopie Fertiloscopie

13 ENDOMETRIOSE PELVIENNE

14 LA CAVITE UTERINE FACTEUR RELATIF DINFERTILITE PAR ANOMALIES : de lendomètre : échecs dimplantation embryonnaire du myomètre / forme et/ou taille de la cavité : - fausses-couches tardives - accouchements prématurés répétés.

15 EXPLORATION DE LA CAVITE UTERINE Echographie Hystérosonographie Hystérosalpingographie Hystéroscopie IRM

16 LECHOGRAPHIE VAGINALE possible à tout moment, sans aucune contre-indication, permet lévaluation : - de la cavité utérine, - du myomètre, - de la vascularisation utérine (doppler), + de la fonction ovarienne (follicules à J3), et des trompes (hydrosalpinx).

17 LECHOGRAPHIE + HYSTERO-SONOGRAPHIE seraient suffisantes en première intention pour éliminer une pathologie : - myométriale - et endo-cavitaire Alatas C. Hum. Reprod. 1998, 13, Shalev J. Fertil. Steril. 2000, 73, Hauge K. Eur. J. Obstet. Gynecol. 2000, 92,

18 LHYSTERO-SALPINGOGRAPHIE Reste de pratique très large, en première intention dans le domaine de linfertilité Mais ne donne au niveau de lutérus que des images indirectes : - de soustraction : lacunes - daddition : diverticules

19 LHYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE permet une meilleure précision diagnostique : - par la vision directe - et les prélèvements dirigés si nécessaire

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27 PENETRATION DES SPERMATOZOïDES

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29 Sur le plan thérapeutique, trois principaux groupes peuvent être distingués : Hypofertilités légères ou moyennes, conservant une certaine probabilité de grossesse spontanée : traitement spécifique lorsquil existe, Hypofertilités sévères ou liées à plusieurs causes associées masculines et/ou féminines : chances de fécondation naturelle sont nulles ou très faibles - AMP demblée, Infertilités a priori définitives devant faire recommander labstention ou une méthode palliative.

30 Age de la Femme Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsquil existe Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge 35 – 37 ans ans> 43 ans

31 Anomalies de la glaire cervicale Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsquil existe Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge Oestrogènes, HMG IAC

32 Fonction ovarienne Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsquil existe Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge Dysovulation / anovulation baisse inhibine B élévation E2 FSH 9-11 FSH > 12 sauf don - dovocytes - dembryons

33 Trompes / Endométriose Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge phimosis hydrosapinx I / II adhérences légères / moyennes déstérilisations salpingectomie bilatérale hydrosalpinx III / IV lésions bipolaires bilatérales adhérences sévères tuberculose réobturation après plastie tuberculose génitale étendue

34 Utérus Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsquil existe Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge polypes fibromes. sous-muqueux. interstitiels cloisons synéchies légères Adénomyose ?agénésie utérine hystérectomie synéchies très sévères

35 Age de lhomme Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsquil existe Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge ??? > 60 ans ?

36 Oligo-asthénospermies Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge hyperprolactinémie varicocèle infection hyperthermie tabac, alcool, radiations OAS. idiopathiques. sévères pathologies du mouvement tératospermie sévère fragmentation DNA > 30% ??

37 Azoospermies Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique Hypofertilité sévère AMP demblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge insuffisance hypothalamo- hypophysaire certaines malformations déstérilisation déférents. autres sécrétoires. autres excrétoires - Biopsie Testicule + ICSI - IAD agénésie testiculaire syndrome des cellules de Sertoli seules arrêt complet de la maturation germinale nécrospermie totale


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